潘建生，陳一杰，張誠華

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院普通外科，福建泉州362000

結(jié)腸癌屬于臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，目前，根治性手術(shù)是治療結(jié)腸癌最有效的方法，但是，部分患者由于年齡較大且各個(gè)臟器的功能出現(xiàn)衰退，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者對手術(shù)的耐受能力較差，影響了患者的預(yù)后[1]。近年來，腹腔鏡器械在臨床中廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可以有效地治療惡性腫瘤，并防止局部復(fù)發(fā)，但是，手術(shù)治療會對患者的機(jī)體產(chǎn)生炎癥應(yīng)激反應(yīng)，且對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷大小不同，炎癥應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱就不同[2]。本研究選取了90例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，通過比較腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)和開腹手術(shù)對結(jié)直腸癌患者細(xì)胞因子與免疫功能的影響，旨在為結(jié)直腸癌的診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月至2017年9月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院接受治療的90例結(jié)直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～80歲；經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸癌；未合并其他胃腸疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：半個(gè)月內(nèi)曾服用影響胃腸動(dòng)力的藥物。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為開腹組和腹腔鏡組，每組45例。開腹組中，男29例，女 16例；年齡為52～76歲，平均年齡為（63.45±3.98）歲；疾病類型：直腸癌22例，結(jié)腸癌23例。腹腔鏡組中，男28例，女17例；年齡為55～75歲，平均年齡為（63.42±4.12）歲；疾病類型：直腸癌25例，結(jié)腸癌20例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺冶狙芯揩@得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

對照組：采取開腹直腸癌切除手術(shù)進(jìn)行治療，患者取截石位，麻醉滿意后進(jìn)入腹腔，查看是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腫瘤的其他局部狀況，對近端腸管進(jìn)行結(jié)扎，暴露出腸系膜下血管根部并進(jìn)行切斷，游離Toldt間隙并將直腸和系膜游離至腫瘤的遠(yuǎn)端5 cm，開展Dixon手術(shù)使用閉合器將遠(yuǎn)端腸管關(guān)閉，離斷腸管后進(jìn)行端端吻合，采取Miles手術(shù)方法將肛門挖除并在近端腸管造瘺，術(shù)后給予常規(guī)抗炎支持。

觀察組：采取腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，取截石位，全麻滿意后在臍下1 cm切口建立二氧化碳人工氣腹，置入Trocar，分別在臍水平、左下腹、右下腹取切口，置入Trocar和腹腔鏡器械。Miles手術(shù)方法：超聲刀沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸側(cè)腹膜處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹，向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管，向右游離乙狀結(jié)腸系膜至腹主動(dòng)脈分叉處，切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動(dòng)脈根部，下至直腸膀胱陷凹，與對側(cè)切口相會合。分離腸系膜下動(dòng)、靜脈，采用超聲刀切斷。在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3 cm的圓形切口，將皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜切除，分開腹膜，將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4 cm，采用開放吻合法作人工肛門。會陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門口，距肛門4 cm處作一梭形切口，切開皮膚和皮下組織，顯露肛提肌，結(jié)扎肛門動(dòng)脈，切開盆筋膜壁層，鈍性分離至骶骨前間隙，與腹部手術(shù)組會合，隨后將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結(jié)腸由會陰部切除，進(jìn)行盆腔重建后結(jié)束手術(shù)，術(shù)后給予常規(guī)抗炎支持。Dixon手術(shù)方法：打開后腹膜分離腸系膜下動(dòng)脈根部，超聲刀切斷左結(jié)腸動(dòng)脈分支下方血管，保護(hù)好雙側(cè)輸尿管和下腹下神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢，后腹膜壁游離乙狀結(jié)腸系膜，提起后沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙用超聲刀銳性分離，將直腸前壁與膀胱分離，直至將直腸游離至腫瘤下方約5 cm，直線型切割閉合器切斷直腸，在恥骨上橫切口4 cm，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，于腫瘤上方約10 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移除標(biāo)本，使用1-0可吸收線縫合切口，經(jīng)肛插入圓形吻合器，在腹腔鏡下行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，確認(rèn)無吻合口瘺后沖洗創(chuàng)面，留置引流管，術(shù)后給予常規(guī)抗炎治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)[手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后視覺模擬評分法[3（]visual analogue scale，VAS）得分]。采用VAS作為疼痛評估方法對患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評分，總分為0～10分，其中，0分表示無痛；1～3分表示有輕微的疼痛，患者能夠忍受；4～6分表示患者疼痛并影響睡眠，尚能夠忍受；7～10分表示患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。術(shù)前1天和術(shù)后3天抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，以2500 r/min離心20 min后分離血清待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-18（interleukin-18，IL-18）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等細(xì)胞因子水平的變化情況。采用全自動(dòng)免疫分析儀器檢測患者免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）和免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）等免疫功能指標(biāo)的變化情況。比較兩組患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和排便時(shí)間）和并發(fā)癥（吻合口狹窄、切口感染）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹組患者，術(shù)中出血量明顯少于開腹組患者，術(shù)后VAS評分明顯低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

組別開腹組（n=4 5）腹腔鏡組（n=4 5）t值P值1 4 8.6±1 5.3 1 0 5.5±1 2.7 1 4.5 2 5 0.0 0 0 1 2 5.4±8.5 1 1 8.2±6.9 4.3 7 0 0.0 0 0 5.4±1.4 3.2±1.1 8.1 6 7 0.0 0 0手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）術(shù)后V A S評分

2.2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的 CRP、IL-18和 IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的CRP、IL-18和IL-6水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，腹腔鏡組患者的CRP、IL-18和IL-6水平均明顯低于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞因子水平的比較（mg/L，± s）

表2 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞因子水平的比較（mg/L，± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別開腹組（n=4 5）腹腔鏡組（n=4 5）t值P值1 3.7±2.0 1 3.7±2.1 0.0 4 5 0.4 8 2 1 0.2±2.0*8.5±1.6*4.5 8 8 0.0 0 1 1 3 2.7±8.9 1 3 2.7±8.5 0.0 1 6 0.4 9 3 9 5.4±6.9*7 2.2±8.0*1 4.7 4 1 0.0 0 0 3 3.9±5.1 3 3.8±5.0 0.0 1 9 0.4 9 3 2 0.4±3.5*1 5.3±4.4*6.0 7 8 0.0 0 0 C R P術(shù)前術(shù)后IL-1 8術(shù)前術(shù)后IL-6術(shù)前術(shù)后

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能的比較

術(shù)前，兩組患者的IgG、IgA和IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組患者的IgG、IgA和IgM水平均低于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，腹腔鏡組患者的IgG、IgA和IgM水平均高于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能水平的比較（g/L，± s）

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能水平的比較（g/L，± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

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2.4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較

術(shù)后，腹腔鏡組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和排便時(shí)間均明顯短于開腹組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

開腹組中，吻合口狹窄者1例，切口感染患者1例；腹腔鏡組中，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥。開腹組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.44%（2/45），腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為0%（0/45），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較（ h，± s）

表4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間的比較（ h，± s）

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間排氣時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間 排便時(shí)間開腹組（n=4 5）3 8.6±5.1 7 0.6±7.1 9 2.7±5.4 1 9 5.6±1 2.6腹腔鏡組（n=4 5）1 9.7±5.0 4 2.4±5.4 5 9.0±4.2 1 2 4.4±1 0.5 t值1 7.6 8 3 2 1.1 7 7 3 3.1 4 8 2 9.2 3 0 P值0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

3 討論

近年來，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。由于早期結(jié)直腸癌患者的臨床癥狀缺乏特異性，因此，多數(shù)患者就診時(shí)已處于晚期，預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。本研究將腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者，原因在于，一方面腹腔鏡具有放大的效果，可通過多角度對腹腔進(jìn)行探查，醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)視野清晰，對腹盆筋膜間隙的辨別更為簡便，采用超聲刀進(jìn)行手術(shù)操作能夠提高手術(shù)的安全性，通過銳性解剖可以將腸系膜進(jìn)行完整切除；另一方面，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)具有操作優(yōu)勢，可以觀察開腹手術(shù)不容易觀察的解剖位置，醫(yī)師能夠開展精細(xì)的操作，從而更好地保護(hù)患者的盆腔自主神經(jīng)功能，且在腹腔鏡下可以將腸管進(jìn)行裸化并充分游離。此外，高清鏡頭可以更好地顯露腹腔，配合腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)精細(xì)的操作，加強(qiáng)了對輸尿管、生殖血管的保護(hù)，且腹腔鏡器械操作能夠減少常規(guī)開腹手術(shù)過程中多種手術(shù)器械對腫瘤的擠壓和接觸，降低了腫瘤細(xì)胞發(fā)生播散的概率。

有研究發(fā)現(xiàn)，人體在接受手術(shù)時(shí)，手術(shù)操作作為外源性應(yīng)激反應(yīng)源，會對人體造成創(chuàng)傷、產(chǎn)生刺激，而且創(chuàng)傷程度與人體內(nèi)的免疫抑制程度關(guān)系密切，因此，臨床采用多種細(xì)胞因子和免疫功能指標(biāo)作為評定體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)程度的重要評價(jià)指標(biāo)[4-9]。腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)，可有效減少對人體的應(yīng)激刺激程度[10-13]。CRP是臨床最常用的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，一旦人體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，CRP水平會急劇升高，屬于臨床極為敏感的組織損傷后恒定升高的細(xì)胞因子；IL-6屬于發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)后，人體介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子[14-17]。IgG、IgA和IgM是體內(nèi)重要的免疫功能指標(biāo)[18-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，腹腔鏡組患者的CRP、IL-18和IL-6水平均明顯低于開腹組患者（P＜0.01），說明腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)可以減輕結(jié)腸癌患者腹腔內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度。術(shù)后，腹腔鏡組患者的IgG、IgA 和 IgM 水平均高于開腹組患者（P＜0.05），說明采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)腸癌患者可以有效維持患者的機(jī)體免疫功能。

本研究在開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的過程中重點(diǎn)注意以下原則：①在腹腔探查的過程中遵循由遠(yuǎn)至近的原則，最后探查腫瘤所在部位，減少手術(shù)器械擠壓腫瘤的機(jī)會，避免在探查過程中惡性腫瘤細(xì)胞發(fā)生播散；②手術(shù)過程中注意保護(hù)腸管，識別Toldt和Gerota筋膜間隙、骶前間隙和Denonvilliers筋膜間隙，在進(jìn)行分離組織時(shí)可以在上述間隙開展操作；③手術(shù)過程中要保證腫瘤切除范圍充足，避免由于對淋巴結(jié)組織和脂肪組織切除過少導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞或者微小的腫瘤結(jié)節(jié)殘存；④對切口注意保護(hù)，如可以采用紗布等做好防護(hù)，避免腫瘤與切口直接接觸。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于開腹組患者，術(shù)中出血量明顯少于開腹組患者，術(shù)后VAS評分明顯低于開腹組患者（P＜0.01），說明采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛感。術(shù)后，腹腔鏡組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間和排便時(shí)間均明顯短于開腹組患者（P＜0.01），說明腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)有助于結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明采用腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療結(jié)直腸癌不會增加并發(fā)癥的發(fā)生，但是，本研究中納入的患者數(shù)量較少，腹腔鏡組患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，可能由于入組的樣本量較少，導(dǎo)致兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率不存在差異，因此，仍有待增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的深入觀察。本研究的優(yōu)勢在于分析了腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者體內(nèi)細(xì)胞因子和免疫功能的影響，為臨床尋求合理的結(jié)直腸癌手術(shù)方案提供了參考依據(jù)，但是本研究納入患者的數(shù)量有限，也未能夠開展遠(yuǎn)期隨訪觀察，因此，仍有待進(jìn)一步開展多中心、大樣本量、遠(yuǎn)期隨訪的研究進(jìn)行深入分析。

綜上所述，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸癌有較好的治療效果，可明顯降低患者的細(xì)胞因子水平，維持患者的免疫功能，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。