胡佩，吳烈

【關(guān)鍵字】黃斑水腫；三焦辨證；六經(jīng)辨證

黃斑水腫（macular edema,ME）是臨床上常見的嚴(yán)重?fù)p害視功能的眼病。該病可繼發(fā)于年齡相關(guān)性黃斑病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎和各種內(nèi)眼手術(shù)后[1]。發(fā)病的原因主要是黃斑區(qū)局部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)屏障或色素上皮細(xì)胞外屏障的功能缺陷進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞外液外漏，在黃斑區(qū)積存形成黃斑水腫[2]。視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞均會(huì)引發(fā)黃斑囊樣水腫，其發(fā)生率為46.7%，引起的低視力和失明率為57.4%，黃斑水腫是導(dǎo)致視功能損失的重要原因[3]。目前最新研究顯示，到2020年老年性黃斑變性（AMD）的患者人數(shù)將會(huì)達(dá)到1.96億，糖尿病患者中糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患病率達(dá)44%～51.3%，而形成黃斑囊樣水腫后視力可明顯下降[4]。葡萄膜炎的發(fā)病率為14/10萬～28/10萬，葡萄膜炎致盲人數(shù)占總盲人數(shù)的10%～15%，而黃斑水腫是葡萄膜炎致盲和視力低下的主要原因[5]。白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)病率為0.5%～7.6%，黃斑水腫是導(dǎo)致白內(nèi)障患者術(shù)后視力不佳的主要原因[6]。視網(wǎng)膜脫離術(shù)后囊樣黃斑水腫也逐漸增多,嚴(yán)重影響術(shù)后視力恢復(fù),發(fā)病率一般在30%左右(13%～64%)[7]。因此黃斑水腫的治療尤為重要。吳烈教授師承于中醫(yī)眼科前輩韋玉英教授、國醫(yī)大師唐由之教授、高培質(zhì)教授等，在總結(jié)前人成就的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己三十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)治療黃斑水腫頗有心得。其善于三焦辨證結(jié)合六經(jīng)辨證論治，對(duì)黃斑水腫的病因病機(jī)和治療原則有獨(dú)到的見解。

1 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)以三焦理論為基礎(chǔ)

1.1 三焦理論的臟腑基礎(chǔ)

“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”[8]，描述了三焦的生理特點(diǎn)。上焦為橫膈以上，包括心、肺；宣發(fā)衛(wèi)氣，布散水谷精微、氣血津液。中焦為橫膈以下至臍，包括脾、胃；運(yùn)化水食，化其精微，注入血脈。下焦為臍以下，包括肝、腎、大腸、小腸、膀胱；排泄二便。三焦共奏通行諸氣、運(yùn)行津液的作用，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”[9]。若三焦氣化不利，則肺脾腎等臟腑輸布調(diào)節(jié)津液代謝的機(jī)能難以實(shí)現(xiàn)，正如“上焦不治則水泛高原，中焦不治則水留中脘，下焦不治則水亂二便”[10]。三焦氣化不利，水液代謝失常，濁液不能排泄，以致水濕或水液停聚，泛溢于目，若眼底黃斑部位受累則形成黃斑水腫。三焦通則內(nèi)外上下皆通，黃斑水濕得以疏瀉，黃斑水腫得以消退。

1.2 三焦理論的經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)

經(jīng)絡(luò)是聯(lián)絡(luò)臟腑和全身各部，具有運(yùn)行氣血功能的通道?！秱摗分械牧?jīng)證治是三焦理論在臨床應(yīng)用中的經(jīng)典體現(xiàn)，其中對(duì)“水飲”“水濕”病的論治，可以指導(dǎo)黃斑水腫的臨床治療。

2 三焦分治黃斑水腫的理論依據(jù)

2.1 上焦之提壺揭蓋法

“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[11]。肺通調(diào)水道，輸布津液，肺氣失司，則水氣不能得以正常疏泄，泛濫于上，積聚于黃斑區(qū)，造成黃斑水腫。因此可用宣肺利水法來治療，即《內(nèi)經(jīng)》所云“開鬼門”之法[12]，古人喻之為“提壺揭蓋”法[13]。通過提壺揭蓋調(diào)暢氣機(jī)，使水液得以正常的輸布代謝。

《傷寒論》中太陰肺經(jīng)治以疏通上焦及體表氣機(jī)為主，能協(xié)助肺臟通調(diào)水道，可以發(fā)汗解表，有利于水邪從表皮散發(fā)，同時(shí)也有利于水氣從其它路徑正常疏泄，達(dá)到“提壺揭蓋”的作用，常用麻黃湯、小青龍湯類；后世的二陳湯開利上焦，通暢氣機(jī)，方中半夏、陳皮入肺經(jīng)燥濕化痰，此兩方主治水濕證，利于水邪發(fā)散，有助于黃斑水腫的有效治療[14]。

2.2 中焦之實(shí)土制水法

“諸濕腫滿，皆屬于脾”[15]，各種原因?qū)е碌乃疂裢⒏∧[、小便不利，多與脾有關(guān)。脾陽不運(yùn)內(nèi)生水濕，阻礙目絡(luò)氣機(jī)，可導(dǎo)致眼底黃斑區(qū)水液代謝的障礙。黃斑水腫發(fā)生于視網(wǎng)膜中央部位，司中心視力，中央黃色，入通于脾，故黃斑水腫病變從脾論治無異議[16]。治宜運(yùn)脾燥濕，培土制水。

《傷寒論》中足太陰脾經(jīng)證治以溫中化濕為主，其溫化中焦水濕的功效可幫助祛除眼內(nèi)痰濕等病邪，如五苓散，方中豬苓、澤瀉滲濕利水，茯苓、白術(shù)健脾利濕，桂枝為佐藥，氣味俱輕,故能上行發(fā)散于表[17]，兼溫陽化氣利水，全方起到了健脾利水滲濕、消除黃斑水腫的治療作用?！吧訇枮闃小盵18]，少陽經(jīng)證治以溝通表里上下為主，有利于水飲于中焦化解，如小柴胡湯類，常用藥為法半夏、柴胡、黃芩等，可升陽利濕，助脾運(yùn)化水濕，同時(shí)引藥上行，使藥效直達(dá)目系。

2.3 下焦之溫腎利水法

“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[19]，“飲入于胃……下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[11]，“水精四布”需要腎陽的蒸騰氣化，因此腎陽衰微，腎氣不固，則水濕不化，水濕四溢，泛溢于眼底黃斑而形成黃斑水腫，治宜溫腎利水。五輪學(xué)說中，黃斑屬視衣，視衣屬水輪，水輪屬腎，故從腎論治黃斑水腫必不可少。

《傷寒論》中少陰經(jīng)證治以調(diào)和下焦陰陽平衡為主，在眼科臨床上可取其溫下啟上的作用，方選金匱腎氣丸、真武湯、豬苓散。金匱腎氣丸方中附子、桂枝溫壯陽氣，助陽化氣，干地黃滋補(bǔ)腎陰，山藥補(bǔ)脾益氣、化陰助陽，山茱萸強(qiáng)健筋骨、固澀腎精，澤瀉瀉濁，茯苓益氣滲利，牡丹皮清熱養(yǎng)陰。諸藥合用，使氣旺水行，溫陽利水，氣血流暢，目得濡養(yǎng)，體現(xiàn)了“治病必求于本”的治療原則[20]。

3 三焦論治黃斑水腫的臨床應(yīng)用原則

3.1 中焦健脾化濕法為基本治則

脾主運(yùn)化，為后天之本，脾胃運(yùn)化為全身五臟六腑提供水谷精微，三焦津液的正常輸布均與脾胃運(yùn)化密切相關(guān)。故中焦實(shí)土制水的健脾化濕法不僅適用于中焦水濕之病，同時(shí)也可用于上焦和下焦水濕之病，屬于治療水濕證的基本方法。

3.2 上焦宣肺利水法及下焦溫腎利水法為臣輔之法

肺主宣發(fā)肅降，可開鬼門、通調(diào)水道，有助于中焦脾胃運(yùn)化水濕；腎主水藏精，能布水精、潔凈府，可協(xié)助脾胃運(yùn)化水濕，故兩者均可起到臣輔之用。黃斑水腫的治療應(yīng)在保持中焦基本治則的基礎(chǔ)上，合理配合上焦或下焦治水法以提高臨床療效。

3.3 六經(jīng)辨證論治引藥歸經(jīng)入目為佐使之法

“太陽為開”[21]，太陽經(jīng)證治可疏通上焦及體表氣機(jī)，在眼科應(yīng)用中能引藥上行入目及散氣利濕?！吧訇枮闃小盵18]，少陽經(jīng)證治可和解中焦，疏通上下，有助于水濕化解?！瓣柮鳛殛H”[22]，陽明經(jīng)證治可通利下焦，助升清降濁。三陰經(jīng)證治可溫經(jīng)散寒，有利于溫化水濕。故六經(jīng)辨證在本病治療中起到了輔佐的作用。

4 善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論對(duì)黃斑水腫進(jìn)行三焦辨證論治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及先進(jìn)的眼科專科檢查技術(shù)有助于更加深入透徹地認(rèn)識(shí)黃斑水腫，也為臨床的辨證論治提供了豐富可靠的依據(jù)。不同疾病導(dǎo)致的黃斑水腫，可在光學(xué)相干斷層掃描（OCT）中表現(xiàn)為不同層面的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜水腫。在臨床實(shí)踐中，吳烈教授將黃斑水腫發(fā)生在視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜的不同層面分為3類，即視網(wǎng)膜內(nèi)層（包括內(nèi)界膜、神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)顆粒層[23]）屬中焦、視網(wǎng)膜外層（包括外叢狀層、外顆粒層、外界膜層及神經(jīng)上皮層[23]）屬上焦，色素上皮以外層（包括色素上皮層、BRUCH膜層、脈絡(luò)膜層[23]）屬下焦。如此分類原因有三：第一，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜不同層面有不同血流供應(yīng)系統(tǒng)。視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞多來源于中胚胎和內(nèi)胚胎組織，營養(yǎng)主要由視網(wǎng)膜血循環(huán)供應(yīng)。視網(wǎng)膜外層多來源于外胚胎組織，其營養(yǎng)主要通過色素上皮細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞途徑接受脈絡(luò)膜血循環(huán)供應(yīng)。色素上皮以外層直接接受脈絡(luò)膜血供。第二，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜不同層面水腫病理機(jī)制有差異。視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫主要為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性障礙引起，視網(wǎng)膜外層水腫主要為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和色素上皮細(xì)胞水代謝失代償引起，色素上皮以外層水腫為脈絡(luò)膜新生血管增生引起。第三，視網(wǎng)膜外層色白屬肺，故歸于上焦；色素上皮色黑屬腎，故歸于下焦；視網(wǎng)膜內(nèi)層位居中間屬脾，故歸于中焦。

三焦治法治療黃斑水腫方法有三：第一，上焦治法。宣肺利水、通調(diào)水道，有利于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和色素上皮細(xì)胞的水分新陳代謝，使水液從外胚胎組織滲透排泄，達(dá)到治療視網(wǎng)膜外層水腫的目的，有類似于開鬼門的作用。第二，中焦治法。脾胃主運(yùn)化，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，可通過調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜血循環(huán)的運(yùn)化以治療視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫的作用，類似于運(yùn)化水濕之功能。第三，下焦治法。溫腎利水法有布水精、潔凈府之功，故下焦治法可通過調(diào)節(jié)脈絡(luò)膜血循環(huán)系統(tǒng)，溫化組織滲出液，改善水液代謝，有利于色素上皮以外層水腫的治療。臨床上黃斑水腫往往不局限于某一層面，因此有時(shí)需要結(jié)合臨床實(shí)際多焦綜合辨證論治。

現(xiàn)代中西醫(yī)對(duì)引起黃斑水腫的各種原發(fā)病的認(rèn)識(shí)，是臨床進(jìn)行辨證論治的可靠依據(jù)。例如在治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的黃斑水腫時(shí)，應(yīng)在上述治療的基礎(chǔ)上兼顧益氣養(yǎng)陰活血，治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致的黃斑水腫時(shí)，應(yīng)兼顧理氣活血化瘀，治療AMD導(dǎo)致的黃斑水腫時(shí)，應(yīng)兼顧補(bǔ)腎益精，治療視網(wǎng)膜血管炎及色素膜炎導(dǎo)致的黃斑水腫時(shí)，應(yīng)兼顧滋陰清熱，治療內(nèi)眼術(shù)后導(dǎo)致的黃斑水腫時(shí)，可適量加除風(fēng)益損、養(yǎng)陰清熱藥等。

現(xiàn)代西醫(yī)對(duì)黃斑水腫的主要治療手段有眼內(nèi)注射抗VEGF制劑、眼內(nèi)激素，激光等。合理進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，將是未來治療黃斑水腫的發(fā)展方向。

5 驗(yàn)案舉隅

[病案 1]張某，女，52歲，職員。

初診（2018年4月25日）：“左眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后視物模糊變形15 d”來我院就診。左眼視力0.3，矯正不提高，眼壓 10mmHg（1mmHg=0.133kPa），前節(jié)大致正常，眼底視盤界清色正，黃斑區(qū)色素紊亂。OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液（見圖1）。追問患者無結(jié)核病及其他系統(tǒng)疾病史，無家族史、眼部外傷史。平素納差，大便偏稀，腰腹畏寒，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)滑。西醫(yī)診斷為 “左眼周邊視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后；左眼黃斑水腫（視網(wǎng)膜下積液）”。中醫(yī)診斷為“視瞻昏緲（脾腎陽虛證）”。吳烈教授認(rèn)為此患者黃斑水腫區(qū)位于色素上皮以外層，宜從下焦論治，治宜溫腎利水，可用真武湯加減。黃斑水腫的基本治則為中焦健脾化濕，可用五苓散加減。六經(jīng)辨證則可用小柴胡湯助少陽膽經(jīng)調(diào)和氣機(jī)及引藥上行入目。治療應(yīng)溫腎健脾利水。遂用真武湯合五苓散加減：黑附子(先煎)10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 10 g，當(dāng)歸 10 g，白芍 10 g，柴胡 10 g，法半夏 8 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 10 g，豬苓 15 g，桂枝8 g，黃芩10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2018年5月4日）：視物變形減輕，全身癥狀明顯改善。視力同前。予原方繼服治療，14劑，煎服法同前。

三診（2018年5月25日）：視力同前，OCT示黃斑區(qū)水腫減輕（見圖2）。予上方基礎(chǔ)上去附子，加干姜9 g，以避免辛熱太過，再服14劑，煎服法同前。

四診（2018年6月12日）：左眼視力0.4，矯正不提高，眼底鏡檢查左眼黃斑水腫較前減輕。處方不變。再服14劑，煎服法同前。

五診（2018年6月26日）：左眼視力0.6，矯正不提高，眼底鏡檢查黃斑水腫基本消失，OCT示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液大部分吸收（見圖3）。中藥處方原方，28劑，煎服法同前。

六診（2018年7月31日）：左眼視力0.8，眼底鏡檢查黃斑水腫消失，OCT示左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液完全吸收（見圖4）。為鞏固療效，繼續(xù)服用前方14劑，隨診觀察至今，病情穩(wěn)定。

[病案 2] 周某，女，39 歲，教師

初診（2018年7月27日）：以“左眼視物不清1w”來我院就診。左眼視力0.4，矯正不提高，眼壓14 mm Hg，眼前節(jié)未見異常，眼底視盤界清色正。左眼顳上方分支靜脈阻塞，小片火焰狀出血，累及黃斑區(qū)，黃斑水腫，中心凹光反射消失。眼底彩照示顳上方分支靜脈阻塞，小片火焰狀出血，小片軟性滲出，累及黃斑區(qū)，黃斑水腫，OCT示黃斑水腫（見圖5）。追問患者無結(jié)核病及其他系統(tǒng)疾病史，無家族史、眼部外傷史。平素納眠可，大便偏干，小便可，舌暗紅苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷為左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；黃斑水腫。中醫(yī)診斷為視瞻昏渺（脾虛濕盛，絡(luò)阻血溢證）。吳烈教授認(rèn)為此患者黃斑水腫區(qū)位于視網(wǎng)膜內(nèi)層，宜從中焦論治，治宜運(yùn)脾燥濕，培土制水。此患者為靜脈阻塞導(dǎo)致的黃斑水腫，治療時(shí)還應(yīng)兼顧化瘀止血。方用五苓散合十灰散加減：豬苓10 g、茯苓10 g、白術(shù) 10 g、小薊 15 g、生側(cè)柏葉 15 g、生蒲黃 10 g、白茅根 10 g、生黃芪 10 g、黃芩 10 g、黃連 3 g、梔子 10 g、石決明(先煎)15 g、牛膝 10 g、三七粉(沖服)3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2018年8月3日）：患者自覺視物不清稍有緩解。左眼視力同前，眼底出血部分吸收，黃斑水腫稍減，舌脈同前，前方有效，出血停止并部分吸收，予原方基礎(chǔ)上去小薊、生側(cè)柏葉、生蒲黃、白茅根，加柴胡 10 g、枳殼 10 g、陳皮 8 g、法半夏 8 g、桂枝 8 g、澤瀉10 g，意在減少?zèng)鲅幰苑懒麴?，增加利水藥以利水消腫。再服28劑，煎服方法同前。

三診（2018年8月31日）：左眼視力1.0。眼底彩照示眼底出血部分吸收，OCT示左眼黃斑水腫消失（見圖6）。予上方基礎(chǔ)上加丹參15 g，意在活血散瘀，再服42劑，煎服方法同前。

四診（2018年10月12日）：左眼視力同前，眼底彩照示眼底出血吸收，OCT示左眼黃斑水腫消失（見圖7）。隨診至今，病情穩(wěn)定。

清·鄒澍《本經(jīng)疏證》曰：“水者，節(jié)制于肺，輸引于脾，敷布于腎，通調(diào)于三焦、膀胱”[24]，說明水腫病涉及了三焦及其相關(guān)臟腑器官，因此三焦辨證在黃斑水腫治療中有重要價(jià)值，三焦暢則水液通，水液通則水腫消。運(yùn)用三焦理論治療眼科疾病，不只涉及水液代謝一個(gè)方面，還涵蓋理氣活血、開郁通絡(luò)等諸多領(lǐng)域，故在三焦辨證論治眼科疾病的其它中醫(yī)防治方面還應(yīng)繼續(xù)深入挖掘、整理和提高，使之更好地服務(wù)于臨床。

圖1 患者張某初診OCT圖 左眼OCT黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下積液（黃斑中心凹厚度385 μm，脫離最高處達(dá) 205 μm）圖2 患者張某三診OCT圖 左眼OCT黃斑區(qū)網(wǎng)膜下液大部分吸收（黃斑中心凹厚度 212 μm）圖3 患者張某五診OCT圖 左眼OCT黃斑區(qū)網(wǎng)膜下液大部分吸收（黃斑中心凹厚度 212 μm）圖4 患者張某六診OCT圖 左眼OCT黃斑區(qū)網(wǎng)膜下液吸收（黃斑中心凹厚度205 μm）

圖5 患者周某初診眼底檢查 左眼眼底彩照及OCT圖像5A眼底彩照示顳上方分支靜脈阻塞，小片狀火焰狀出血，小片軟性滲出，累及黃斑區(qū)，黃斑水腫；5B OCT示黃斑水腫（黃斑中心凹厚度612 μm，水腫最高處660 μm）。

圖6 患者周某三診眼底檢查 左眼眼底彩照及OCT圖像 6A眼底彩照示出血部分吸收。6B OCT示黃斑水腫明顯減輕 （黃斑中心凹厚度 274 μm，水腫最高處 290 μm）。

圖7 患者周某四診眼底檢查 左眼眼底彩照及OCT圖像 7A眼底彩照示眼底出血吸收。7B OCT示黃斑水腫消失 （黃斑中心凹厚度211 μm，水腫最高處 254 μm）。