彭永剛，張坤，苗潤(rùn)清，任姜棟，宋星來，張曉崗

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，新疆 烏魯木齊 830000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)有效的治療方法[1]。DDH患者髖臼存在發(fā)育變淺，真臼內(nèi)填充脂肪和纖維組織，股骨近端旋轉(zhuǎn)畸形，股骨前傾大，髓腔狹窄、皮質(zhì)變薄等情況[2-3]，使手術(shù)難度大大增加。在Crowe Ⅳ型DDH[4]患者中，股骨嚴(yán)重畸形使得普通的標(biāo)準(zhǔn)股骨柄難以應(yīng)用。文獻(xiàn)中多推薦應(yīng)用組配式股骨柄，雖然組配式股骨柄有很多優(yōu)點(diǎn)，但是金屬關(guān)節(jié)處的磨損、腐蝕、斷裂等并發(fā)癥難以避免[5]，且價(jià)格昂貴。而中國(guó)Crowe Ⅳ型DDH患者中股骨髓腔更細(xì)，組配式假體可能不是最為理想的假體[2]。應(yīng)用Zweymüller股骨小號(hào)柄，雖取得了較好的臨床效果，但術(shù)中骨折率高達(dá)26.6%，增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[3]。

Wagner cone股骨柄為生物型非組配式股骨圓錐形短直柄，柄體有5°錐度，表面有8條縱行凸紋設(shè)計(jì)，因其有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和方便調(diào)整前傾角的優(yōu)點(diǎn)，且較為廉價(jià)，在Crowe Ⅰ～Ⅲ型DDH患者應(yīng)用中取得了滿意的臨床效果[6-7]。本文的目的是分析Wagner cone股骨柄聯(lián)合轉(zhuǎn)子下橫形短縮截骨的THA治療Crowe Ⅳ型DDH患者的臨床療效和并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)2009年1月至2015年12月在我院行THA的Crowe Ⅳ型DDH患者；b)采用wagner cone股骨柄聯(lián)合轉(zhuǎn)子下橫行短縮截骨的THA；c)臨床及影像學(xué)資料完整；d)隨訪時(shí)間超過2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)非wagner cone假體的患者；b)非Crowe Ⅳ型DDH患者；c)未行轉(zhuǎn)子下橫行截骨的患者。本研究共收集符合標(biāo)準(zhǔn)病例51例，其中男性7例，女性44例；年齡16～65歲，平均年齡40歲；雙髖16例患者，單髖35例患者，共67例髖關(guān)節(jié)。5例患者既往行髖臼截骨術(shù)，8例患者行股骨截骨術(shù)，手術(shù)指證為患者有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、僵硬等癥狀。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[8]、記錄Trendelenburg征、步態(tài)，拍攝標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位、雙下肢全長(zhǎng)X線片，測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度及肢體短縮長(zhǎng)度[3]，行髖關(guān)節(jié)CT及三維重建，制定個(gè)體化的手術(shù)方案。

1.2.2 手術(shù)方法 應(yīng)用全麻或硬膜外麻醉，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，根據(jù)術(shù)前計(jì)劃行股骨頸截骨并在轉(zhuǎn)子下1 cm處橫行截骨，將股骨向前牽開顯露髖臼，切除關(guān)節(jié)囊后充分暴露真臼，仔細(xì)辨認(rèn)髖臼前后壁，用小號(hào)髖臼銼磨銼真臼，深度達(dá)髖臼底內(nèi)板，根據(jù)術(shù)前模板測(cè)量及術(shù)中情況確定植入的臼杯大小，保證宿主骨覆蓋髖臼可達(dá)70%以上，保持外展40°～45°、前傾15°～20°置入髖臼杯并置入內(nèi)襯。未達(dá)70%臼壁覆蓋率的，采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨或髖臼內(nèi)陷技術(shù)，以增加髖臼覆蓋面積。完成髖臼重建后行股骨重建，于股骨近端安裝股骨假體試模，復(fù)位股骨頭假體試模至髖臼中，牽引患肢，股骨近端和遠(yuǎn)端重疊的長(zhǎng)度即為截骨長(zhǎng)度，根據(jù)術(shù)前脫位高度、術(shù)中軟組織張力和復(fù)位的難易程度略有調(diào)整，截骨完成后用持骨鉗分別固定股骨近端及遠(yuǎn)端并緊密對(duì)合，用錐形銼貫穿股骨磨銼髓腔，選擇合適試模假體，復(fù)位滿意后安裝合適的股骨假體。術(shù)中根據(jù)骨質(zhì)情況決定是否用鋼纜預(yù)扎，預(yù)防術(shù)中骨折。股骨柄選用wagner cone，負(fù)重界面的選擇：陶瓷對(duì)陶瓷界面22例(28髖)、陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯界面29例(39髖)；22 mm的股骨頭18例(23髖)，28 mm的股骨頭32例(43髖)，36 mm的股骨頭1例(1髖)，髖臼假體為非骨水泥假體。本組患者中5例采用髖臼股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨，3例采用髖臼內(nèi)陷技術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素48 h預(yù)防感染，行肌肉收縮鍛煉預(yù)防血栓。術(shù)后患肢置于外展屈髖屈膝位，逐漸行髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，術(shù)后2～4周部分負(fù)重，根據(jù)術(shù)后X線結(jié)果決定完全負(fù)重時(shí)間。

1.3 術(shù)后隨訪 隨訪時(shí)間為關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，之后每年1次。隨訪內(nèi)容：Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，測(cè)量雙下肢長(zhǎng)度，Trendelenburg征，步態(tài)，并拍攝骨盆正位、雙下肢全長(zhǎng)X線片。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床功能恢復(fù)情況；截骨處的愈合情況依據(jù)Masonis標(biāo)準(zhǔn)[9]；股骨假體柄的生物學(xué)固定效果(骨性固定、纖維性穩(wěn)定及假體不穩(wěn)定)依據(jù)Engh標(biāo)準(zhǔn)[10]；股骨假體的下沉依據(jù)Zhang標(biāo)準(zhǔn)[11]；髖臼側(cè)骨溶解情況依據(jù)DeLee標(biāo)準(zhǔn)[12]；股骨側(cè)骨溶解依據(jù)Gruen標(biāo)準(zhǔn)[13]；異位骨化依據(jù)Brooker分級(jí)[14]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，比較手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床觀察指標(biāo) 患者隨訪時(shí)間24～108個(gè)月，平均54個(gè)月。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前平均37.5分(30～55分)增至術(shù)后平均85.8分(78～96分)，手術(shù)前后Harris評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后Harris評(píng)分為優(yōu)(>90分)13例(16髖)，良(80～89分)35例(47髖)，好(70～79分)3例(4髖)。術(shù)前肢體長(zhǎng)度差異平均3.8 cm(0～8 cm)，術(shù)中截骨長(zhǎng)度平均3.1 cm(1.5～6.5 cm)，術(shù)后肢體長(zhǎng)度差異平均0.8 cm(0～1.5 cm)。下肢不等長(zhǎng)小于1 cm有46例(61髖)，下肢不等長(zhǎng)1～2 cm有5例(6髖)。術(shù)后6例患者有輕度跛行，無感染、神經(jīng)損傷和翻修患者。

2.2 影像學(xué)結(jié)果 股骨假體間骨性愈合50例(65髖)，截骨處愈合時(shí)間平均6個(gè)月(4～7.5個(gè)月)，1例(2髖)截骨區(qū)未愈合。1例患者股骨側(cè)gruen 1區(qū)見約2 mm的透亮線，隨訪中未見進(jìn)展。3例患者出現(xiàn)無癥狀性的異位骨化(Brooker 1級(jí)2例，2級(jí)1例)，未見髖臼假體松動(dòng)或骨溶解，未見股骨假體松動(dòng)、下沉。

2.3 并發(fā)癥 51例患者中，2例術(shù)中股骨近端劈裂骨折，術(shù)中行鋼纜固定，術(shù)后愈合良好。1例因髖臼前壁骨質(zhì)菲薄出現(xiàn)髖臼周圍骨折，行髖臼鋼板內(nèi)固定，術(shù)后恢復(fù)良好。5例患者術(shù)后發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，影像學(xué)檢查提示股骨偏心距、髖臼前傾及外展角均良好。脫位發(fā)生時(shí)間：4例發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，1例發(fā)生在2個(gè)月內(nèi)；處理方式：4例患者行切開復(fù)位術(shù)，1例由22 mm股骨頭更換為28 cm，術(shù)后臥床4周，均未再次發(fā)生脫位?；謴?fù)情況：5例患者在末次隨訪中臨床功能良好，影像學(xué)檢查未見異常結(jié)果。1例(2髖)截骨處未愈合，術(shù)后1年出現(xiàn)股骨近端移位，股骨遠(yuǎn)端見骨性愈合，行鋼板固定+植骨術(shù)，最后隨訪時(shí)患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分為84分。

2.4 典型病例 16歲女性患者，發(fā)現(xiàn)跛行步態(tài)10年，左髖關(guān)節(jié)疼痛2年入院，左下肢較右下肢短縮約6.5 cm，左足獨(dú)立試驗(yàn)(Tendelenburgtest)陽(yáng)性，下肢感覺未見異常，Hariss髖關(guān)節(jié)評(píng)分35分，診斷為左側(cè)Crowe Ⅳ型DDH。行Wagner cone股骨柄聯(lián)合轉(zhuǎn)子下橫形截骨的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，疼痛癥狀消失，步態(tài)恢復(fù)癥狀，末次隨訪Hariss髖關(guān)節(jié)評(píng)分95分。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

由于解剖畸形使得THA治療Crowe Ⅳ型DDH患者成為一種挑戰(zhàn)。本研究中患者的臨床療效滿意，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，疼痛癥狀均消失，僅有6例患者有輕度的跛行，可能與長(zhǎng)期臀中肌無力、步態(tài)異常、術(shù)前脊柱代償性側(cè)彎未恢復(fù)有關(guān)，但生活質(zhì)量大幅度改善。本組患者取得滿意的臨床效果是由于疼痛癥狀的緩解、肢體的長(zhǎng)度和股骨偏心距的恢復(fù)、外展肌功能的改善。Zhu等[15]報(bào)道21例Crowe Ⅳ型DDH患者采用同樣的手術(shù)方案，平均隨訪時(shí)間為40個(gè)月，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由平均術(shù)前52.4分增至平均術(shù)后90.51分，臨床效果滿意。

髖臼重建時(shí)多數(shù)作者推薦真臼內(nèi)重建髖臼，可降低手術(shù)失敗率[16]。但因髖臼解剖畸形，可能會(huì)出現(xiàn)髖臼覆蓋不足，可通過髖臼上方結(jié)構(gòu)性植骨技術(shù)或髖臼內(nèi)陷技術(shù)增加髖臼覆蓋面積。目前有文獻(xiàn)報(bào)道髖臼中心上移小于20 mm但不外移并且髖臼假體有70%的覆蓋并穩(wěn)定，相對(duì)于正常的解剖中心，臨床結(jié)果無差異[17-18]。本組研究中均在真臼位置重建髖臼，其中5例患者應(yīng)用結(jié)構(gòu)性植骨，3例患者應(yīng)用髖臼內(nèi)陷技術(shù)，增加了覆蓋率，隨訪過程中未見假體松動(dòng)或骨溶解現(xiàn)象。

圖1 術(shù)前X線片示Crowe Ⅳ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 圖2 術(shù)后X線片示真臼內(nèi)重建髖臼及橫行截骨 圖3 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨痂形成

圖4 術(shù)后6個(gè)月X線片示截骨處已愈合 圖5 術(shù)后36個(gè)月X線片示假體愈合良好 圖6 術(shù)后96個(gè)月X線片未見假體下沉、松動(dòng)

股骨重建時(shí)多數(shù)作者推薦在患肢延長(zhǎng)超過4 cm時(shí)行股骨短縮截骨術(shù)[19-20]，進(jìn)而平衡肢體長(zhǎng)度、降低神經(jīng)損傷可能。股骨短縮截骨目前常用的是股骨轉(zhuǎn)子下截骨，該方法保留了股骨近端的干骺端解剖特點(diǎn)，同時(shí)糾正股骨旋轉(zhuǎn)畸形[1]。轉(zhuǎn)子下截骨的方法包括：橫行截骨、斜型截骨、臺(tái)階型截骨、雙V截骨。一項(xiàng)研究從生物力學(xué)方面比較了四種截骨方式，結(jié)果提示在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性上無差異性[21]。一項(xiàng)meta分析比較了這四種截骨方法，在愈合率、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性方面無差異[22]。但橫行截骨在臨床應(yīng)用中操作簡(jiǎn)單，方便術(shù)中調(diào)整截骨長(zhǎng)度，截骨常見的并發(fā)癥是截骨處的不愈合，文獻(xiàn)報(bào)道不愈合率2.8%～7.1%[3，23]。有研究分析不愈合的原因是股骨的初始穩(wěn)定性差[24]，推薦應(yīng)用鋼板或鋼纜在截骨處固定[25]。也有研究表明鋼纜或植骨不能增加其穩(wěn)定性，截骨處的初始穩(wěn)定性主要依賴于假體的類型[21]，故選擇合適的假體較為重要。

Wagner cone股骨柄為生物型非組配式股骨圓錐形短直柄，可任意調(diào)整前傾角。柄表面8條縱行凸紋設(shè)計(jì)，嵌入股骨髓腔內(nèi)，髓內(nèi)固定截骨兩端，保證了良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。柄體有5°錐度設(shè)計(jì)，骨與假體之間的負(fù)荷均勻傳導(dǎo)，可有效防止假體下沉[6-7，26]。另外假體為一體式設(shè)計(jì)，方便術(shù)中操作，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，并避免了組配式股骨假體關(guān)節(jié)處磨損、腐蝕及斷裂的并發(fā)癥。Zhu等[15]報(bào)道應(yīng)用Wagner cone治療21例DDH患者中，20例患者至少隨訪兩年中未見假體下沉、松動(dòng)等并發(fā)癥，1例因脫位行翻修手術(shù)。Parry等[27]報(bào)道了應(yīng)用Wagner cone治療51例股骨畸形的患者，平均34個(gè)月的隨訪中，未見假體松動(dòng)、下沉等并發(fā)癥。本組研究平均隨訪54個(gè)月，未見股骨假體下沉，均展示了良好的骨長(zhǎng)入。只有1例患者在股骨Gruen Ⅰ區(qū)見透亮線，隨訪中未見進(jìn)展。為了保證假體在股骨髓腔實(shí)現(xiàn)良好的壓配，術(shù)前要進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，根據(jù)影像學(xué)檢查評(píng)估股骨近端髓腔形態(tài)并測(cè)量髓腔直徑，術(shù)中要選擇合適的股骨假體型號(hào)。

本研究的優(yōu)勢(shì)與局限性：a)本研究是目前類似報(bào)道中病例數(shù)最多、隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的研究。b)本研究缺乏對(duì)照組，無法進(jìn)行對(duì)比分析，但根據(jù)數(shù)據(jù)分析臨床結(jié)果滿意。c)本研究的平均隨訪時(shí)間為54個(gè)月，相關(guān)并發(fā)癥需繼續(xù)進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，Wagner Cone股骨柄聯(lián)合轉(zhuǎn)子下橫形截骨THA治療Crowe Ⅳ型DDH患者，臨床療效滿意，術(shù)后并發(fā)癥少，可有效平衡雙下肢長(zhǎng)度，簡(jiǎn)化手術(shù)的復(fù)雜性，值得臨床推廣使用。