陳曉宇 肖亮

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征。COPD是全世界慢性致殘和致死的主要原因，居全球死亡原因的第四位，預(yù)計(jì)到2020年將升至第三位[1]。多種因素可以使其反復(fù)急性加重，呼吸道感染是其最常見(jiàn)的原因，而感染包括病毒感染和細(xì)菌感染，根據(jù)2017年GOLD報(bào)告指出，COPD急性加重患者如果存在呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰這三個(gè)基本癥狀或者包括膿性痰增多在內(nèi)兩個(gè)基本癥狀，考慮存在細(xì)菌感染，建議予以抗生素治療[2]。而降鈣素原（PCT）是細(xì)菌感染比較特異的標(biāo)記物，有助決定是否使用抗生素；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）是從常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）測(cè)試得出的計(jì)算指數(shù)，是一種快速、簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)有效的方法，且能夠反應(yīng)機(jī)體炎癥情況[3-8]。本研究探討降鈣素原（PCT）聯(lián)合中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值（NLR）在COPD急性加重期（AECOPD）細(xì)菌感染的診斷價(jià)值，為AECOPD臨床治療提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年5月在本院呼吸內(nèi)科住院治療的COPD急性加重期患者為研究對(duì)象。該研究獲得九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有入組患者簽署知情同意書(shū)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)（滿足所有）：①符合2017年GOLD報(bào)告，且符合COPD急性加重標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～79歲，急性加重的病程小于或等于3 d，且在院外未予以抗生素治療；③近1個(gè)月無(wú)手術(shù)史、外傷史及其他系統(tǒng)感染；④規(guī)律吸入“ICS+LABA和/或LAMA”治療者；⑤自愿參加研究者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足之一）：①任何系統(tǒng)的惡性腫瘤者；②存在其他系統(tǒng)功能不全者；③存在結(jié)締組織系統(tǒng)疾病或長(zhǎng)期使用免疫調(diào)節(jié)劑；④合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者：如典型支氣管擴(kuò)張、典型肺纖維化、肺結(jié)核、支氣管哮喘等。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的80例COPD急性加重期患者，根據(jù)是否符合“呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰”這三個(gè)基本癥狀或者包括膿性痰增多在內(nèi)兩個(gè)基本癥狀，分為細(xì)菌感染組49例和非細(xì)菌感染組31例。

1.2 方法 所有研究對(duì)象均在入院次日清晨空腹采集靜脈血至于抗凝管及真空管中（分別約4 mL）。采集的血液標(biāo)本立即送至檢驗(yàn)科，所有檢測(cè)指標(biāo)均由專業(yè)人員完成，且所有試驗(yàn)均在取血后4 h內(nèi)完成。（1）血常規(guī)檢測(cè)并計(jì)算NLR：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類(lèi)自動(dòng)分析嚴(yán)格按照BC-5500儀器操作說(shuō)明進(jìn)行，并每日做邁瑞廠家提供的全血質(zhì)控物。（2）PCT檢測(cè)：采集靜脈血后分離血清，采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀（Cobas-6000）與專用原裝試劑進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)過(guò)程按要求進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)控試驗(yàn)；范圍為0.01～100 ng/mL（正常值＜0.05 ng/mL）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，采取非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，采用ROC曲線進(jìn)行預(yù)測(cè)檢測(cè)價(jià)值。靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）100%，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象的一般資料比較

2.2 兩組NLR與PCT比較 細(xì)菌感染組NLR及PCT均高于非細(xì)菌感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組PCT與NLR比較

2.3 NLR與PCT的ROC曲線 以2017年GOLD報(bào)告中關(guān)于存在細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線。PCT的AUC面積為0.922，當(dāng)PCT取0.55時(shí)，約登指數(shù)最大為0.719，靈敏度為0.816，特異度為0.903；NLR的AUC面積為0.762，當(dāng)NLR取3.45時(shí)，約登指數(shù)最大為0.468，靈敏度為0.694，特異度為0.774，見(jiàn)圖1。

圖1 NLR與PCT的ROC曲線

2.4 NLR聯(lián)合PCT的診斷價(jià)值 NLR聯(lián)合PCT串聯(lián)特異度最高為98%，NLR聯(lián)合PCT并聯(lián)靈敏度最高為94%，見(jiàn)表3。

表3 NLR聯(lián)合PCT的診斷價(jià)值 %

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重可以降低患者的生活質(zhì)量，增加住院率和再住院率，加速疾病的進(jìn)展[3]。急性加重的過(guò)程非常復(fù)雜，與氣道黏液分泌增多、氣道炎癥反應(yīng)和氣體陷閉有關(guān)。呼吸困難加重是急性加重的主要癥狀，其他癥狀包括咳膿痰及痰量增加、咳嗽及喘息加重。COPD急性加重患者如果存在呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰這三個(gè)基本癥狀，或含膿性痰增多在內(nèi)的兩個(gè)基本癥狀，表示存在細(xì)菌感染，應(yīng)該接受抗生素治療[9-13]。所以臨床診治過(guò)程中盡快識(shí)別是否存在細(xì)菌感染尤為重要。

本研究根據(jù)2017年GOLD報(bào)告中關(guān)于COPD急性加重是否存在細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將納入的80例研究對(duì)象分為細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組，其中細(xì)菌感染組49例（61.25%）、非細(xì)菌感染組31例（38.75%），這也提示AECOPD中大部分存在細(xì)菌感染，當(dāng)然仍有部分為非細(xì)菌感染。但本研究中納入標(biāo)準(zhǔn)要求急性加重病程在3 d以內(nèi)，這可能存在選擇偏倚。由于細(xì)菌感染時(shí)不一定存在明顯特異癥狀，單純經(jīng)驗(yàn)判斷可能存在較高的誤診率或漏診率，臨床實(shí)際中痰培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，明顯滯后于臨床需要，所以尋找簡(jiǎn)單、快捷的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)判斷是否合并細(xì)菌感染尤為重要，特別是早期細(xì)菌感染而白細(xì)胞無(wú)明顯升高時(shí)。PCT是一種反映全身炎癥反應(yīng)程度的蛋白質(zhì)，在細(xì)菌感染和膿毒血癥患者血清中PCT水平明顯升高，但在病毒感染或自身免疫性疾病患者中無(wú)明顯升高，所以PCT在鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染時(shí)具有重要的指導(dǎo)意義[14-17]。NLR是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的比值，其數(shù)值越高表明機(jī)體炎癥反應(yīng)越大，而細(xì)菌感染較病毒等非細(xì)菌感染引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)更大，所以NLR值越大更傾向于細(xì)菌感染[18-20]。本研究分析提示，細(xì)菌感染組NLR及PCT較非細(xì)菌感染組明顯升高，通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PCT的AUC面積為0.922，靈敏度為0.816，特異度為0.903；NLR的AUC面積為0.762，靈敏度為0.694，特異度為0.774?？梢?jiàn)NLR與PCT有著較高的靈敏度和特異度。ROC曲線下面積（AUC）能夠綜合評(píng)價(jià)診斷的準(zhǔn)確性，AUC值在0.5和1.0之間。在AUC＞0.5的情況下，AUC越接近1，說(shuō)明診斷效果越好；AUC在0.5～0.7時(shí)有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時(shí)有一定準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性；AUC=0.5時(shí)，說(shuō)明診斷方法完全不起作用，無(wú)診斷價(jià)值[8]。本研究表示PCT對(duì)AECOPD患者合并細(xì)菌感染的診斷價(jià)值較高，其截?cái)嘀禐?.55 ng/mL；而NLR對(duì)其診斷價(jià)值中等，其截?cái)嘀禐?.45。通過(guò)分析NLR與PCT聯(lián)合檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，并聯(lián)時(shí)靈敏度最高達(dá)94%，串聯(lián)時(shí)特異度最高達(dá)98%，這表明并聯(lián)時(shí)可降低漏診率，串聯(lián)時(shí)降低誤診率。

綜上所述，PCT對(duì)AECOPD患者合并細(xì)菌感染的診斷價(jià)值較高，且其并聯(lián)NLR時(shí)漏診率較低，串聯(lián)NLR時(shí)誤診率較低，對(duì)AECOPD的診治有著較高的臨床價(jià)值，且PCT與NLR檢測(cè)簡(jiǎn)單易行，利于臨床推廣。但本研究存在一定的局限性，分組時(shí)的指標(biāo)以臨床癥狀為主，部分AECOPD患者入院時(shí)主訴的可靠性較低，這可能對(duì)分組時(shí)產(chǎn)生一定的誤差；未來(lái)研究可通過(guò)影像學(xué)或痰病原學(xué)綜合判斷是否存在細(xì)菌感染，從而判斷PCT和NLR對(duì)早期判斷AECOPD是否合并感染的臨床價(jià)值。