王建華，王紅昆，李輝，劉曉蓮

晉州市人民醫(yī)院CT室，河北晉州052260

肺癌是常見的惡性腫瘤之一。2012年全球腫瘤新發(fā)病例為1410萬例，其中肺癌新發(fā)病例為180萬例，占全部腫瘤新發(fā)病例的13%[1]。肺癌的分期與預后密切相關，早期肺癌患者術后5年生存率高達70%，而中晚期肺癌患者術后5年生存率僅約為20%[2]。因此，重視對肺癌高危人群的篩查，早發(fā)現(xiàn)，早治療，對改善患者預后有積極的意義。計算機體層攝影（computerized tomography，CT）是肺癌的首選篩查方法，對肺結(jié)節(jié)尤其是小結(jié)節(jié)的檢出率高，但常規(guī)CT掃描，患者接受的輻射劑量較大，可能存在致癌、致畸等風險[3]。近年來，低劑量螺旋CT逐漸被應用于肺癌的篩查和定性診斷，其不僅具有常規(guī)CT快速掃描的優(yōu)點，還可以避免呼吸偽影的干擾，圖像分辨率較高。本研究探討低劑量多層螺旋CT對直徑＜2.0 cm的孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）的診斷價值，并分析良惡性SPN的影像學表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年9月至2017年9月于晉州市人民醫(yī)院接受影像學檢查后高度懷疑為惡性SPN患者的臨床資料。納入標準：①肺結(jié)節(jié)直徑＜2.0 cm；②經(jīng)手術切除、CT引導下細針穿刺、纖維支氣管鏡活組織檢查等得到病理組織，經(jīng)病理學檢查確診為SPN；③接受CT檢查，且CT影像資料完整；④既往無腫瘤病史；⑤臨床資料完整。排除標準：①入院時已有明確的病理診斷；②有放化療史。根據(jù)納入和排除標準，納入44例SPN患者，共67枚肺結(jié)節(jié)。44例患者的年齡為34～76歲，平均年齡為（58.15±3.64）歲；男性27例，共42枚結(jié)節(jié)；女性17例，共25枚結(jié)節(jié)。

1.2 CT檢查方法

44例患者均接受常規(guī)劑量CT掃描和低劑量CT掃描。采用GE Brightspeed 16層螺旋CT，掃描肺底至肺尖，掃描期間囑咐患者屏息。采用容積數(shù)據(jù)掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150 mA，螺距1.0，重建層厚、層距均為8 mm。低劑量掃描：常規(guī)掃描結(jié)束后，管電流調(diào)整為70 mA，其余參數(shù)與常規(guī)掃描一致。將圖像傳輸至GE AW 4.4工作站上處理分析，計算機自動計算出各自輻射劑量，包括劑量長度乘積、有效管球劑量、CT容積劑量指數(shù)。由兩位高年資影像科醫(yī)師采用單盲法同時閱片，結(jié)果不一致者，討論達成一致。

1.3 圖像質(zhì)量、噪聲評價

評分標準：0分，圖像模糊，偽影大，噪聲大；1分，圖像尚可，有偽影，噪聲較大；2分，圖像較清晰，有少量偽影，噪聲較??；3分，圖像清晰，無偽影，噪聲小。圖像噪聲：選取圖像中肺密度較均勻的某一區(qū)域作為感興趣區(qū)（region of interest，ROI），所有患者選取的ROI位置和范圍一致，對這一區(qū)域的CT值的均數(shù)和標準差進行測量，將同一掃描劑量所得數(shù)值取平均值后進行標準差分析，并將其作為圖像噪聲值。

1.4 病理診斷

SPN患者通過手術切除、CT引導下細針穿刺、纖維支氣管鏡活組織檢查等得到的病理組織，經(jīng)中性甲醛固定，石蠟包埋，制片，常規(guī)蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色。由兩位高年資病理醫(yī)師共同閱片。

1.5 觀察指標

比較兩種CT掃描圖像質(zhì)量主觀評分、圖像噪聲和輻射劑量，計算并比較兩種CT掃描診斷SPN良惡性結(jié)果的準確率、靈敏度和特異度。準確率=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%，靈敏度=真陽性例數(shù)（/真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%，特異度=真陰性例數(shù)（/真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。分析良惡性肺結(jié)節(jié)CT征象差異。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

67枚直徑＜2.0 cm的肺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)11枚，其中不典型腺瘤樣增生結(jié)節(jié)2枚，肺錯構瘤結(jié)節(jié)1枚，炎性肉芽腫結(jié)節(jié)3枚，肺結(jié)核結(jié)節(jié)1枚，纖維組織結(jié)節(jié)1枚，間質(zhì)性肺炎結(jié)節(jié)1枚，炭末沉積結(jié)節(jié)1枚，肺內(nèi)淋巴結(jié)增生結(jié)節(jié)1枚；惡性結(jié)節(jié)56枚，其中原位腺癌結(jié)節(jié)36枚，微浸潤腺癌結(jié)節(jié)15枚，浸潤性腺癌結(jié)節(jié)4枚，鱗癌結(jié)節(jié)1枚。

2.2 兩種CT掃描圖像質(zhì)量主觀評分、圖像噪聲比較

44例SPN患者的兩種CT掃描圖像質(zhì)量主觀評分、圖像噪聲比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩種CT掃描圖像質(zhì)量主觀評分、圖像噪聲比較（± s）

表1 兩種CT掃描圖像質(zhì)量主觀評分、圖像噪聲比較（± s）

C T掃描低劑量 C T（n=4 4）常規(guī)劑量C T（n=4 4）t值P值2.7 0±0.1 9 2.7 4±0.1 6 1.5 1 6 0.1 3 3 1 8.7 3±3.1 5 1 7.9 4±2.7 1 1.7 8 8 0.0 7 7圖像質(zhì)量主觀評分圖像噪聲（H U）

2.3 兩種CT掃描輻射劑量比較

44例SPN患者的低劑量CT掃描的劑量長度乘積、有效管球劑量、CT容積劑量指數(shù)均明顯低于常規(guī)劑量CT掃描，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩種CT掃描輻射劑量比較（± s）

表2 兩種CT掃描輻射劑量比較（± s）

C T掃描低劑量 C T（n=4 4）常規(guī)劑量C T（n=4 4）t值P值1 8 2.6 4±2 5.3 1 3 1 1.6 7±3 8.2 8 2 6.9 1 9 0.0 0 0 5 6.3 4±1 9.2 9 1 0 7.9 4±2 7.6 4 1 4.5 8 7 0.0 0 0 5.7 9±1.0 5 9.7 2±1.1 9 2 3.2 7 6 0.0 0 0劑量長度乘積（m G y·c m）有效管球劑量（m A s）C T容積劑量指數(shù)（m G y）

2.4 兩種CT診斷效能比較

低劑量CT診斷SPN良惡性的準確率、靈敏度、特異度分別為92.54%（62/67）、92.86%（52/56）、90.91%（10/11），與常規(guī)劑量CT診斷的89.55%（60/67）、89.29%（50/56）、90.91%（10/11）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩種CT掃描與病理檢查診斷SPN良惡性的結(jié)果

2.5 良惡性肺結(jié)節(jié)低劑量CT征象差異

良惡性結(jié)節(jié)的混合磨玻璃結(jié)節(jié)、毛刺征、分葉征、空泡及支氣管征、胸膜牽拉征、胸膜凹陷征的比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；良性結(jié)節(jié)的純磨玻璃結(jié)節(jié)、血管集束征的比例分別為9.09%、36.36%，均低于惡性結(jié)節(jié)的48.21%、75.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=4.289、4.709，P＜0.05）。（表4）

表4 良惡性肺結(jié)節(jié)低劑量CT征象[ n（%）]

3 討論

肺癌的發(fā)病率和病死率較高，早期手術治療有利于提高患者的5年生存率。然而，肺癌發(fā)病早期癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時已處于疾病中晚期，預后較差。早期肺癌多以SPN的形式出現(xiàn)，但形成SPN的疾病也可以是肉芽腫、肺結(jié)核、錯構瘤、纖維化結(jié)節(jié)等良性病變。目前，對于直徑≥2 cm的SPN，形態(tài)學上可較清晰地顯示腫瘤的特點，臨床常以手術切除為主；但直徑＜2 cm的SPN的診治有一定的難度[4-5]。

多層螺旋CT掃描是臨床篩查肺癌的首選影像學方法，但常規(guī)劑量多層螺旋CT掃描的輻射劑量較大，增加患者的致癌風險。因此，低劑量多層螺旋CT掃描被逐漸應用于SPN篩查。目前，可降低常規(guī)CT輻射劑量的方式主要包括降低管電流、管電壓，增大螺距及縮小掃描范圍等，其中降低管電流是實現(xiàn)低劑量掃描最簡單、有效的途徑[6]。管電流降低的潛在問題是對比分辨率降低，但對高對比分辨率的影響甚小。肺為高對比組織，肺部病變的發(fā)現(xiàn)有賴于病灶與周圍正常肺組織的對比以及影像的噪聲水平，因此，一定范圍內(nèi)降低管電流對肺部病變的檢出率影響不大[7]。本研究中，常規(guī)劑量CT和低劑量CT的圖像質(zhì)量主觀評分、圖像噪聲比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明低劑量多層螺旋CT圖像質(zhì)量滿足臨床診療需求。低劑量CT掃描的劑量長度乘積、有效管球劑量、CT容積劑量指數(shù)均明顯低于常規(guī)劑量CT掃描（P＜0.01），這與趙江和唐棟[8]及陳一鳴等[9]研究結(jié)果一致。在良惡性SPN鑒別診斷方面，低劑量CT和常規(guī)劑量CT診斷SPN的準確率、靈敏度、特異度均較高，但兩種CT診斷的準確率、靈敏度、特異度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明低劑量CT應用于SPN鑒別診斷可行。

SPN的形態(tài)特征多樣，主要表現(xiàn)為毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征等[10]。以腫瘤為病理基礎的SPN細胞分化程度不同，腫瘤向各方向生長的速度不均衡，可能出現(xiàn)毛刺征和分葉征等，且受周圍正常肺支架結(jié)構限制，常出現(xiàn)堆積式或膨脹式生長，腫瘤內(nèi)纖維化和腫瘤細胞增殖會破壞肺內(nèi)支架結(jié)構，并牽扯鄰近的肺葉間胸膜和臟層胸膜，造成胸膜凹陷征。既往研究報道，惡性SPN的毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征、血管集束征的發(fā)生率均高于良性SPN[11]，但本研究中，兩種CT掃描的混合磨玻璃結(jié)節(jié)、毛刺征、分葉征、空泡及支氣管征、胸膜牽拉征、胸膜凹陷征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與有肺間質(zhì)和肺氣腫改變的SPN患者出現(xiàn)毛刺征、分葉征及樣本量少等有關。本研究顯示，良性結(jié)節(jié)的純磨玻璃結(jié)節(jié)、血管集束征的比例分別為9.09%、36.36%，均低于惡性結(jié)節(jié)的48.21%、75.00%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。磨玻璃密度結(jié)節(jié)主要與肺泡上皮細胞增生、肺間質(zhì)增厚、細胞數(shù)量增多等有關，當磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)實質(zhì)成分且實質(zhì)成分直徑＞0.5 cm時，惡性SPN的可能性較高。美國胸科醫(yī)師學會肺結(jié)節(jié)診療指南中指出，＜1 cm的肺結(jié)節(jié)中，純磨玻璃及混合磨玻璃結(jié)節(jié)占59%～73%[12]。曹捍波等[13]指出，磨玻璃結(jié)節(jié)內(nèi)實性成分的出現(xiàn)或增加，提示腫瘤細胞浸潤生長。血管集束征在CT圖像上主要表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)病變周圍可見血管與病灶連接的現(xiàn)象，可能與周圍血供血管增粗扭曲、病灶內(nèi)纖維化向結(jié)節(jié)集中后血管增粗有關，是肺內(nèi)結(jié)節(jié)的惡性特征之一[14]。楊娟等[15]指出，血管集束征常提示病灶血供豐富，高度懷疑惡性。

綜上所述，與常規(guī)劑量相比，低劑量多層螺旋CT診斷直徑＜2.0 cm的SPN，可明顯減少患者檢查期間的受輻射劑量；另外，良惡性SPN在純磨玻璃結(jié)節(jié)、血管集束征表現(xiàn)上存在一定差異。不足之處：本研究對象為經(jīng)門診嚴格篩選懷疑惡性可能性大的患者，可能造成良惡性SPN的CT征象結(jié)果差異，存在偏倚。