李四波，陳曉春，姜海濤，顧小華

(上海市第七人民醫(yī)院骨科，上海 200137)

脊柱損傷中，以胸腰段(T11～L2)骨折最為常見，約占脊柱骨折的50%。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定由于操作簡(jiǎn)單、復(fù)位效果好、固定強(qiáng)度大得到廣泛應(yīng)用，已成為治療胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法[1]。傳統(tǒng)后正中入路，由于需要廣泛剝離椎旁肌，易造成肌肉缺血壞死及失神經(jīng)支配，同時(shí)廣泛的后方剝離會(huì)加重?fù)p傷節(jié)段的不穩(wěn)定，易出現(xiàn)慢性腰背痛及脊柱不穩(wěn)等后遺癥，嚴(yán)重影響患者的治療效果。經(jīng)肌間隙入路(Wiltse入路)不剝離椎旁肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，不加重脊柱原有創(chuàng)傷與不穩(wěn)[2]。Quadrant可擴(kuò)張通道的使用，使手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步減少，操作更加方便，術(shù)后康復(fù)更快。我科自2014年1月至2017年1月在Quadrant可擴(kuò)張通道下經(jīng)Wiltse入路結(jié)合傷椎置釘(六釘兩棒)治療單節(jié)段胸腰段爆裂性骨折48例，對(duì)其療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共48例，男28例，女20例；年齡23～52歲，平均38.5歲。致傷原因：高處墜落傷23例，車禍傷18例，摔傷7例。全部為單椎體骨折，損傷節(jié)段：T117例，T1216例，L117例，L28例。按AO分型，A3.1型29例，A3.2型19例；脊髓神經(jīng)功能全部為Frankel E級(jí)。術(shù)前所有患者均行X線及CT檢查，手術(shù)至受傷時(shí)間為2 h～5 d。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻，取俯臥位，胸部和髖部適當(dāng)墊軟枕，腹部懸空。麻醉后在C型臂下，先行過伸復(fù)位，以傷椎為中心做后正中皮膚切口約6 cm，切開皮膚、皮下組織至腰背筋膜，沿腰背筋膜表面各向兩側(cè)潛行分離約2.5 cm，于一側(cè)棘突旁開2 cm處切開腰背筋膜，手指沿多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙鈍性分離至傷椎小關(guān)節(jié)突，置入初級(jí)擴(kuò)張管道，逐級(jí)依次擴(kuò)張，置入工作通道，連接自由臂，固定工作通道，擴(kuò)張工作通道暴露上、下鄰椎橫突及關(guān)節(jié)突。用電刀和骨膜剝離子沿橫突與小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交界處剝離，L1、L2、L3于橫突中線與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)進(jìn)釘，T10、T11、T12于橫突中線與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)向上、向內(nèi)約2～3 mm處進(jìn)釘，分別于傷椎及上、下位椎體椎弓根置入螺釘，傷椎置短釘、萬向釘，相鄰椎置入固定釘，螺釘深度達(dá)椎體50%～80%。一側(cè)螺釘成功置入后，按同樣方法置入對(duì)側(cè)螺釘。本組患者因無神經(jīng)損傷，常規(guī)不行傷椎椎板切開減壓。兩側(cè)置棒，以傷椎螺釘為中心兩端撐開，進(jìn)一步恢復(fù)椎體前中柱高度，撐開要適當(dāng)，防止過度撐開后造成螺釘應(yīng)力過高，出現(xiàn)斷釘。鎖緊螺帽，截?cái)噌斘?，大量生理鹽水沖洗后，逐層縫合切口，不留置引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染等對(duì)癥支持治療。術(shù)后當(dāng)日即囑患者行雙下肢主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)及直腿抬高鍛煉，給予下肢靜脈氣壓泵預(yù)防深靜脈栓塞。術(shù)后5～7 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量，腰圍保護(hù)3個(gè)月，術(shù)后10個(gè)月常規(guī)取出內(nèi)固定。

1.4 評(píng)價(jià)方法 術(shù)后定期復(fù)查，分別于術(shù)后3～5 d、3個(gè)月、10個(gè)月、末次隨訪復(fù)查X線片，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度、Cobb角，記錄腰背疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)分級(jí)及日本骨科協(xié)會(huì)腰椎功能評(píng)分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成，無神經(jīng)損傷現(xiàn)象，3例出現(xiàn)淺表性感染，經(jīng)換藥均愈合。術(shù)后即刻椎體高度較術(shù)前恢復(fù)良好(P<0.05)，后凸畸形較術(shù)前改善明顯(P<0.05)，VAS疼痛評(píng)分由術(shù)前6.5分改善至2.3分，JOA評(píng)分由術(shù)前13.38分提高至16.85分(見表1)，螺釘位置及穩(wěn)定性良好，未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷現(xiàn)象。骨折平均愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，隨訪過程中，無椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂。

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻與末次隨訪傷椎前緣高度、后凸角、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分的比較

典型病例為一43歲女性患者，車禍致T12椎體爆裂骨折，入院后第2天給予通道下經(jīng)肌間隙入路微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后椎體高度恢復(fù)良好，患者腰背痛明顯減輕，末次隨訪時(shí)，患者恢復(fù)良好，無明顯腰背痛及后凸畸形。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～5。

3 討 論

3.1 Wiltse入路較傳統(tǒng)后正中入路的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)后正中入路由于其操作簡(jiǎn)單，安全性高，不存在重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，是胸腰椎疾患最常使用的入路。其采用棘突中線切口，為暴露關(guān)節(jié)突與橫突，需要從棘突、椎板廣泛剝離兩側(cè)椎旁肌，主要為短肌多裂肌的剝離。現(xiàn)已明確，軀干核心肌群中，多裂肌在維持脊柱的穩(wěn)定性方面起最重要的作用，可有效控制脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及剪切力[3]。多裂肌的神經(jīng)支配為腰神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，特點(diǎn)為節(jié)段性支配，無交通支。傳統(tǒng)后正中入路雙側(cè)廣泛剝離、牽拉多裂肌將造成肌肉缺血、壞死及失神經(jīng)支配，進(jìn)一步破壞脊柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致患者殘留不同程度的腰背痛及功能障礙。針對(duì)傳統(tǒng)后正中入路的缺點(diǎn)，近年來經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙的Wiltse入路在治療胸腰椎骨折與腰椎退行性疾患中得到了越來越多的應(yīng)用，并取得了令人滿意的療效[4-5]。Wiltse入路最早于1968年提出，這種經(jīng)肌間隙入路具有三個(gè)明顯的優(yōu)點(diǎn)：a)操作簡(jiǎn)單，無需剝離多裂肌，不會(huì)造成肌肉的失神經(jīng)支配，對(duì)脊柱穩(wěn)定性不會(huì)造成進(jìn)一步破壞；b)可直達(dá)相應(yīng)節(jié)段的關(guān)節(jié)突與橫突，無需過度牽拉、壓迫椎旁肌即可進(jìn)行椎弓根螺釘?shù)闹萌爰敖?jīng)椎間孔椎間融合等操作，不易造成肌肉的缺血壞死，可顯著降低術(shù)后腰背痛及腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率；c)肌間隙內(nèi)無血管、神經(jīng)通過，出血更少、更安全[6]。林子豐等[7]比較Wiltse入路與傳統(tǒng)后正中入路治療胸腰椎骨折對(duì)椎旁肌的影響發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)后正中入路組椎旁肌肌纖維萎縮變細(xì)、排列紊亂、瘢痕形成、脂肪沉積；而Wiltse組肌纖維無明顯萎縮、排列有序正常，未見明顯退變，無瘢痕形成及脂肪沉積。腰背痛VAS評(píng)分Wiltse組明顯低于傳統(tǒng)入路組[8]。盡管Wiltse入路具備上述優(yōu)點(diǎn)，但由于其保留脊柱后方主要結(jié)構(gòu)，操作部位偏離中央，無法對(duì)中央管進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)操作。其適應(yīng)證主要為[9]：無需減壓的無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折，腰椎滑脫癥(Ⅰ、Ⅱ度)，腰椎不穩(wěn)癥，極外側(cè)型椎間盤突出，側(cè)隱窩及神經(jīng)根管狹窄癥。對(duì)于需要減壓的爆裂性骨折，重度腰椎滑脫癥，中央型腰椎管狹窄癥，中央型椎間盤突出，椎管腫瘤占位則不推薦此入路。

圖1 術(shù)前X線片示T12椎體骨折，椎體高度丟失明顯 圖2 術(shù)前CT示T12三柱均骨折 圖3 術(shù)中使用可擴(kuò)張通道 圖4 術(shù)后3 d X線片示椎體高度恢復(fù)良好 圖5 末次隨訪X線片示骨折愈合良好，椎體高度及Cobb角無明顯丟失

3.2 Quadrant通道下Wiltse入路置釘手術(shù)操作技巧及注意事項(xiàng) 本組病例采用的是美敦力的Quadrant可擴(kuò)張通道，其不同于以往的椎間盤鏡、椎間孔鏡，操作時(shí)無需眼手分離，同時(shí)為立體視圖，操作技術(shù)要求較低，學(xué)習(xí)曲線較短，較易掌握[10]。Quadrant可擴(kuò)張通道[11]本質(zhì)上是一種可調(diào)節(jié)的撐開、拉鉤系統(tǒng)，其具有三個(gè)明顯的特點(diǎn)：a)可在通道下對(duì)病變部位直視進(jìn)行操作，操作要求較低，易掌握；b)通過對(duì)肌肉或肌間隙的均勻擴(kuò)張、壓迫，形成工作通道，可有效減少肌肉的損傷及出血；c)其配套的固定系統(tǒng)與側(cè)方擋板系統(tǒng)，在節(jié)省人力的同時(shí)，使操作視野更加清晰。雖然優(yōu)點(diǎn)良好，但在使用時(shí)也應(yīng)注意其局限性：a)由于工作通道深度限制，對(duì)肥胖病人應(yīng)慎用；b)由于其最多擴(kuò)張暴露2個(gè)節(jié)段(三椎體，兩間盤)，因此多節(jié)段胸腰椎疾患慎用。本組患者均為胸腰段單椎體爆裂性骨折，同時(shí)肥胖患者也未納入該研究中。Wiltse入路在應(yīng)用過程中，最大的問題就是缺少配套的自動(dòng)拉鉤系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)中需要多名助手拉鉤，耗費(fèi)人力，同時(shí)頻繁的調(diào)整拉鉤也影響手術(shù)視野的顯露及操作，Quadrant可擴(kuò)張通道則正好彌補(bǔ)上述不足。準(zhǔn)確定位多裂肌與最長(zhǎng)肌的肌間隙，置入Quadrant可擴(kuò)張通道是手術(shù)成功的關(guān)鍵。多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙在不同的脊柱節(jié)段，其至后方棘突正中線的距離不同，自上而下依次增寬。王洋等[12]通過對(duì)200例患者的MRI進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，L1～2～L5S1椎間盤水平椎旁肌間隙至棘突平分線的平均距離分別為(16.17±1.87)mm、(19.91±2.38)mm、(24.97±2.96)mm、(29.85±3.45)mm、(33.56±3.97)mm，各節(jié)段平均距離有顯著性差異。這個(gè)距離代表的是肌間隙至棘突后正中線最寬處的距離。通過應(yīng)用我們也發(fā)現(xiàn)，在胸腰段，肌間隙距離棘突后正中線較近，其最寬處距離棘突正中線約15～20 mm左右。打開腰背筋膜后經(jīng)常發(fā)現(xiàn)最長(zhǎng)肌淺表部分腱膜覆蓋在多裂肌的表面，此處肌間隙緊貼棘突，距離通常不足10 mm，打開腱膜后緊貼棘突鈍性分離才能準(zhǔn)確找到肌間隙[13]。如果在棘突外側(cè)較遠(yuǎn)距離處鈍性分離，有可能是通過最長(zhǎng)肌，甚至最長(zhǎng)肌與髂肋肌肌間隙進(jìn)入，導(dǎo)致肌肉損傷，出血增多，手術(shù)視野模糊，同時(shí)由于偏離關(guān)節(jié)突，斜向角度增大，使置釘操作更加困難?？紤]到肌間隙從淺入深的弧形走向特點(diǎn)，在Quadrant可擴(kuò)張通道的放置上，我們不采用配套定位針定位。我們通常以傷椎為中心，采用手指局部弧形鈍性分離肌間隙直至關(guān)節(jié)突，置入初級(jí)擴(kuò)張管，依次擴(kuò)張，最后置入工作通道，固定、擴(kuò)張工作通道，暴露傷椎及上、下鄰椎關(guān)節(jié)突、橫突。在螺釘?shù)闹萌肷希瑑H需剝離橫突與關(guān)節(jié)突的交界處，暴露進(jìn)釘點(diǎn)即可，過多剝離可造成橫突附著肌肉的破壞及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的破壞，術(shù)后可能造成腰背痛及腰椎不穩(wěn)。腰椎采用橫突中線與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)進(jìn)釘，下胸椎采用橫突中線與關(guān)節(jié)突外側(cè)緣交點(diǎn)向上、向內(nèi)約2～3 mm處進(jìn)釘，螺釘以平行上終板置入。本組病例螺釘均順利置入，無神經(jīng)損傷發(fā)生，椎體高度明顯恢復(fù)，后凸畸形得到糾正。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分顯著改善，JOA評(píng)分接近正常。

綜上所述，Quadrant可擴(kuò)張通道結(jié)合肌間隙(Wiltse)入路傷椎置釘治療胸腰段單椎體爆裂性骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后功能恢復(fù)快，臨床療效滿意。但在臨床應(yīng)用過程中需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及操作技巧，避免醫(yī)源性損傷，加重慢性腰背痛及腰椎不穩(wěn)。