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        動(dòng)脈介入化療和靜脈化療聯(lián)合放療治療中晚期宮頸癌患者的臨床效果分析

        2018-12-27 05:07:56王俊杰陳菁李春艷姚娟
        癌癥進(jìn)展 2018年14期
        關(guān)鍵詞:宮頸癌宮頸化療

        王俊杰,陳菁,李春艷,姚娟

        青島市中心醫(yī)院腫瘤婦科,山東青島266042

        宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率 逐年增加且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[1-2]。在中國(guó),多采用手術(shù)、化療及放療相結(jié)合的綜合治療方案[3-5];但中晚期宮頸癌患者的常規(guī)放療效果較差,轉(zhuǎn)移率較高,治療存在較大困難。本文重點(diǎn)探討在放療基礎(chǔ)上聯(lián)合多西他賽及奈達(dá)鉑子宮動(dòng)脈介入化療的臨床效果,現(xiàn)初步報(bào)道近期結(jié)果。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        選取2014年2月至2015年10月于青島市中心醫(yī)院接受治療的80例中晚期宮頸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)宮頸活檢確診為宮頸惡性腫瘤,臨床分期為Ⅱb~Ⅲb期;②卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥80分;③通過(guò)增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層攝影(computerized tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查確定無(wú)盆腔外轉(zhuǎn)移;④患者及其家屬對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①通過(guò)影像學(xué)檢查或病理活檢確診有轉(zhuǎn)移性腫瘤;②有明顯的心、腦、肺、肝、腎功能異常;③有其他惡性腫瘤病史;④有特發(fā)性血小板減少、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病。按照抽簽的方式將納入的80例宮頸癌患者隨機(jī)分為對(duì)照組40例和觀察組40例。對(duì)照組患者接受多西他賽及奈達(dá)鉑靜脈化療聯(lián)合放療,觀察組患者接受多西他賽靜脈化療及奈達(dá)鉑動(dòng)脈灌注介入化療聯(lián)合放療。對(duì)照組40例患者的年齡為43~61歲,平均年齡為(51.6±6.4)歲;病理類型:鱗癌31例,腺癌8例,腺鱗癌1例;參照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)(International Federation of Obstetrics and Gynecology,F(xiàn)IGO)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6],臨床分期:Ⅱb期15例,Ⅲa期14例,Ⅲb期11例。觀察組40例患者的年齡為41~59歲,平均年齡為(50.9±6.3)歲;病理類型:鱗癌30例,腺癌9例,腺鱗癌1例;臨床分期:Ⅱb期16例,Ⅲa期15例,Ⅲb期9例。兩組患者的年齡、病理類型、臨床分期比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)青島市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

        1.2 治療方法

        1.2.1 多西他賽及奈達(dá)鉑靜脈化療聯(lián)合放療對(duì)照組患者接受多西他賽及奈達(dá)鉑靜脈化療聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療。化療:第1天,多西他賽75 mg/m2,避光靜脈滴注3 h;第2天,奈達(dá)鉑80 mg/m2,靜脈滴注?;熎陂g給予患者抗過(guò)敏、止吐等對(duì)癥常規(guī)治療。3周后行二程化療。放療:采用飛利浦大孔徑CT模擬機(jī)進(jìn)行放療定位?;颊呷‰p手抱頭仰臥位,采用真空墊進(jìn)行固定。定位前要求患者膀胱適當(dāng)充盈,直腸排空。定位時(shí)自第一腰椎下緣至坐骨結(jié)節(jié)下5 cm行CT掃描,掃描厚度約為5 mm。勾畫臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV),包括宮體、宮旁組織、宮頸、部分陰道和淋巴引流區(qū);CTV外擴(kuò)頭腳方向1.0 cm,左右方向0.7 cm,腹背方向0.8 cm,形成計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume,PTV)。采用Oncentra或Monaco計(jì)劃系統(tǒng)制定計(jì)劃方案:7野照射并給予患者處方劑量50.4 Gy,每次1.8 Gy,每日1次,每周5次,療程28天,共28次。危及器官劑量體積(volume,V):直腸V50<50%,膀胱V50<50%,左右側(cè)股骨頭V50<5%,小腸V50<10%,雙側(cè)腎V20<20%,脊髓Vmax<40 Gy。對(duì)計(jì)劃進(jìn)行驗(yàn)收評(píng)估,>95%的PTV被處方劑量覆蓋,CTV內(nèi)無(wú)冷點(diǎn);<10%的PTV被110%的處方劑量覆蓋,<2%的PTV被115%的處方劑量覆蓋;直腸前壁和膀胱后壁不存在熱點(diǎn)。計(jì)劃通過(guò)后,采用Varian Acuity模擬機(jī)進(jìn)行位置驗(yàn)證,誤差需要嚴(yán)格控制在5 mm以內(nèi);誤差>5 mm時(shí)需要重新調(diào)整。在治療期間每周采用錐形束CT(cone beam CT,CBCT)進(jìn)行三維位置驗(yàn)證1次。

        1.2.2 多西他賽靜脈化療及奈達(dá)鉑動(dòng)脈灌注介入化療聯(lián)合放療觀察組患者接受多西他賽靜脈化療及奈達(dá)鉑動(dòng)脈灌注介入化療聯(lián)合調(diào)強(qiáng)放療?;煟憾辔魉愑梅ㄍ瑢?duì)照組;第2天動(dòng)脈灌注奈達(dá)鉑,先治療病變較重側(cè),然后對(duì)側(cè)介入化療。具體方法:取一側(cè)股動(dòng)脈行Seldinger’s穿刺術(shù),在數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)監(jiān)視下,將5 F Cobra管插入子宮動(dòng)脈,進(jìn)行造影;造影后進(jìn)行灌注化療。療程與化療期間對(duì)癥治療同對(duì)照組。放療:同對(duì)照組。

        1.3 觀察指標(biāo)

        1.3.1 療效依據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization,WHO)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1981)[6]評(píng)估兩組患者的療效。完全緩解(complete response,CR):腫瘤完全消失,持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月;部分緩解(partial response,PR):腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小≥50%,持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月;疾病穩(wěn)定(stable disease,SD):腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小<50%,或增大≤25%,持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月;疾病進(jìn)展(progressive disease,PD):腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積增大>25%,或出現(xiàn)新病灶??偩徑饴?(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

        1.3.2 腫瘤消退情況與不良反應(yīng)發(fā)生情況依據(jù)臨床療效評(píng)定時(shí)間,觀察化療期間兩組患者的腫瘤消退情況和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。通過(guò)盆腔MRI或盆腔CT檢查結(jié)果比較兩組患者宮頸局部腫瘤和宮旁腫瘤的消退情況。徹底消退:宮頸局部腫瘤或?qū)m旁腫瘤完全消失,宮旁組織軟,韌帶彈性好。部分消退:宮頸局部腫瘤或?qū)m旁腫瘤部分消退,較治療前有所改善,但未達(dá)到CR程度。無(wú)消退:宮頸局部腫瘤或?qū)m旁腫瘤無(wú)明顯變化,或?qū)m旁組織變硬,韌帶彈性變差或消失。消退率=(徹底消退+部分消退)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);有序分類變量采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 療效比較

        觀察組患者的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.638,P=0.008);觀察組患者的總緩解率為72.5%(29/40),明顯高于對(duì)照組的42.5%(17/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.366,P=0.007)。(表1)

        表1 兩組患者的療效[ n(%)]

        2.2 腫瘤消退情況的比較

        觀察組患者宮頸腫瘤和宮旁腫瘤的消退率分別為95.0%(38/40)、92.5%(37/40),均高于對(duì)照組的75.0%(30/40)、72.5%(29/40),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.275、5.541,P=0.012、0.019)。(表2)

        表2 兩組患者的腫瘤消退情況[ n(%)]

        2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

        觀察組患者的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能不全、脫發(fā)及末梢神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.632、6.545、11.114、17.067,P<0.05);觀察組患者疼痛伴發(fā)熱的發(fā)生率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.275,P<0.05)。(表3)

        表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[ n(%)]

        3 討論

        宮頸癌是全球最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一,嚴(yán)重影響婦女的身心健康及生活質(zhì)量。中國(guó)宮頸癌的發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位[7]。由于宮頸癌發(fā)病初期容易被忽略且受經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生等因素影響大,確診時(shí)多數(shù)患者已屬中晚期[8]。近年來(lái),隨著宮頸癌篩查工作的推廣,中晚期宮頸癌的發(fā)病率和5年病死率呈下降趨勢(shì)。目前中晚期宮頸癌患者的臨床治療以放療和化療為主[9]。傳統(tǒng)放療和靜脈化療方法的療效肯定,但患者的療效好與預(yù)后不滿意存在矛盾,患者的生活質(zhì)量不能令人滿意[10]。然而,通過(guò)介入手段將奈達(dá)鉑直接注入子宮動(dòng)脈,提高局部藥物濃度,減少或阻斷腫瘤血供,引起病灶缺氧缺血壞死,可達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的[11];同時(shí)避免了藥物經(jīng)肝腎代謝的首過(guò)效應(yīng),降低了因藥物與血漿蛋白結(jié)合而失效的風(fēng)險(xiǎn)。

        奈達(dá)鉑是中國(guó)廣泛應(yīng)用的一線抗腫瘤藥物。奈達(dá)鉑作為第2代鉑類藥物,具有抗瘤譜廣、聯(lián)合化療面寬、聯(lián)合放療增效、與順鉑無(wú)交叉耐藥、不良反應(yīng)少五大特性[11-12]。目前,以鉑類藥物為基礎(chǔ)的同步放化療是中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式?;熕幬锿ㄟ^(guò)破壞腫瘤細(xì)胞及自動(dòng)修復(fù)作用,調(diào)整損傷細(xì)胞周期與放療敏感周期同步,達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。

        本研究顯示,兩組患者治療后均有不同程度的緩解;觀察組患者的總緩解率為72.5%,明顯高于對(duì)照組的42.5%(P<0.01)。觀察組患者宮頸和宮旁腫瘤的消退率分別為95.0%、92.5%,均高于對(duì)照組的75.0%、72.5%(P<0.05)。觀察組患者的骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能不全、脫發(fā)及末梢神經(jīng)毒性反應(yīng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組患者疼痛伴發(fā)熱的發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者疼痛伴發(fā)熱的發(fā)生率高,與局部大劑量化療藥物注射所引起的發(fā)熱、疼痛及栓塞周圍組織的壞死有關(guān)。

        婦產(chǎn)科血管性介入治療是20世紀(jì)初以來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù),因其創(chuàng)傷小、療效好、風(fēng)險(xiǎn)低及康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),逐漸成為婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾病的常用治療方法。婦產(chǎn)科惡性腫瘤的血管性介入主要被應(yīng)用于宮頸癌的治療,包括姑息性治療、止血治療和動(dòng)脈化療[13]。與傳統(tǒng)的靜脈化療比較,介入化療具有諸多優(yōu)勢(shì):首先,可迅速提高腫瘤局部藥物濃度,準(zhǔn)確、快速殺滅腫瘤細(xì)胞,縮小腫瘤體積,提高手術(shù)切除率;其次,腫瘤局部高濃度藥物可阻止腫瘤細(xì)胞向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,降低腫瘤不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn);最后,降低傳統(tǒng)靜脈化療的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提高患者治療的依從性及耐受性,避免患者因不良反應(yīng)而終止化療。

        綜上所述,子宮動(dòng)脈介入化療聯(lián)合放療可使宮頸癌患者的病情得到有效控制,提高近期緩解率,療效優(yōu)于靜脈化療聯(lián)合放療,且不良反應(yīng)小,用于中晚期宮頸癌患者的治療安全有效。

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