曹健 趙新華 熊少敏

膽囊結(jié)石排在臨床常見三大結(jié)石之首，近年來，隨著環(huán)境的惡化、人們生活水平的不斷提高以及飲食習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石的臨床發(fā)病率越來越高，已對該病患者生活質(zhì)量造成嚴重的影響[1-2]。研究顯示，膽囊結(jié)石往往伴有膽總管結(jié)石，兩者并發(fā)的發(fā)生率約為膽囊結(jié)石的10%～40%，且膽總管結(jié)石常常引發(fā)膽管炎、膽石性胰腺炎等危急重并發(fā)癥，嚴重時甚至對患者生命造成威脅[3-4]。筆者于2016年5月-2018年5月間臨床應(yīng)用腹腔鏡膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并取得顯著療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年5月-2018年5月期間收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者60例作為研究對象，納入標準：均經(jīng)核磁共振、膽管造影及腹部超聲等臨床診斷確診；膽囊位置均無其他病變；均無手術(shù)禁忌；均無肝膽系統(tǒng)、十二指腸等上腹手術(shù)史。排除標準：急性、萎縮性膽囊炎、膽囊壁增厚及膽囊癌等；嚴重肝、腎疾??；妊娠及哺乳婦女。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組采用常規(guī)開腹膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)，行常規(guī)術(shù)前準備，術(shù)前留置胃腸減壓管及導(dǎo)尿管，患者均采用氣管插管全麻，切口位于患者右上腹肋下緣，打開后找到膽囊位置，將膽囊進行切除，然后沿膽總管前壁做一個縱型的切口，將所有的結(jié)石取出后，并檢查確認取石完全，采取0.9%的氯化鈉溶液進行沖洗干凈，留置引流管后縫合（0號可吸收線）膽總管，并放置T型導(dǎo)管，術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，禁飲禁食，觀察生命體征，術(shù)后3～4周行T管造影檢查，確認凈石干凈后拔除引流管。

1.2.2 觀察組 該組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道探查取石術(shù)治療，術(shù)前準備及麻醉方式均同對照組，取頭高腳低左傾仰臥位，采用3孔法實施手術(shù)，于臍緣作1 cm弧形切口，插入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡并探查腹腔，再分別于劍突下和右側(cè)肋緣下作5 mm Trocar插入口，探查膽囊、膽總管解剖結(jié)構(gòu)以及膽囊與周圍組織粘連情況，確認可行手術(shù)后，使用無損傷抓鉗鉗夾膽囊底部，使其充分暴露，在切斷之前進行夾閉，并牽引出膽總管，然后在膽囊管底部與肝總管交匯處進行切開，吸引器吸凈膽囊內(nèi)膽汁后于劍突下Trocar置入膽道鏡觀察膽總管內(nèi)結(jié)石的情況，采用取石網(wǎng)籃取石后，使用膽道鏡檢查膽總管并確認結(jié)石取凈后，生理鹽水沖洗膽總管，退出膽道鏡，置入T型管，0號可吸收線縫合膽總管，確認無滲漏后，將膽囊進行切除。相關(guān)術(shù)后護理與對照組相同，術(shù)后4周對患者進行T管造影檢查，確認膽管通暢無阻且凈石干凈后拔除引流管。

1.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)效果情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣及住院時間，同時統(tǒng)計手術(shù)成功率，并觀察相關(guān)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察兩組手術(shù)前及手術(shù)4周后的肝功能指標變化情況，相關(guān)指標包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）及總膽紅素（TBIL）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對照組中男19例，女11例；年齡22～64歲，平均（47.65±7.67）歲；膽囊結(jié)石單發(fā)12例，多發(fā)18例；膽總管直徑0.8～2.1 cm，平均（1.31±0.14）cm。觀察組中男18例，女12例；年齡21～62歲，平均（46.78±7.59）歲；膽囊結(jié)石單發(fā)11例，多發(fā)19例；膽總管直徑0.8～2.0 cm，平均（1.32±0.13）cm。兩組患者的性別、年齡、膽囊結(jié)石類型及膽總管直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)效果情況比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)中出血量、肛門排氣及住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前及手術(shù)4周后的肝功能指標變化情況比較 手術(shù)前兩組ALT、AST及TBIL水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)4周后，兩組ALT、AST及TBIL水平與手術(shù)前比較均明顯升高，但觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組手術(shù)效果情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)效果情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 肛門排氣時間（h） 住院時間（d）對照組（n=30） 102.22±20.23 89.14±13.56 53.23±5.68 8.36±1.77觀察組（n=30） 111.35±19.67 33.25±5.87 32.35±4.67 5.38±0.82 t值 1.772 20.717 15.552 8.367 P值 0.081 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術(shù)前及手術(shù)4周后的肝功能指標變化情況比較（s）

表2 兩組手術(shù)前及手術(shù)4周后的肝功能指標變化情況比較（s）

手術(shù)前 手術(shù)4周后 t值 P值 手術(shù)前 手術(shù)4周后 t值 P值對照組（n=30） 151.25±8.57 204.67±12.23 19.592 0.000 132.21±11.54 197.26±15.66 18.316 0.000觀察組（n=30） 152.32±8.73 176.68±11.52 9.231 0.000 132.57±11.48 158.34±13.22 8.081 0.000 t值 0.479 9.124 0.121 10.402 P值 0.634 0.000 0.904 0.000組別 ALT U/L AST U/L

表2 （續(xù)）

2.4 兩組手術(shù)成功及不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，觀察組手術(shù)成功率為93.33%（28/30），對照組為 86.67%（26/30），兩組手術(shù)成功情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.741，P=0.389）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床肝膽外科常見疾病類型之一，目前，手術(shù)是該病最主要的臨床治療手段，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除及膽總管切開取石術(shù)雖然具有較好的取石成功率，并且通過在術(shù)后留置T型引流管，在減少患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥的同時，還可預(yù)留出二次取殘石的相關(guān)通道，在臨床中被廣泛應(yīng)用[5-8]。但是，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，不利于患者術(shù)后的快速康復(fù)，存在一定的缺陷[9]，目前臨床上傳統(tǒng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石的已成為非首選治療手段。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷進步及發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用于膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的臨床報道越來越多，已成為人們關(guān)注的熱點[10-12]。相較于傳統(tǒng)的開腹取石術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)具有諸多優(yōu)點：首先，該術(shù)式最大的優(yōu)點便是微創(chuàng)，通過微創(chuàng)術(shù)的應(yīng)用，使得患者術(shù)后疼痛程度明顯減低，進而可促進術(shù)后快速恢復(fù)；其次，術(shù)中通過腹腔鏡的輔助作用，減小了對內(nèi)臟器官的影響，降低了術(shù)后腸梗阻及腸粘連的發(fā)生率，使得患者胃腸功能可盡快得到恢復(fù)；第三，該術(shù)式可完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的生理功能，并且由于創(chuàng)口小，能夠降低術(shù)后感染及水腫的發(fā)生率[13-19]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)成功情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.741，P=0.389），但觀察組術(shù)中出血量、肛門排氣及住院時間均明顯少于對照組，手術(shù)4周后的ALT、AST及TBIL水平均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道探查取石術(shù)的臨床效果要優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，對患者肝臟功能的影響要小于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，結(jié)果同張樂等[20]報道一致。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道探查取石術(shù)可明顯減少膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)中出血量，加速胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，且對患者肝臟功能影響小，臨床療效滿意，值得應(yīng)用推廣。