劉濤，李清，沈?qū)幉瑒④?/p>

當(dāng)陽市人民醫(yī)院泌尿外科，湖北當(dāng)陽444100

腎癌的惡性程度較高，且發(fā)病率和病死率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。腎癌的治療以放化療、手術(shù)治療等方法為主，但由于腎癌對放化療的敏感度較低，大多數(shù)患者采用放化療達(dá)不到預(yù)期治療效果，因此手術(shù)治療成為目前腎癌的最佳治療方式[1]。近年來中國影像學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，且人們的健康知識水平升高，均為小腎癌（腫瘤直徑≤7 cm）的早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造條件，使目前大部分小腎癌可盡早檢出，故小腎癌手術(shù)方式的選擇成為學(xué)術(shù)界研究的重點與難點[2]。腎癌根治術(shù)（radical nephrectomy，RN）為目前治療腎癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，可完整切除腫瘤組織，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，但因術(shù)中摘除整個患腎而嚴(yán)重影響患者的腎功能，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy，PN）可以在保證切除腫瘤組織的條件下盡可能保留功能正常的腎單位，具有降低對側(cè)腎負(fù)擔(dān)的優(yōu)點，已成為T1a期腎癌最佳的手術(shù)方式，但目前臨床對于是否能將PN術(shù)式廣泛應(yīng)用于T1b期腎癌的治療仍存在眾多不同意見[3]。本研究分析PN與RN治療T1b期腎癌的近期療效及對生活質(zhì)量的影響，旨在探討PN治療T1b期腎癌的可行性及安全性，為患者選擇最佳手術(shù)治療方式提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月至2012年1月于當(dāng)陽市人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的T1b期腎癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查確診為T1b期腎癌；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎功能衰竭、腎結(jié)石、雙側(cè)腎腫瘤者；②合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入64例T1b期腎癌患者。根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為PN組（n=30）和RN組（n=34），兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置和病理分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PN組 行開放PN術(shù)式。患者以健側(cè)臥位進(jìn)行全麻；于第11肋間切口；游離腎動脈并打開腎周筋膜，游離腎臟使腫瘤完全暴露，阻斷腎動脈；銳性完整切除腫瘤，切除過程中將葉間血管以鈦夾夾閉；縫合出血點與集合系統(tǒng)，并縫合腎實質(zhì)，開放腎蒂，觀察創(chuàng)面有無明顯滲血；于腎窩置引流管，縫合切口。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2.2 RN組行開放RN術(shù)式?；颊咭越?cè)臥位進(jìn)行全麻；于第11肋間切口；入腹膜后間隙，自腹膜后分離腎動靜脈，分別結(jié)扎離斷，同時切斷輸尿管；沿腹膜鈍性和銳性分離腎臟內(nèi)側(cè)、上極與下極，完整取出腎及脂肪囊；于腎窩置引流管，縫合切口。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后3個月指導(dǎo)患者再次入院行影像學(xué)復(fù)查，此后每半年對患者進(jìn)行一次門診隨訪或電話隨訪，連續(xù)隨訪5年。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中熱缺血時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月的腎功能，術(shù)前與術(shù)后6個月的性功能、生活質(zhì)量，術(shù)后1、3、5年的總生存率（overall survival，OS）、無復(fù)發(fā)生存率（recurrence-free survival，RFS）。腎功能采用腎小球濾過率估計值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）評估，并根據(jù)改良后簡化腎臟病膳食改良實驗（modification of diet in renal disease，MDRD）公式計算：eGFR=186×（血清肌酐水平）－1.154×（年齡）－0.203×0.742（女性）[4]。性功能根據(jù)改良版國際通行的性功能評價方法[5]進(jìn)行評估，涵蓋3個方面（性欲、勃起功能、患者及其配偶的性生活滿意度），總評分滿分為100分，分值越高，性功能越強(qiáng)。生活質(zhì)量根據(jù)癌癥患者生活質(zhì)量測定核心量表（EORTC QLQ-C30）[6]進(jìn)行評估，量表包括功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、單項項目及總體健康狀況共4個領(lǐng)域；各領(lǐng)域總分為100分，功能領(lǐng)域和總體健康狀況分值越高，生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域及單項項目分值越高，生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況的比較

PN組患者的手術(shù)時間長于RN組，術(shù)后住院時間短于RN組，術(shù)中出血量少于RN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中熱缺血時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。PN組中，2例患者出現(xiàn)出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%（2/30）；RN組中，1例患者出現(xiàn)出血，1例患者出現(xiàn)感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%（2/34）；兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較（± s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較（± s）

注：*與RN組比較，P＜0.05

組別P N組（n=3 0）R N組（n=3 4）1 2 1.5 1±1 0.5 4*1 0 9.8 6±1 0.9 1 1 1.6 4±1.2 1*1 2.3 9±1.3 4 2 1.6 7±2.6 4 2 0.5 8±2.3 2 8 1.6 9±1 8.5 4*9 2.1 7±1 6.6 3手術(shù)時間（m i n）術(shù)后住院時間（d）術(shù)中熱缺血時間（m i n）術(shù)中出血量（m l）

2.2 術(shù)前、術(shù)后 3個月、術(shù)后 6個月eGFR水平的比較

術(shù)后6個月內(nèi)，兩組患者均無死亡病例。術(shù)后3個月PN組患者的eGFR水平較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月PN組患者的eGFR水平較術(shù)后3個月升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月，RN組患者的eGFR水平較術(shù)前降低且低于同時間點PN組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后 3個月、術(shù)后 6個月eGFR水平的比較（ml/min，± s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后 3個月、術(shù)后 6個月eGFR水平的比較（ml/min，± s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與本組術(shù)后3個月比較，P＜0.05

組別PN組（n=30）RN組（n=34）t值P值術(shù)前99.67±9.88 98.54±9.37 0.469 0.641術(shù)后3個月93.69±7.59a 95.54±7.74 0.963 0.339術(shù)后6個月98.71±8.63b 91.64±7.31a 3.548 0.001

2.3 術(shù)前和術(shù)后 6個月性功能評分的比較

術(shù)后6個月，RN組患者的各項性功能評分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月，RN組患者的各項性功能評分均低于PN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

2.4 術(shù)前和術(shù)后 6個月QLQ-C30評分的比較

術(shù)后6個月，兩組患者的功能領(lǐng)域和總體健康狀況評分均較本組術(shù)前升高，癥狀領(lǐng)域及單項項目評分均較本組術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個月，PN組患者功能領(lǐng)域和總體健康狀況評分均高于RN組，癥狀領(lǐng)域及單項項目評分均低于RN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后 6個月性功能評分的比較（± s）

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后 6個月性功能評分的比較（± s）

注：a與同一時間點RN組比較，P＜0.05；b與本組術(shù)前比較，P＜0.05

指標(biāo)性欲勃起功能患者及其配偶性生活滿意度總評分術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)前術(shù)后6個月2 2.6 9±3.5 4 2 2.5 7±3.4 8 a 2 2.8 6±3.8 1 2 1.1 6±3.6 7 a 2 5.2 1±4.3 2 2 5.1 7±4.1 9 a 7 1.4 5±4.8 1 7 1.1 5±4.2 9 a 2 2.9 7±3.1 8 1 8.1 5±3.2 1 b 2 2.2 3±3.7 5 1 9.3 8±3.2 4 b 2 6.1 5±4.0 1 2 4.0 9±4.1 7 b 7 1.8 3±4.6 3 6 2.6 8±3.8 4 b時間P N組（n=3 0）R N組（n=3 4）

表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后 6個月QLQ-C30評分的比較（± s）

表5 兩組患者術(shù)前和術(shù)后 6個月QLQ-C30評分的比較（± s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同一時間點RN組比較，P＜0.05

項目 時間PN組（n=30）RN組（n=34）功能領(lǐng)域 術(shù)前43.85±7.6443.17±7.42術(shù)后6個月53.69±8.27ab48.62±8.13a癥狀領(lǐng)域 術(shù)前56.16±6.5955.94±6.38術(shù)后6個月43.41±7.32ab49.24±7.25a單項項目 術(shù)前44.81±8.6344.29±8.52術(shù)后6個月34.98±7.31ab39.16±7.49a總體健康狀況 術(shù)前39.32±6.4739.84±6.59術(shù)后6個月48.38±7.46ab43.96±7.34a

2.5 生存情況的比較

隨訪5年，PN組患者術(shù)后1、3、5年的OS分別為100%、93.3%和86.7%，與RN組的100%、94.1%和91.2%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PN組患者的1、3、5年的RFS分別為96.7%、90.0%和80.0%，與RN組的100%、91.2%和82.4%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1、圖2）

圖1 PN組（ n=30）和RN組（ n=34）患者的生存曲線

圖2 PN組（ n=30）和RN組（ n=34）患者的無復(fù)發(fā)生存曲線

3 討論

腎癌高發(fā)于老年男性人群，其在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中的發(fā)病率較高[7]。臨床研究表明，RN術(shù)式可以完整切除患腎，不僅可以避免多灶性腫瘤所致的術(shù)后復(fù)發(fā)，還可以降低腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險，利于控制腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，為目前治療局限性腎癌的最佳術(shù)式[8]。隨著人們對健康的重視和醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，直徑不超過7 cm的小腎癌的檢出率逐漸升高。因RN切除整個患腎可引起對側(cè)腎單位出現(xiàn)代償而使患者術(shù)后的腎功能減退，增加腎功能衰竭等嚴(yán)重腎損害的發(fā)生風(fēng)險，也對小腎癌患者造成不必要的損傷，故臨床對于此類小腎癌是否選用RN作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式具有不同意見，保留正常腎單位的PN術(shù)式受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注[9]。

既往研究認(rèn)為，手術(shù)陰性切緣需≥1 cm才可完全控制腫瘤發(fā)展，但目前國內(nèi)外學(xué)者傾向于只要切除徹底，邊緣大小與腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移無關(guān)這一說法[10]。而循證醫(yī)學(xué)表明，早期小腎癌行PN術(shù)式可達(dá)到與RN術(shù)式相同的治療效果，且具有降低術(shù)后腎功能不良事件發(fā)生率的優(yōu)點[11]。故PN術(shù)式應(yīng)用于小腎癌的治療中具有積極意義，可改善患者術(shù)后腎功能減退狀況。

目前對于直徑為4～7 cm的T1b期腎癌行PN術(shù)式的可行性與安全性仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，雖然T1b期腎癌大部分為生物學(xué)行為良好的高分化腫瘤，但T1b期腎癌并非全部為低惡性，也存在早期轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，因此PN術(shù)式應(yīng)用于T1b期腎癌的治療需慎重[12]。本研究結(jié)果表明，PN組和RN組患者術(shù)后1、3、5年的OS和RFS比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明采用PN術(shù)式和RN術(shù)式對T1b期腎癌患者的腫瘤控制情況大致相同，提示PN術(shù)式對控制腫瘤發(fā)展的效果也較好。本研究中，PN組患者術(shù)后生活質(zhì)量總體健康狀況評分高于RN組患者，說明PN術(shù)式對提高T1b期腎癌患者的生活質(zhì)量具有積極意義，與Mir等[13]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，PN組患者的手術(shù)時間長于RN組（P＜0.05），但兩組患者術(shù)中熱缺血時間和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明PN術(shù)式雖然因手術(shù)難度較大而延長了手術(shù)時間，但患者因手術(shù)所受的創(chuàng)傷并未加劇，故術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險亦未增加。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中熱缺血時間越長，術(shù)后腎功能受損的風(fēng)險越大[14]。這也提示，PN術(shù)式不僅未增加手術(shù)創(chuàng)傷，還因術(shù)中不損害正常腎結(jié)構(gòu)和功能，而利于術(shù)后腎功能恢復(fù)。不僅如此，PN組患者的術(shù)中出血量少于RN組，術(shù)后住院時間短于RN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采用PN術(shù)式腎癌患者的術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于采用RN術(shù)式的患者。

本研究還發(fā)現(xiàn)，PN組患者術(shù)后腎功能先下降，后可恢復(fù)至正常水平，而RN組患者術(shù)后腎功能可維持于術(shù)前水平，但持續(xù)一段時間后腎功能開始逐漸下降。究其原因可能是PN組因手術(shù)時間延長等原因造成患者術(shù)后近期腎功能減退，但對遠(yuǎn)期腎功能無影響；而RN組因?qū)⒒寄I完全切除，術(shù)后近期雖可由健側(cè)腎代償，但遠(yuǎn)期腎功能可持續(xù)降低。王媛媛等[15]的研究認(rèn)為，對于腎臟惡性腫瘤患者，RN術(shù)后患者的腎功能常發(fā)生惡化，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，本研究結(jié)果與之一致。另外，PN組患者術(shù)后性功能恢復(fù)情況優(yōu)于RN組，且總體生活質(zhì)量優(yōu)于本組術(shù)前和同時間點RN組患者。分析其原因可能與PN術(shù)式可以保留功能性腎單位，減少術(shù)中機(jī)械刺激，促進(jìn)患者術(shù)后腎功能及其他機(jī)體功能恢復(fù)有關(guān)。這也表明，PN術(shù)式可在一定程度上提高T1b期腎癌患者的近期治療效果。

綜上所述，PN術(shù)式可在保證腫瘤切除的條件下保留T1b期腎癌患者的腎單位與腎功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的術(shù)后腎功能與性功能，顯著提高治療效果。