郭凱 王永傳 都靖 周海軍 任安吉 王凱 倫曉璐 王曉龍 邵怡

1濰坊醫(yī)學院外科學教研室 261053 山東濰坊2濰坊市中醫(yī)院泌尿外二科3上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院泌尿外科

雙J管被廣泛應用于上尿路結石、輸尿管狹窄、開放或腔鏡輸尿管手術等治療中，起到解除梗阻、引流尿液、擴張輸尿管、加速殘石排出等作用。但是，因雙J管留置引起的LUTS、血尿、腰痛甚至發(fā)熱等不同程度地影響患者的生活質(zhì)量，如Ucuzal等[1]報道留置雙J管引起的各種不適癥狀高達80%。目前，對雙J管留置引起的LUTS等不適癥狀的防治主要是采取藥物療法[2]；部分學者曾嘗試對雙J管末端結構及材質(zhì)進行改良設計，取得了一定的臨床效果[3, 4]，但仍有許多患者難以忍受留置雙J管帶來的各種不適。近年來，我們在臨床工作中采取個體化地改良雙J管留置法預防帶管相關性并發(fā)癥，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究納入2015年11月～2017年11月于濰坊市中醫(yī)院接受經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy, fURL)后的腎或(和)輸尿管中上段結石患者58例，隨機分為對照組和觀察組，每組29例，患者的年齡、性別、結石大小、膀胱過度活動癥評分(overactive bladder symptom score, OABSS)評分、術前IPSS評分等一般資料詳見表1。對照組采用常規(guī)雙J管留置法，觀察組采用改良雙J管留置法。

納入標準：經(jīng)B超、KUB、CT等影像學檢查確認為腎和(或)輸尿管中上段結石。符合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術適應證。術前行尿常規(guī)檢查和中段尿培養(yǎng)，無嚴重尿路感染，或感染病情得到控制。無嚴重心腦血管疾病或肝腎功能障礙等其他重大基礎疾病，無高血壓、糖尿病、凝血功能障礙，或上述疾病得到控制。雙J管均為同一廠家生產(chǎn)且材質(zhì)相同，均為單側留置，fURL術后及拔管前行KUB確認雙J管位置正常?；颊咧橥獠⒃敢馀浜鲜中g及術后隨訪。

排除標準：中重度腎積水；輸尿管下段或(和)末端狹窄；輸尿管結石伴腎積膿，拔雙J管前出現(xiàn)嚴重尿路感染；膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、尿道功能障礙、慢性膀胱炎、膀胱過度活動綜合征、腺性膀胱炎以及有尿潴留等病史；術中出現(xiàn)輸尿管撕裂、黏膜撕脫、穿孔等并發(fā)癥；記錄不全或中途退出者；不能按時、按要求復查者；治療期間因需要服用其他藥物可能干擾研究結果者。

雙J管留置法：常規(guī)雙J管留置法是將雙J管管身與彎頭交界處置于輸尿管膀胱開口處，末端的豬尾狀環(huán)留在膀胱內(nèi)防止雙J管上移。改良雙J管留置法根據(jù)患者輸尿管長度對雙J管膀胱端進行不同程度地裁剪：將雙J管末段自管身和彎頭交界處上方1～5 cm部位剪斷(圖1A、2A)，對于計劃2周內(nèi)拔雙J管的患者，在裁剪后的雙J管末端縫3-0可吸收線打結固定(便于膀胱鏡下拔管)；對于雙J管預計留置時間大于2周的患者，為防止可吸收線脫落，則改良雙J管末端不用可吸收線縫合打結，二期行輸尿管鏡下拔出改良雙J管，然后經(jīng)尿道將雙J管向上推至輸尿管壁內(nèi)段上方1～3 cm處，術中將雙J管末端推至輸尿管膀胱壁內(nèi)段上方1～3 cm處(圖1B、2B)，并用輸尿管硬鏡觀察證實。輸尿管長度計算方法：①術中輸尿管硬鏡直接測量輸尿管長度(最準確)；②輸尿管長度=恥骨聯(lián)合到第二腰椎的垂直距離減2 cm；③輸尿管長度=身高×0.125+0.5 cm[5]。

1.2 手術器械

采用F6/7.5輸尿管硬鏡(德國Wolf公司)、Olympus URV電子輸尿管軟鏡(日本奧林巴斯有限公司)、80 W大功率鈥激光碎石機和200 μm鈥激光光纖(上海瑞柯恩激光技術有限公司)、輸尿管軟鏡輸送鞘(美國Cook公司，型號F12/14)、取石網(wǎng)籃(美國Cook公司)、3-0可吸收線(山東威高集團有限公司，型號G31262LQ)、0.035英寸(1英寸=2.54 cm)斑馬導絲、雙J管(Copper公司，型號F5～F6)。

1.3 手術方法

所有患者fURL手術均采取全身麻醉，截石位。首先，F(xiàn)6/7.5輸尿管硬鏡觀察輸尿管管腔及腎盂，留置斑馬導絲后退鏡，調(diào)整患者體位為15～30°頭低位，置入F12/14輸尿管軟鏡輸送鞘，輸尿管軟鏡觀察腎盂及各組腎盞大體結構，確定結石位置、數(shù)目、大小及有無感染等；經(jīng)輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，鈥激光功率設定0.6～1.8 J/20～30 Hz、長脈寬模式，將結石粉碎，較大的碎石顆粒采用套石網(wǎng)籃取出；直視下退出輸尿管軟鏡和輸送鞘，觀察輸尿管有無損傷情況；常規(guī)法或改良法留置雙J管(注：本研究所有fURL手術均由同一術者完成)。術后6～12 h拔除導尿管，對于改良雙J管留置法可根據(jù)患者情況選擇不留置導尿管。術后次日常規(guī)行KUB片檢查(圖1C、2C)。術后應用抗生素1～3 d預防感染，雙J管留置2～4周，嚴重輸尿管狹窄者拔管時間延長至3～6個月。

1.4 觀察指標

收集兩組患者雙J管留置前及拔管前的相關資料，完成OABSS癥狀評分、輸尿管相關癥狀問卷(Ureteral Stent Symptom Questionnaire, USSQ)[6]、IPSS。拔除雙J管前，每天測量患者體溫，每1～2周行尿常規(guī)檢查。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

兩組患者的年齡、性別、結石位置、大小、OAB評分、術前IPSS評分、手術時間、術后住院時間、雙J管留置時間等均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

A：雙J管末端部分裁剪后狀態(tài)；B：輸尿管鏡觀察雙J管在輸尿管腔內(nèi)的位置；C：fURL術后KUB平片顯示雙J管位置。

圖1對照組雙J管及放置示意圖

A：雙J管末端部分裁剪及3-0可吸收線縫合固定后狀態(tài)；B：改良法雙J管末端縫線在輸尿管開口位置狀態(tài)；C：fURL術后KUB平片顯示雙J管位置。

圖2 觀察組雙J管及放置示意圖

兩組患者fURL手術順利，拔輸尿管支架管前常規(guī)行KUB平片檢查。觀察組及對照組均未見支架管明顯移位情況。拔管前兩組患者的排尿癥狀評分、身體疼痛癥狀評分、身體一般狀況評分和IPSS評分均存在差異且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組IPSS評分差異主要是表現(xiàn)在LUTS方面(見表2)。

表2 兩組患者帶管相關癥狀評分 分

3 討論

雙J管在泌尿外科腎臟和輸尿管手術中有著重要作用。上尿路結石術后常需留置雙J管[7]，起內(nèi)支架和內(nèi)引流的作用，達到預防輸尿管狹窄、減輕腎積水和腎區(qū)疼痛、保護腎功能的目的。雙J管末端圓環(huán)部分主要起固定管體避免向上移位的作用，但卻是引起LUTS癥狀的主要原因，有的患者甚至難以耐受[8]。為避免雙J管引起的頑固性LUTS，國內(nèi)外學者不斷改進其制作工藝、材料及結構，如環(huán)形輸尿管支架、異形輸尿管支架以及可降解輸尿管支架等，許多仍處于實驗階段，且費用昂貴，至今沒有明顯的證據(jù)表明新型支架管比傳統(tǒng)雙J管改善了患者癥狀[9]。通常情況下。對于大多數(shù)腎和輸尿管中上段結石來說，輸尿管下段管腔是通暢的，因此，雙J管對輸尿管下段的支撐和引流作用并非是必須的[3, 10]，基于此，我們嘗試通過個體化地縮短膀胱內(nèi)雙J管留置長度來減輕患者的帶管相關癥狀。

帶管相關性癥狀的產(chǎn)生與多種因素有關，其中又以儲尿期下尿路癥狀更為明顯。通常情況下，雙J管末端管圈對膀胱三角區(qū)的刺激或雙J管繼發(fā)的附壁結石以及繼發(fā)的泌尿系感染可能是尿急、尿頻的主要原因。有報道證實α1受體阻滯劑和M受體阻滯劑可以明顯改善支架管相關的膀胱刺激癥狀[2]，但是Lee等[11～13]研究認為合適的雙J管留置部位比藥物治療更為重要，如雙J管末端圓圈不越過恥骨聯(lián)合正中線時癥狀較輕。有研究發(fā)現(xiàn)，雙J管留置期間32%的患者有腰部疼痛感，考慮與留置雙J管后出現(xiàn)的反流有關，反流同時增加了泌尿系的逆行性感染概率，還有47.2%的患者出現(xiàn)雙J管表面細菌粘附[14]。血尿原因可能為雙J管及殘石對腎、輸尿管以及膀胱黏膜的摩擦刺激，但Chew等[15]提出雙J管置入輸尿管后，會刺激輸尿管黏膜，使其平滑肌出現(xiàn)痙攣，抑制輸尿管順向性蠕動，反而減少了結石的排出，增加了血尿及殘石的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組USSQ及IPSS評分比對照組明顯降低，說明改良雙J管留置法能明顯改善帶管相關性癥狀，這與Vogt等[16, 17]報道的結果相似，可能的機制是改良雙J管末端置于輸尿管開口上方的管腔內(nèi)，避免了管圈部分對膀胱三角區(qū)的直接刺激，減少了逼尿肌出現(xiàn)不自主收縮的頻率，從而減輕了尿急、尿頻和疼痛的發(fā)生，并且改良雙J管留置法保留了輸尿管膀胱壁段的抗反流機制，抑制了尿液的反流，降低了腰部疼痛及上行性感染的概率，提高了患者的生活質(zhì)量。

我們的改良雙J管留置法主要用腎結石及輸尿管中上段結石，對于雙J管末端剪除的觀察組來說，支架管上移是一個可能發(fā)生的并發(fā)癥，但本組研究中觀察組及對照組均未出現(xiàn)明顯的支架管上移情況，可能與我們的入組標準排除了嚴重腎積水患者有關；而支架管下移則表現(xiàn)為末端超過膀胱壁內(nèi)段(我們研究初期曾遇到1例)，考慮由于雙J管裁剪長度不足所致。相對外徑較粗的雙J管，細外徑雙J管更易發(fā)生移位[18]。國內(nèi)最新研究發(fā)現(xiàn)支架管移位發(fā)生率為4.9%，上下移位發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，并指出身高、腎積水情況、輸尿管蠕動及過度的日?；顒邮菍е码pJ管移位的主要因素[19]。我們認為：改良雙J管留置法特別適用在：①上段、中段輸尿管狹窄患者(此類患者需長時間帶管)；②各種需留置輸尿管支架但不能耐受帶管相關的頑固性LUTS癥狀的患者。對于中、重度腎積水患者，改良雙J管留置法可能會發(fā)生不同程度的向上移位，故為相對禁忌證。本研究由于研究樣本量較小，且患者對支架管的敏感性存在個體差異，仍需進一步擴大樣本量來判斷其有效性。

綜上，我們設計的改良雙J管留置法明顯改善了fURL術后患者LUTS等帶管相關不適癥狀，特別是對于那些因輸尿管中上段狹窄需要長期留置雙J管且對帶管刺激癥狀較為敏感的患者，不失為一種良好選擇。

【編者按】輸尿管支架管相關性LUTS比較常見，本文介紹了通過裁剪輸尿管支架管膀胱段以減輕LUTS的單中心經(jīng)驗。由于可能出現(xiàn)支架管上移等并發(fā)癥，因此對于重度腎積水及下段輸尿管狹窄需嚴格掌握適應證。