李彬彬 張勁勍 譚興銀 羅飛 侯國良

1中山大學附屬佛山醫(yī)院 佛山市第一人民醫(yī)院泌尿外科 528000 廣東佛山2南方醫(yī)科大學附屬小欖人民醫(yī)院泌尿外科

輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的高發(fā)病，隨著技術(shù)的進步，輸尿管硬鏡和軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)等基本取代了開放手術(shù)成為主要的治療手段[1]。但由于軟鏡設(shè)備缺乏和經(jīng)皮腎穿刺的技術(shù)瓶頸，在大多數(shù)醫(yī)療中心，仰臥截石位經(jīng)尿道硬質(zhì)輸尿管鏡碎石術(shù)仍然是輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法，但術(shù)中輸尿管結(jié)石上移進入腎盂或腎盞導致的結(jié)石逃逸是造成碎石失敗的常見原因[2]。而應(yīng)用攔截網(wǎng)籃、改行經(jīng)皮腎穿刺碎石或輸尿管軟鏡碎石等在提升手術(shù)成功率的同時也相應(yīng)地增加了患者的經(jīng)濟負擔和手術(shù)風險[3]。我們在多年研究腎臟解剖學的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥體位下實施經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)具有可行性和安全性，可以極大地降低結(jié)石逃逸的概率，提高一次碎石成功率，臨床效果顯著[4～6]。本研究旨在進一步探討側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中的應(yīng)用價值，并逐步完善這一手術(shù)方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集兩家醫(yī)院2015年1月～2017年7月輸尿管上段結(jié)石、單純腎盂結(jié)石的患者資料。隨機分為側(cè)臥位輸尿管鏡碎石組(側(cè)臥位組)和仰臥截石位輸尿管鏡碎石組(仰臥截石位組)。其中側(cè)臥位組共280例，男182例，女98例，平均年齡43.8歲(20～87歲)。側(cè)臥位組輸尿管結(jié)石共計275例，左側(cè)140例，右側(cè)135例，其中5例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石，單純腎盂結(jié)石5例。仰臥截石位組共212例，男131例，女81例，平均年齡40.1歲(25～75歲)。仰臥截石位組輸尿管結(jié)石共計212例，左側(cè)119例，右側(cè)93例，其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石5例。常規(guī)超聲、IVP或者CT檢查顯示患者均合并不同程度的腎積水，集合系統(tǒng)分離16.7 mm(10～40 mm)，單個結(jié)石平均長徑10.7 mm(3～28 mm)，結(jié)石平均橫徑7.9 mm(3～25 mm)。如果輸尿管或腎結(jié)石直徑≥30 mm不考慮選擇經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)。術(shù)前發(fā)熱患者經(jīng)抗生素治療后血、尿培養(yǎng)全部陰性，體溫正常5～7 d后再行手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素48～72 h。統(tǒng)計兩組的一次碎石成功率、總碎石成功率、結(jié)石逃逸率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均手術(shù)時間、術(shù)后平均住院日、失敗因素等數(shù)據(jù)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者常規(guī)使用腰硬聯(lián)合麻醉，部分采用全身麻醉。

1.2.1體位 側(cè)臥位輸尿管鏡術(shù)具體擺放體位為取健側(cè)臥位[4～6]，大致形同截石位向健側(cè)轉(zhuǎn)體90° (圖1)：①利用腿架使患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展20～30°，屈髖80～90°，屈膝30～45°；②為使健側(cè)的髖關(guān)節(jié)可以外展，要將患者的髖關(guān)節(jié)置于手術(shù)床的背板和腿板的結(jié)合部，并使腿板向下傾斜20～30°，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及腰部下面放置8～10 cm 厚的軟墊；③健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)外展20～30°，屈髖60～80°，屈膝100～120°，將健側(cè)小腿屈曲靠近大腿；④注意保持腰、背伸直位；⑤此體位亦方便聯(lián)合經(jīng)皮腎穿刺碎石或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

1.2.2手術(shù)流程 常規(guī)硬質(zhì)輸尿管鏡為8703.534型，F(xiàn)8/9.8，輸尿管狹窄時使用細輸尿管鏡為8702.534型，F(xiàn)6/7.5，均由R.Wolf?制造。常規(guī)采用氣壓彈道彈道碎石，如果結(jié)石太硬彈道碎石難以碎石，可用200 μm光纖鈥激光碎石。先經(jīng)尿道進鏡至膀胱內(nèi)，觀察及定位兩側(cè)輸尿管口。需要注意的是：側(cè)臥位輸尿管鏡操作時，此時左、右輸尿管開口的位置已經(jīng)由仰臥位的水平方向變成了側(cè)臥位的上、下方向，進鏡至輸尿管前要全部觀察到上下位置的兩個輸尿管口，然后選擇上方的(即患側(cè))輸尿管口進鏡。初學者需要盡快適應(yīng)這種視覺感知上的變化，明確患側(cè)輸尿管口的定位，避免誤入健側(cè)輸尿管。進鏡過程中保持低壓灌注，至輸尿管上段或腎盂內(nèi)見到結(jié)石后，常規(guī)采用氣壓彈道碎石，如結(jié)石過于堅硬可換用鈥激光碎石，碎石結(jié)束后所有患者均留置雙J管。手術(shù)中如遇以下情況需要向患者或家屬充分告知風險并選擇合適的備用處理方案，并在手術(shù)同意書的備注欄里重新簽字。①遇到輸尿管狹窄時，可用鏡體或者球囊擴張器擴張輸尿管狹窄處。②遇到輸尿管扭曲時，可以通過嘗試旋轉(zhuǎn)鏡體、調(diào)整患者腰背部曲度、使用超滑導絲輔助、換用更細的輸尿管鏡等方法增加輸尿管鏡通過扭曲部位的成功率。③遇到腎內(nèi)積膿時，留置雙J管后即刻結(jié)束手術(shù)，待感染控制后再擇期手術(shù)。④當擴張后如仍不能成功進鏡或輸尿管扭曲成角導致進鏡失敗時，可選擇中轉(zhuǎn)開放手術(shù)、PCNL術(shù)。

上圖：正面觀；下圖：側(cè)面觀。

圖1側(cè)臥體位擺放示意圖

1.2.3療效判定與術(shù)后處理 手術(shù)的目的是解除輸尿管的梗阻、控制感染、最大限度的保留和恢復腎功能。判定手術(shù)成功的標準是殘留結(jié)石直徑≤5 mm，有效解除梗阻。所有病例均留置輸尿管雙J支架管。術(shù)后3～5 d行KUB檢查，了解結(jié)石清除及殘留情況。對所有留置了雙J管的患者做好宣教工作，包括帶管期間的注意事項、支架管留置時間、特殊體位的排石鍛煉、排石中成藥的服用等。術(shù)后1個月再次行KUB檢查，如果沒有結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石<5 mm的，可以安排膀胱鏡下取出雙J管。對于>7 mm的殘留結(jié)石，可以給予ESWL治療后再評估是否拔除雙J管或者再次行輸尿管鏡碎石術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

側(cè)臥位組280例患者在此體位下全部耐受性良好，無一例因體位不適而終止手術(shù)，此體位也未對麻醉實施造成不便，患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，無麻醉意外發(fā)生。一次碎石成功250例，一次碎石成功率為89.28%(250/280)，30例一次碎石失敗，其中8例術(shù)中視野不清、碎石不徹底的病例，術(shù)后針對殘余結(jié)石行ESWL治療成功，22例完全失敗，其中結(jié)石逃逸為18.18%(4/22)，逃逸原因中2例因重度腎積水腎盂變形嚴重，結(jié)石進入后脫離輸尿管鏡視野；2例因輸尿管結(jié)石掉入腎下盞無法回落。而仰臥截石位組212例患者一次碎石成功144例，一次碎石成功率為67.92%(144/212)，45例完全失敗病例中結(jié)石逃逸因素為57.78%(26/45)。通過對比側(cè)臥位組和仰臥截石位組的資料結(jié)果顯示：側(cè)臥位輸尿管鏡碎石組由于極低的結(jié)石逃逸率在一次碎石成功率與總碎石成功率方面與仰臥截石位組相比顯著提升(P<0.001)，而在并發(fā)癥、平均手術(shù)時間和術(shù)后平均住院日方面相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩種體位輸尿管鏡碎石術(shù)療效分析對比

除結(jié)石逃逸外，輸尿管狹窄是影響手術(shù)成敗的次要因素。如側(cè)臥位組輸尿管狹窄患者共35例，狹窄多集中于輸尿管膀胱壁內(nèi)段，12例通過鏡體擴張上鏡成功，14例通過更換細輸尿管鏡成功上鏡，9例嚴重狹窄，無法上鏡計入失敗病例，其中7例改行PCNL成功，2例嘗試留置雙J管，二次手術(shù)處理。兩組中因輸尿管結(jié)石過大、結(jié)石停留時間過久被息肉包裹的患者，改行開放手術(shù)或PCNL處理成功，均計入失敗病例。側(cè)臥位組7例輸尿管扭曲成角的病例中，5例通過改變背部曲度上鏡成功，2例因輸尿管嚴重扭曲無法上鏡，改開放手術(shù)；截石位組2例輸尿管迂曲無法上鏡患者均無法通過改變體位上鏡而改行開放手術(shù)。側(cè)臥位組與仰臥截石位組失敗病例原因?qū)Ρ仍斠姳?。

表2 兩組失敗病例原因 %(n)

側(cè)臥位組一期處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者5例，4例為一側(cè)輸尿管上段結(jié)石同時對側(cè)為輸尿管中下段結(jié)石，1例為雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，5例均獲成功。

兩組患者均無術(shù)中大出血需要輸血病例，無輸尿管完全撕脫及斷裂病例，輸尿管膀胱壁內(nèi)段黏膜撕裂、輸尿管或腎盂穿孔的病例予以留置尿管2周處理。無膀胱、內(nèi)臟、血管損傷及嚴重尿道損傷病例。

3 討論

傳統(tǒng)輸尿管碎石術(shù)采用仰臥截石位，對于輸尿管上段結(jié)石碎石成功率偏低(30%～60%)[7]，我們仰臥截石位的碎石成功率為67.92%，接近文獻報道。主要是由于仰臥位時腎盞的位置低[8]、腎盂出口的位置高(圖2)，所以輸尿管內(nèi)的結(jié)石在導絲的推動、灌注水流的沖擊、氣壓彈道碎石探桿和激光等推力的作用下，極其容易向近端擴張的管腔上移墜落至腎盞深處造成結(jié)石逃逸，進而脫離輸尿管鏡的視野范圍，導致碎石不完全或碎石失敗。結(jié)石上移也因此成為造成輸尿管上段結(jié)石碎石失敗的首要因素(76%)[9]。

通過分析解剖我們發(fā)現(xiàn)，在側(cè)臥體位下實施輸尿管鏡碎石術(shù)，可以大大降低結(jié)石逃逸的概率，這是因為：側(cè)臥位時，雖然結(jié)石也會受到水流因素或碎石能量的影響而游走、跳動，但在重力作用下結(jié)石一般會自動落回至腎盂輸尿管出口處的低位，始終處于輸尿管鏡可及的視野范圍內(nèi)，大大提高了碎石成功率。我們囑患者分別行仰臥位及側(cè)臥位CT檢查，影像所見腎盂出口位置與解剖學所述一致(圖3)。本研究側(cè)臥位組一次碎石成功率為89.28%(250/280)，明顯高于仰臥截石位組的67.92%(144/212)，顯著提高了輸尿管上段結(jié)石的一次碎石成功率。

在側(cè)臥體位下，也可處理一些合適的腎盂結(jié)石，但應(yīng)謹慎選擇病例，要求腎積水輕微、無嚴重腎盂擴張畸形、腎盂結(jié)石大小適中。本組5例結(jié)石直徑約1 cm者用此方法均獲成功。

上圖：仰臥位時腎盂中軸走向是由前上走向后下，與人體的冠狀面呈30°角，腎盂輸尿管出口位置最高，而腎盞位置最低。下圖：側(cè)臥位時腎盂中軸走向是由后上走向前下，腎盂出口位置始終位于腎臟的最低位。

圖2仰臥位及側(cè)臥位時腎盂、腎盞位置關(guān)系

上圖：仰臥位時，腎盂出口位置最高，腎盞位置最低。 下圖：側(cè)臥位時，腎盂出口位置變成最低。

圖3仰臥位及側(cè)臥位CT影像所示腎盂出口位置

最常見的上鏡困難原因是輸尿管狹窄，眾所周知，輸尿管最狹窄的部分是終末端[10]。由于該手術(shù)是為治療輸尿管上段或腎盂結(jié)石而設(shè)計的，所以術(shù)中需要輸尿管鏡上鏡到高位。而輸尿管鏡的設(shè)計是前端細，后端粗，(常規(guī)型號為F8/9.8)。就容易遇到輸尿管鏡被壁內(nèi)段輸尿管抱死的情況，這通常需要使用細輸尿管鏡(F6/7.5)。本組遇到輸尿管狹窄35例，有14例通過細輸尿管鏡上鏡成功，因此最好常規(guī)準備細輸尿管鏡以備不時之需，避免強行進鏡造成的輸尿管裂傷或脫套斷裂。但要注意，細鏡的鋼性相對較差，鏡體容易彎曲從而影響鏡體擺動的問題。

輸尿管的曲度也是影響輸尿管鏡進鏡的一個重要因素。在研究中我們發(fā)現(xiàn)，輸尿管盆段的曲度基本無法通過體位改變，而輸尿管上段的曲度可以通過弓腰、伸腰來相應(yīng)的增加、減小輸尿管的曲度(圖4)。這是因為輸尿管的走行角度在通過髂血管時向前，然后當它進入骨盆后向后內(nèi)側(cè)走行在膀胱的后方，此段位置相對固定[10]。而患者脊柱曲度的改變可造成輸尿管上段的屈曲或拉伸。傳統(tǒng)的輸尿管鏡碎石術(shù)多采用仰臥截石位，腰背部曲度固定，遇到輸尿管屈曲致輸尿管鏡視野偏心時無有效處理辦法，多放棄手術(shù)。而在側(cè)臥體位時，可以根據(jù)需要通過適當?shù)墓蛏煅鼇碚{(diào)整輸尿管的曲度，進而恢復偏心的輸尿管鏡視野以利于進鏡和減少輸尿管壁的損傷。側(cè)臥位組7例輸尿管扭曲成角的病例中，5例通過改變背部曲度上鏡成功。因此，了解輸尿管的三維立體走行角度對于安全和成功的輸尿管鏡上鏡至關(guān)重要。

左圖：健側(cè)臥位下采取弓腰、屈髖致脊柱屈曲的體位攝片，顯示腰骶關(guān)節(jié)以上雙J管曲度增大、屈曲，腰骶關(guān)節(jié)以下雙J管曲度基本固定。右圖：健側(cè)臥位下采取伸腰、伸髖致脊柱拉伸的體位攝片，顯示腰骶關(guān)節(jié)以上雙J管曲度變小、伸直，腰骶關(guān)節(jié)以下雙J管曲度基本固定。

圖4脊柱曲度改變所致體內(nèi)雙J管曲度的變化

術(shù)中如遇到結(jié)石逃逸，輸尿管硬鏡不能窺見時，可立即改行超聲定位下側(cè)臥位經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)，不需要再改變體位。我們另外一組研究顯示，側(cè)臥體位下經(jīng)尿道輸尿管途徑可與經(jīng)皮腎穿刺途徑聯(lián)合碎石，在減少術(shù)中出血、獲得清晰的手術(shù)視野、減少灌注液外滲、增加結(jié)石清除速度及清石率、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)并發(fā)癥等方面效果顯著[6]。本組結(jié)石過大和腎盂擴張嚴重的失敗病例，可通過聯(lián)合PCNL一期碎石成功，無需改變體位。

雖然側(cè)臥體位的設(shè)計是為了避免結(jié)石掉進腎內(nèi)，但是少數(shù)情況下，結(jié)石沒有重新回落到腎盂，是因為結(jié)石彈跳后停留在嚴重積水擴大的腎盞內(nèi)。而另外一種情況是嚴重擴張的腎盂形成凹槽，由于經(jīng)尿道途徑輸尿管鏡比較固定，鏡體擺動幅度受限無法觸及結(jié)石。本組即有4例失敗，所以對于積水導致腎盂腎盞嚴重變形的病例要謹慎選擇。

雖然輸尿管軟鏡是解決輸尿管結(jié)石上移進入腎內(nèi)的一種有效方法，但它最大的問題是不但本身價格昂貴，即使是一次性使用輸尿管軟鏡亦價格高[11]，而且耐用性差容易損壞，損壞后維修費用高而且維修周期長，這些因素都限制了輸尿管軟鏡的推廣和應(yīng)用[12, 13]。我們的側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)，不需要額外投入設(shè)備，操作簡便，安全可行，容易在無輸尿管軟鏡的廣大基層醫(yī)院推廣。

值得一提的是，我們在研究中發(fā)現(xiàn)，對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，對側(cè)結(jié)石可以在同一次手術(shù)中不需要改變體位就可以一并處理。采取以首先處理的輸尿管上段結(jié)石一側(cè)為患側(cè)的健側(cè)臥位，該側(cè)輸尿管結(jié)石處理完畢后，無需改變體位，輸尿管鏡再從下方的對側(cè)輸尿管口進鏡，直接處理對側(cè)的輸尿管中下段結(jié)石。此時由于對側(cè)的腎盂腎盞位于低位，需注意結(jié)石上移逃逸的風險。本組5例雙側(cè)輸尿管結(jié)石，其中4例同時存在對側(cè)輸尿管中下段結(jié)石，1例為雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石，均在一次手術(shù)中一個體位下處理成功。所以，對于雙側(cè)輸尿管結(jié)石，特別是對側(cè)結(jié)石位于輸尿管中、下段時，側(cè)臥位碎石是安全可行的，而且同截石位碎石相比，可以極大程度地降低首要處理側(cè)輸尿管結(jié)石的逃逸風險。

綜上所述，側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石、尤其是輸尿管上段結(jié)石的一種安全、可行的新方法，推薦應(yīng)用于無嚴重腎積液的輸尿管中、上段結(jié)石病例。對于無輸尿管軟鏡的基層醫(yī)院，能夠有效的解決術(shù)中結(jié)石上移逃逸的難題，降低手術(shù)風險、減輕患者經(jīng)濟負擔，臨床應(yīng)用價值值得肯定。