神經(jīng)膠質(zhì)瘤是常見(jiàn)原發(fā)惡性腦瘤，高級(jí)別膠質(zhì)瘤患者1年生存率僅53.7%，2年生存率不到15%[1]。高級(jí)別膠質(zhì)瘤具有死亡率高、復(fù)發(fā)率高、發(fā)病率高、治療難度高、治愈率低等特點(diǎn)，患者預(yù)后差。隨著對(duì)腦惡性膠質(zhì)瘤認(rèn)知的加深，越來(lái)越多的研究者發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)中腫瘤切除程度是預(yù)后的主要決定因素之一，因此提高腫瘤切除率成為神經(jīng)外科醫(yī)生努力的方向，并創(chuàng)造出術(shù)中MRI導(dǎo)航、術(shù)中超聲波，皮質(zhì)點(diǎn)刺激積極熒光引導(dǎo)腫瘤切除等方法[2]。目前熒光引導(dǎo)顯微手術(shù)在國(guó)內(nèi)外是較成熟的技術(shù)，國(guó)外包括術(shù)中5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)和熒光素鈉(FLS)引導(dǎo)，但國(guó)內(nèi)5-ALA應(yīng)用極少，且其操作方法較熒光引導(dǎo)繁瑣，儀器昂貴，嚴(yán)重限制其推廣。本研究分析了熒光素鈉引導(dǎo)手術(shù)切除腦惡性膠質(zhì)瘤的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：家屬及患者均簽署知情同意書；臨床資料齊全；完成隨訪；經(jīng)CT、MRI等檢查確診的復(fù)發(fā)腦惡性膠質(zhì)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：凝血功能障礙；嚴(yán)重肝、腎、心等重要臟器功能異常；有手術(shù)禁忌證；臨床資料不全。

1.2 一般資料

選取2014年6月至2016年6月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院住院部腦惡性膠質(zhì)瘤患者60例，根據(jù)術(shù)式不同分為2組。觀察組：30例，男性16例，女性14例；年齡(26～73)例，平均(45.87±10.92)歲；病變部位：丘腦1例，島葉4例，頂葉4例，顳葉8例，額葉13例；MRI下16例腫瘤未達(dá)腦梗能區(qū)，14例侵犯腦功能區(qū)；顱內(nèi)壓升高19例，癲癇1例，一側(cè)偏癱6例，不完全失語(yǔ)3例，普遍有不同程度頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)現(xiàn)象。對(duì)照組：30例，男性18例，女性12例；年齡(31～70)例，平均(46.01±9.42)歲；病變部位：丘腦1例，島葉3例，頂葉5例，顳葉9例，額葉12例；MRI下17例腫瘤未達(dá)腦梗能區(qū)，13例侵犯腦功能區(qū)；顱內(nèi)壓升高17例，癲癇2例，一側(cè)偏癱4例，不完全失語(yǔ)2例，普遍有不同程度頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)現(xiàn)象。兩組患者上述資料比較，P均>0.05，有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法

觀察組：行全身麻醉，在黃熒光下行顯微外科手術(shù)治療，術(shù)前30 min行熒光素鈉皮試，稀釋0.5 ml熒光素鈉至5 ml完成靜脈推注，觀察15 min確定皮試陰性為后可行手術(shù)，稀釋5 ml熒光素鈉為熒光素鈉液(20%)，按5～10 mg/kg行靜脈滴注，常規(guī)開(kāi)顱，暴露腫瘤位置，使用熒光顯微鏡(蔡司Pentero 900型)觀察，剪開(kāi)硬膜調(diào)至熒光模式，波段為560 nm，可見(jiàn)腫瘤實(shí)質(zhì)部位有黃綠熒光腫瘤，周圍為淡黃色，正常腦組織并無(wú)熒光黃染，之后切除腫瘤。使用YE560熒光模式監(jiān)護(hù)整個(gè)切除過(guò)程，若患者出血?jiǎng)t調(diào)至普通白光模式，止血治療，當(dāng)YE560熒光模式下術(shù)野腫瘤與正常腦組織亮度一致則調(diào)至普通光模式。切去熒光染色最外層腫瘤組織及瘤腔無(wú)黃染腦組織送至監(jiān)察室行冰凍切片病理檢查，在保護(hù)神經(jīng)功能前提下?tīng)?zhēng)取顯微鏡下最大限度切除復(fù)發(fā)腫瘤組織，關(guān)閉顱腔行常規(guī)治療。觀察染色組織與組織病理學(xué)結(jié)果是否一致。計(jì)算熒光染色特異性、敏感性。對(duì)照組：行傳統(tǒng)顯微外科腫瘤切除，具體操作按常規(guī)顯微外科手術(shù)方法切除腫瘤，術(shù)后取腫瘤標(biāo)本行病理檢查。

1.4 觀察指標(biāo)

隨訪3～12個(gè)月。使用卡氏評(píng)分(KPS)評(píng)估功能狀態(tài)[6]：健康，無(wú)體征及癥狀為100分；活動(dòng)正常有輕微癥狀為90分；活動(dòng)勉強(qiáng)正常，有部分體征及癥狀為80分；努力自理生活，無(wú)法正常工作和生活為70分；能自理大部分生活，偶爾需他人幫忙為60分；大部分生活無(wú)法自理，常需他人幫助為50分；生活無(wú)法自理，需陪護(hù)為40分；生活完全無(wú)法自理，危重需住院為30分；危重其必須支持治療為20分；病危，急劇惡化為10分。記錄并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、死亡率。復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤處或其周圍2 cm范圍內(nèi)，復(fù)發(fā)時(shí)間為首次切除至定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間，再次手術(shù)術(shù)后病理結(jié)果確認(rèn)復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組切除情況對(duì)比

觀察組整體情況全切率較對(duì)照組高，肺功能區(qū)及功能區(qū)全切率均較對(duì)照組高，P<0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組切除情況對(duì)比(例，%)

2.2 兩組功能區(qū)切除患者術(shù)前術(shù)后KPS分值對(duì)比

兩組功能區(qū)切除患者術(shù)前術(shù)后KPS分值比較均為P>0.05；兩組術(shù)后KPS分值均提高，P均<0.05；觀察組術(shù)前術(shù)后KPS分值之差較對(duì)照組大，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組功能區(qū)切除患者術(shù)前術(shù)后KPS分值對(duì)比分)

2.3 兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比

觀察組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組短，P均<0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)比

2.4 隨訪結(jié)果

隨訪3～12個(gè)月，觀察組較嚴(yán)重并發(fā)癥：肌力下降(4例)經(jīng)治療后恢復(fù)；累及語(yǔ)言區(qū)(2例)者術(shù)后對(duì)癥治療基本恢復(fù)至術(shù)前水平；并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%。對(duì)照組較嚴(yán)重并發(fā)癥：肌力下降(10例)出院時(shí)6例恢復(fù)；累及語(yǔ)言區(qū)(4例)術(shù)后對(duì)癥治療基本恢復(fù)；術(shù)后癲癇(2例)經(jīng)治療緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為53.00%。觀察組復(fù)發(fā)5例(16.67%)，死亡1例；對(duì)照組復(fù)發(fā)10例(33.33%)，死亡2例。兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較，P均<0.05。

3 討論

熒光素鈉能引導(dǎo)腦惡性膠質(zhì)瘤切除，是因?yàn)槟X惡性膠質(zhì)瘤患者血腦屏障遭到破壞，熒光素鈉經(jīng)靜脈注射后能順利穿過(guò)被破壞的血腦屏障，滲透到血管外，進(jìn)入白腫瘤侵襲的腦組織以及腫瘤組織內(nèi)，在腫瘤細(xì)胞外間質(zhì)中聚集，因此術(shù)中可見(jiàn)腫瘤組織表面有黃綠熒光色，且正常腦組織并無(wú)著色現(xiàn)象[8]。術(shù)中結(jié)合普通手術(shù)用顯微鏡，肉眼下可發(fā)現(xiàn)正常腦組織與腫瘤的邊界，故熒光素鈉能能使術(shù)者一目了然的觀察切除腫瘤的邊界，減少不必要操作，避免周圍腦組織損傷加重；此外熒光素鈉毒性低，安全性高，可操作性好，避免毒性作用損傷周圍腦組織[9-10]。故觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(20.00%)較對(duì)照組(53.00%)低；術(shù)后KPS分值明顯提高，且術(shù)前術(shù)后差值較對(duì)照組大，P<0.05。這無(wú)疑對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有利，縮短患者住院時(shí)間。故觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組短，P<0.05。

治療腦膠質(zhì)瘤的原則是盡可能用顯微神經(jīng)外科技術(shù)力爭(zhēng)在安全情況下最大范圍切除腫瘤，即部損傷功能區(qū)的前提下擴(kuò)大腫瘤切除范圍[11]。但膠質(zhì)瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，故難以確定腫瘤與正常腦實(shí)質(zhì)，難以在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確定位腫瘤與正常組織邊界，這是腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)難點(diǎn)之一[12]。常規(guī)顯微鏡神經(jīng)外科手術(shù)以腦回、腦溝為邊界，沿腫瘤邊界白質(zhì)纖維束做解剖式切除，手術(shù)操作主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。目前手術(shù)方式已經(jīng)過(guò)度到“解剖-功能模式”，但“保護(hù)功能并最大范圍切除腫瘤”依然是臨床難點(diǎn)。熒光素鈉引導(dǎo)手術(shù)切除提供了更準(zhǔn)確、良好的視野，避免術(shù)者過(guò)于依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，為切除范圍提供有效參考，縮短辨別腫瘤與正常組織的時(shí)間，準(zhǔn)確定位預(yù)備切除區(qū)，提高手術(shù)效率和全切率[13-14]。故觀察組整體情況全切率較對(duì)照組高，肺功能區(qū)及功能區(qū)全切率均較對(duì)照組高；觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短。P均<0.05。全切率直接關(guān)系患者術(shù)后預(yù)后，故觀察組12年復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，P<0.05。

一些研究者指出熒光素鈉染色較淺的組織及相鄰水腫區(qū)在術(shù)前MRI增強(qiáng)下并未表現(xiàn)出來(lái)，而使用5-ALA引導(dǎo)的腦膠質(zhì)瘤切除術(shù)中也存在染色模糊區(qū)在術(shù)前MRI并不可見(jiàn)，而切除這些區(qū)域?qū)⒛芙档蛷?fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[15]。而以上切除范圍原則并非適用于處于功能區(qū)的腫瘤，若處于肺功能區(qū)可以完全切除，若接近功能區(qū)或處于功能區(qū)則將深色部分切除，染色較淡的部分適當(dāng)保留，從而保證一定功能。

綜上，熒光素鈉引導(dǎo)手術(shù)切除腦惡性膠質(zhì)瘤能幫助術(shù)者確定切除范圍，針對(duì)是否處于功能區(qū)確定實(shí)際切除范圍，提高全切率并保護(hù)腦功能，減少并發(fā)癥；該方法擴(kuò)大了非功能區(qū)可切除范圍，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率；該方法在腦惡性膠質(zhì)瘤中具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于級(jí)別較低的腦膠質(zhì)瘤切除的意義尚需進(jìn)一步研究。