陳曉宇 肖亮

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征。COPD是全世界慢性致殘和致死的主要原因，居全球死亡原因的第四位，預(yù)計到2020年將升至第三位[1]。多種因素可以使其反復(fù)急性加重，呼吸道感染是其最常見的原因，而感染包括病毒感染和細(xì)菌感染，根據(jù)2017年GOLD報告指出，COPD急性加重患者如果存在呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰這三個基本癥狀或者包括膿性痰增多在內(nèi)兩個基本癥狀，考慮存在細(xì)菌感染，建議予以抗生素治療[2]。而降鈣素原（PCT）是細(xì)菌感染比較特異的標(biāo)記物，有助決定是否使用抗生素；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）是從常規(guī)全血細(xì)胞計數(shù)（CBC）測試得出的計算指數(shù)，是一種快速、簡便且經(jīng)濟(jì)有效的方法，且能夠反應(yīng)機(jī)體炎癥情況[3-8]。本研究探討降鈣素原（PCT）聯(lián)合中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞計數(shù)比值（NLR）在COPD急性加重期（AECOPD）細(xì)菌感染的診斷價值，為AECOPD臨床治療提供參考價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年5月在本院呼吸內(nèi)科住院治療的COPD急性加重期患者為研究對象。該研究獲得九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且所有入組患者簽署知情同意書。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)（滿足所有）：①符合2017年GOLD報告，且符合COPD急性加重標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～79歲，急性加重的病程小于或等于3 d，且在院外未予以抗生素治療；③近1個月無手術(shù)史、外傷史及其他系統(tǒng)感染；④規(guī)律吸入“ICS+LABA和/或LAMA”治療者；⑤自愿參加研究者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足之一）：①任何系統(tǒng)的惡性腫瘤者；②存在其他系統(tǒng)功能不全者；③存在結(jié)締組織系統(tǒng)疾病或長期使用免疫調(diào)節(jié)劑；④合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者：如典型支氣管擴(kuò)張、典型肺纖維化、肺結(jié)核、支氣管哮喘等。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的80例COPD急性加重期患者，根據(jù)是否符合“呼吸困難加重、痰量增多、膿性痰”這三個基本癥狀或者包括膿性痰增多在內(nèi)兩個基本癥狀，分為細(xì)菌感染組49例和非細(xì)菌感染組31例。

1.2 方法 所有研究對象均在入院次日清晨空腹采集靜脈血至于抗凝管及真空管中（分別約4 mL）。采集的血液標(biāo)本立即送至檢驗科，所有檢測指標(biāo)均由專業(yè)人員完成，且所有試驗均在取血后4 h內(nèi)完成。（1）血常規(guī)檢測并計算NLR：全血細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞分類自動分析嚴(yán)格按照BC-5500儀器操作說明進(jìn)行，并每日做邁瑞廠家提供的全血質(zhì)控物。（2）PCT檢測：采集靜脈血后分離血清，采用羅氏全自動電化學(xué)發(fā)光儀（Cobas-6000）與專用原裝試劑進(jìn)行檢測，檢測過程按要求進(jìn)行定標(biāo)和質(zhì)控試驗；范圍為0.01～100 ng/mL（正常值＜0.05 ng/mL）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M（P25，P75）表示，采取非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，采用ROC曲線進(jìn)行預(yù)測檢測價值。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）100%，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組研究對象的一般資料比較

2.2 兩組NLR與PCT比較 細(xì)菌感染組NLR及PCT均高于非細(xì)菌感染組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組PCT與NLR比較

2.3 NLR與PCT的ROC曲線 以2017年GOLD報告中關(guān)于存在細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線。PCT的AUC面積為0.922，當(dāng)PCT取0.55時，約登指數(shù)最大為0.719，靈敏度為0.816，特異度為0.903；NLR的AUC面積為0.762，當(dāng)NLR取3.45時，約登指數(shù)最大為0.468，靈敏度為0.694，特異度為0.774，見圖1。

圖1 NLR與PCT的ROC曲線

2.4 NLR聯(lián)合PCT的診斷價值 NLR聯(lián)合PCT串聯(lián)特異度最高為98%，NLR聯(lián)合PCT并聯(lián)靈敏度最高為94%，見表3。

表3 NLR聯(lián)合PCT的診斷價值 %

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重可以降低患者的生活質(zhì)量，增加住院率和再住院率，加速疾病的進(jìn)展[3]。急性加重的過程非常復(fù)雜，與氣道黏液分泌增多、氣道炎癥反應(yīng)和氣體陷閉有關(guān)。呼吸困難加重是急性加重的主要癥狀，其他癥狀包括咳膿痰及痰量增加、咳嗽及喘息加重。COPD急性加重患者如果存在呼吸困難加重、痰量增多和膿性痰這三個基本癥狀，或含膿性痰增多在內(nèi)的兩個基本癥狀，表示存在細(xì)菌感染，應(yīng)該接受抗生素治療[9-13]。所以臨床診治過程中盡快識別是否存在細(xì)菌感染尤為重要。

本研究根據(jù)2017年GOLD報告中關(guān)于COPD急性加重是否存在細(xì)菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將納入的80例研究對象分為細(xì)菌感染組和非細(xì)菌感染組，其中細(xì)菌感染組49例（61.25%）、非細(xì)菌感染組31例（38.75%），這也提示AECOPD中大部分存在細(xì)菌感染，當(dāng)然仍有部分為非細(xì)菌感染。但本研究中納入標(biāo)準(zhǔn)要求急性加重病程在3 d以內(nèi)，這可能存在選擇偏倚。由于細(xì)菌感染時不一定存在明顯特異癥狀，單純經(jīng)驗判斷可能存在較高的誤診率或漏診率，臨床實際中痰培養(yǎng)時間較長，明顯滯后于臨床需要，所以尋找簡單、快捷的實驗室檢查來判斷是否合并細(xì)菌感染尤為重要，特別是早期細(xì)菌感染而白細(xì)胞無明顯升高時。PCT是一種反映全身炎癥反應(yīng)程度的蛋白質(zhì)，在細(xì)菌感染和膿毒血癥患者血清中PCT水平明顯升高，但在病毒感染或自身免疫性疾病患者中無明顯升高，所以PCT在鑒別細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染時具有重要的指導(dǎo)意義[14-17]。NLR是中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計數(shù)的比值，其數(shù)值越高表明機(jī)體炎癥反應(yīng)越大，而細(xì)菌感染較病毒等非細(xì)菌感染引起的機(jī)體炎癥反應(yīng)更大，所以NLR值越大更傾向于細(xì)菌感染[18-20]。本研究分析提示，細(xì)菌感染組NLR及PCT較非細(xì)菌感染組明顯升高，通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PCT的AUC面積為0.922，靈敏度為0.816，特異度為0.903；NLR的AUC面積為0.762，靈敏度為0.694，特異度為0.774。可見NLR與PCT有著較高的靈敏度和特異度。ROC曲線下面積（AUC）能夠綜合評價診斷的準(zhǔn)確性，AUC值在0.5和1.0之間。在AUC＞0.5的情況下，AUC越接近1，說明診斷效果越好；AUC在0.5～0.7時有較低準(zhǔn)確性，AUC在0.7～0.9時有一定準(zhǔn)確性，AUC在0.9以上時有較高準(zhǔn)確性；AUC=0.5時，說明診斷方法完全不起作用，無診斷價值[8]。本研究表示PCT對AECOPD患者合并細(xì)菌感染的診斷價值較高，其截斷值為0.55 ng/mL；而NLR對其診斷價值中等，其截斷值為3.45。通過分析NLR與PCT聯(lián)合檢驗分析發(fā)現(xiàn)，并聯(lián)時靈敏度最高達(dá)94%，串聯(lián)時特異度最高達(dá)98%，這表明并聯(lián)時可降低漏診率，串聯(lián)時降低誤診率。

綜上所述，PCT對AECOPD患者合并細(xì)菌感染的診斷價值較高，且其并聯(lián)NLR時漏診率較低，串聯(lián)NLR時誤診率較低，對AECOPD的診治有著較高的臨床價值，且PCT與NLR檢測簡單易行，利于臨床推廣。但本研究存在一定的局限性，分組時的指標(biāo)以臨床癥狀為主，部分AECOPD患者入院時主訴的可靠性較低，這可能對分組時產(chǎn)生一定的誤差；未來研究可通過影像學(xué)或痰病原學(xué)綜合判斷是否存在細(xì)菌感染，從而判斷PCT和NLR對早期判斷AECOPD是否合并感染的臨床價值。