王志民，曹偉，杜月明，劉劍

晉州市人民醫(yī)院1超聲科，2甲狀腺外科，河北晉州052260

乳腺癌是威脅中國(guó)女性健康的常見(jiàn)惡性腫瘤 之一，其發(fā)病呈低齡化，可能與女性日趨增大的工作壓力和心理壓力等因素有關(guān)[1]。目前，乳腺癌的主要影像學(xué)檢查方法包括超聲、X線、計(jì)算機(jī)斷層掃描和磁共振成像等。常規(guī)超聲檢查（ultrasonography，US）是乳腺癌影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)，是首選的無(wú)創(chuàng)定性檢查方法之一。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）可以準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的硬度，是乳腺癌的輔助檢查。超聲增強(qiáng)造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以通過(guò)顯示病灶的微血管特征提高診斷的靈敏度[2]。超聲診斷儀對(duì)乳腺組織的分辨率高于其他檢查方法，且乳腺本身相對(duì)固定的淺表位置十分適合US，因此，US成為中國(guó)乳腺疾病的首選篩查方法，而US、UE、CEUS聯(lián)用可以提高診斷的準(zhǔn)確率[3]。本研究回顧性分析了205例乳腺腫塊患者的臨床資料，分析US、UE、CEUS對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2017年6月于晉州市人民醫(yī)院診治的乳腺腫塊患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診為乳腺腫塊的女性患者；②乳腺癌診斷符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》（2007版）[4]中乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)穿刺活組織檢查或術(shù)后病理檢查診斷為乳腺癌，其他良性腫塊和惡性腫塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《惡性腫瘤防治指南》[5]；③年齡為25～76歲；④接受US、UE、CEUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷不明確；②有嚴(yán)重過(guò)敏史；③臨床資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入205例乳腺腫塊患者，共226個(gè)病灶，其中惡性腫塊病灶95個(gè)，良性腫塊病灶131個(gè)?；颊叩钠骄挲g為（43.62±5.18）歲；病程為56天～3年，平均病程為（1.83±0.54）年；腫瘤直徑為0.5～3.2 cm，平均腫瘤直徑為（1.74±0.36）cm；單發(fā)184例，雙發(fā)21例。

1.2 檢查方法

1.2.1 US采用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀US模式和實(shí)時(shí)線陣L18-5探頭，探頭頻率為6～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，充分暴露雙側(cè)乳房，行常規(guī)二維多切面掃描，觀察異常病灶的形態(tài)、邊界、縱橫比、后方回聲、鈣化、血供情況。

1.2.2 UE采用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀UE模式和實(shí)時(shí)線陣L13-5探頭，探頭頻率為6～15 MHz，對(duì)US檢查發(fā)現(xiàn)的腫塊進(jìn)行UE檢查。囑患者短暫屏氣，操作時(shí)盡量確保加壓曲線頻率和幅度一致，調(diào)整感興趣區(qū)域?yàn)椴≡顓^(qū)域面積的2～3倍，壓力指數(shù)為3～4，在同時(shí)顯示灰階圖和彈性圖的實(shí)時(shí)雙幅模式下，觀察病灶的硬度，UE圖像中用紅、綠、藍(lán)3種顏色標(biāo)記組織的相對(duì)硬度。

1.2.3 CEUS采用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀CEUS模式和實(shí)時(shí)線陣L13-5探頭，探頭頻率為6～15 MHz。造影劑選用注射用六氟化硫微泡。在六氟化硫微泡溶解凍干粉中加入0.9%NaCl溶液5 ml，充分振蕩、搖勻，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，劑量為2.4 ml，隨后注入5 ml 0.9%NaCl溶液快速?zèng)_管，開(kāi)啟動(dòng)態(tài)造影，觀察連續(xù)動(dòng)態(tài)圖像，觀察時(shí)間120 s，并將全程圖像保存于硬盤(pán)。

1.3 超聲圖像分析

1.3.1 US圖像分析乳腺良性腫塊的US診斷：形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內(nèi)部回聲均勻、無(wú)鈣化、無(wú)后方衰減或周?chē)M織浸潤(rùn)、縱橫比＜1。乳腺惡性腫塊的US診斷：形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈鋸齒狀，內(nèi)部為實(shí)性、不均勻低回聲，部分病例顯示后方回聲減弱或鈣化，縱橫比≥1，血流信號(hào)2～3級(jí)，浸潤(rùn)周?chē)M織或皮膚。

1.3.2 UE圖像分析UE圖像中紅色表示被檢區(qū)域的彈性系數(shù)較小、移動(dòng)度較大，藍(lán)色表示被檢區(qū)域的彈性系數(shù)較大、移動(dòng)度較小或與周?chē)M織粘連，綠色表示被檢區(qū)域的平均硬度。UE評(píng)分：整體綠色為1分，綠藍(lán)相間為2分，中心呈藍(lán)色而周邊呈綠色為3分，整體呈藍(lán)色而內(nèi)部少許綠色為4分，腫塊及其邊緣均呈藍(lán)色為5分；腫塊評(píng)分為1～3分判定為良性，4～5分判定為惡性[6]。

1.3.3 CEUS圖像分析若CEUS圖像的病灶內(nèi)有少許微泡造影、強(qiáng)度低于周邊正常組織、周邊可見(jiàn)環(huán)狀血流、造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線呈慢上快下的弧形為乳腺良性腫塊；若病灶表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、不均勻增強(qiáng)、增強(qiáng)后邊界不清晰、造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線呈快上慢下型為惡性腫塊。

1.3.4 聯(lián)合診斷分析聯(lián)合診斷中，US、UE、CEUS檢查中有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上檢查確診為惡性腫塊即判定聯(lián)合診斷為惡性腫塊。

1.4 計(jì)算方法

以穿刺活檢或手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較乳腺良惡性腫塊US、UE、CEUS診斷及三者聯(lián)合診斷的價(jià)值。準(zhǔn)確率=（良性腫塊診斷正確例數(shù)+惡性腫塊診斷正確例數(shù)）/總例數(shù)×100%，靈敏度=惡性腫塊診斷正確例數(shù)/總惡性腫塊例數(shù)×100%，特異度=良性腫塊診斷正確例數(shù)/總良性腫塊例數(shù)×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/總陽(yáng)性例數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/總陰性例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

226個(gè)乳腺腫塊中，惡性腫塊95個(gè)，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌38個(gè)，小葉原位癌12個(gè)，浸潤(rùn)性篩狀癌2個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌25個(gè)，實(shí)質(zhì)性乳頭狀癌11個(gè)，髓樣癌3個(gè)，黏液癌4個(gè)；良性腫塊131個(gè)，其中纖維腺瘤62個(gè)，乳腺腺病36個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤17個(gè)，慢性炎性腫塊7個(gè)，積乳囊腫8個(gè)，脂肪壞死腫塊1個(gè)。

2.2 US、CEUS的聲像圖特征及UE評(píng)分比較

US聲像圖特征中乳腺良性腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、鈣化、后方回聲衰減、血流信號(hào)2～3級(jí)的比例均明顯低于惡性腫塊，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=70.171、20.427、14.026、37.719、12.966，P＜0.01）；乳腺良性腫塊縱橫比＜1的比例明顯高于惡性腫塊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.335，P＜0.01）（表1）。乳腺良性腫塊和乳腺惡性腫塊的UE評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.670，P＜0.01）（表2）。乳腺良性腫塊和乳腺惡性腫塊的CEUS聲像圖特征中無(wú)增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)的比例組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=7.514，P＜0.01）；CEUS聲像圖特征中乳腺良性腫塊邊界不清晰的比例明顯高于惡性腫塊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.675，P＜0.01）；CEUS聲像圖特征中乳腺良性腫塊增強(qiáng)不規(guī)則的比例低于惡性腫塊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=80.77，P＜0.05）（表3）。

表1 乳腺良性腫塊和惡性腫塊的US聲像圖特征[ n（%）]

表2 乳腺良性腫塊和惡性腫塊的UE評(píng)分[ n（%）]

表3 乳腺良性腫塊和惡性腫塊的CEUS聲像圖特征[ n（%）]

2.3 US、UE及CEUS的診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

乳腺腫塊的US診斷的準(zhǔn)確率為81.42%（184/226），誤診率為 9.29%（21/226），漏診率為9.29%（21/226）；UE診斷的準(zhǔn)確率為73.45%（166/226），誤診率為10.18%（23/226），漏診率為16.37%（37/226）；CEUS診斷的準(zhǔn)確率為75.66%（171/226），誤診率為 14.16%（32/226），漏診率為 10.18%（23/226）；三者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率為94.69%（214/226），誤診率為3.54%（8/226），漏診率為1.77%（4/226）。

2.4 乳腺良惡性腫塊US、UE及CEUS診斷價(jià)值比較

US、UE及CEUS三者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 226個(gè)乳腺腫塊的US、UE及CEUS診斷價(jià)值（%）

3 討論

目前，早期乳腺癌的診斷是人們最為關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然中晚期乳腺癌患者的預(yù)后不理想，但是早期乳腺癌的治愈率可達(dá)90%，影像學(xué)檢查在早期乳腺癌診斷中發(fā)揮重要的作用[7]。常規(guī)US是最常用的影像學(xué)檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、方便等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者的檢查；但是常規(guī)US提供的信息有限，對(duì)與惡性腫塊具有類(lèi)似病理表現(xiàn)的良性腫塊的診斷具有一定的困難，而進(jìn)一步的UE及CEUS檢查為乳腺腫塊的定性判斷提供了更多影像學(xué)依據(jù)[8-9]。UE是在常規(guī)US的基礎(chǔ)上進(jìn)行檢查，是鑒別乳腺良性腫塊和惡性腫塊的輔助方法，可以在一定程度上彌補(bǔ)US的不足。通過(guò)對(duì)腫塊組織進(jìn)行彩色編碼，反映腫塊的硬度，惡性腫塊的硬度明顯大于正常組織和良性腫塊的硬度[10]。CEUS可以顯示腫塊內(nèi)部血管走行及分布情況，彌補(bǔ)US和UE的不足。造影后，乳腺良性腫塊形態(tài)規(guī)則、邊界清晰，呈均勻增強(qiáng)；乳腺惡性腫塊內(nèi)存在許多缺血性壞死和微小新生血管，導(dǎo)致造影劑分布不均勻，表現(xiàn)為不均勻增強(qiáng)[11]。US、UE及CEUS是從不同角度對(duì)乳腺良惡性腫塊進(jìn)行鑒別和診斷：US是從形態(tài)學(xué)入手，UE是從腫塊硬度入手，CEUS是從微循環(huán)入手，各有優(yōu)缺點(diǎn)；UE和CEUS均以US為基礎(chǔ)，同時(shí)也是對(duì)US診斷結(jié)果的補(bǔ)充[12]。

本研究結(jié)果顯示，乳腺良惡性腫塊的US診斷的準(zhǔn)確率為81.42%（184/226），誤診率為9.29%（21/226），漏診率為9.29%（21/226）；乳腺良性腫塊的US聲像圖多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、縱橫比＜1，而乳腺惡性腫塊多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、后方回聲衰減；但是由于腫塊內(nèi)部情況復(fù)雜，良性腫塊和惡性腫塊的US聲像圖存在部分重疊，導(dǎo)致診斷出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性[13]。本研究結(jié)果顯示，UE診斷的準(zhǔn)確率為73.45%（166/226），誤診率為10.18%（23/226），漏診率為16.37%（37/226）。這是因?yàn)椴煌M織的彈性系數(shù)存在一定的重疊，尤其當(dāng)UE評(píng)分為3分時(shí)，容易出現(xiàn)誤診或漏診[14]。本研究結(jié)果顯示，CEUS診斷的準(zhǔn)確率為75.66%（171/226），誤診率為 14.16%（32/226），漏診率為10.18%（23/226）。在增強(qiáng)模式下，若腫塊表現(xiàn)為增強(qiáng)均勻、邊界清晰、增強(qiáng)規(guī)則，提示良性腫塊的可能性較大；若增強(qiáng)不規(guī)則、不均勻、邊界不清晰，提示惡性腫塊的可能性較大。CEUS診斷乳腺惡性腫塊的特異度較高，但靈敏度不足，且部分病灶增強(qiáng)模式有重疊，以及造影劑注射速度和患者的個(gè)體差異，導(dǎo)致漏診或誤診[15]。

本研究結(jié)果顯示，三者聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于單獨(dú)診斷，說(shuō)明三者聯(lián)合診斷乳腺癌的準(zhǔn)確性更高，有助于減少漏診和誤診。US、UE及CEUS對(duì)乳腺癌的診斷均具有一定的價(jià)值，但三者聯(lián)合診斷有助于提高鑒別乳腺良惡性腫塊的準(zhǔn)確率和靈敏度，對(duì)于具有典型US表現(xiàn)的病例，行US檢查即可，但對(duì)于US聲像圖表現(xiàn)不典型的病例，建議進(jìn)行聯(lián)合診斷，最終以病理結(jié)果為準(zhǔn)。