吳運(yùn)海 郝強(qiáng) 胡彬 賈洪濤

1湖北省鄖西縣人民醫(yī)院泌尿外科 442600 湖北十堰2湖北省十堰市人民醫(yī)院泌尿外科

復(fù)雜性腎結(jié)石主要包括鹿角形和多發(fā)型腎結(jié)石兩大類；患者往往伴有腎盞頸狹窄、擴(kuò)張及解剖異常[1]；目前復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療仍然是泌尿外科疑難重癥之一，如何有效保持患者無石狀態(tài)，避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)和感染風(fēng)險(xiǎn)，改善腎臟功能已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。近年來隨著輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡技術(shù)發(fā)展成熟，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with lithotomy, MPCNL)術(shù)式已逐漸成為復(fù)雜性腎結(jié)石臨床治療主要手段之一，具有結(jié)石清除徹底、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢[2, 3]；但目前對于該術(shù)式操作過程中應(yīng)采用何種穿刺入路尚無明確定論。本文以湖北省鄖西縣人民醫(yī)院2015年4月～2017年4月收治行MPCNL復(fù)雜性腎結(jié)石患者共150例作為研究對象，分別于腎上盞、腎中盞及腎下盞進(jìn)行穿刺，探討腎盞穿刺部位差異對行MPCNL復(fù)雜性腎結(jié)石患者結(jié)石清除率、手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取湖北省鄖西縣人民醫(yī)院2015年4月～2017年4月收治行MPCNL的復(fù)雜性腎結(jié)石患者共150例為研究對象，根據(jù)穿刺部位不同分為A、B、C三組，每組各50例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)超聲、CT及IVP檢查確診復(fù)雜性腎結(jié)石；②血肌酐<177 μmol/L；③年齡18～65歲；④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孤立腎結(jié)石；②先天泌尿系統(tǒng)畸形；③嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染及惡性腫瘤；④有腎移植手術(shù)史；⑤精神系統(tǒng)疾??；⑥血液系統(tǒng)疾病；⑦重要臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉下取截石位，經(jīng)輸尿管鏡將F5外支架置于患側(cè)腎盂內(nèi)位置；待導(dǎo)尿管留置后再擺放俯臥位；在超聲或X線引導(dǎo)下完成穿刺，而在穿刺成功后繼續(xù)置入斑馬導(dǎo)絲達(dá)腎集合系統(tǒng)；采用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)至F18，將F8/9.8輸尿管鏡置入確認(rèn)通道，完成氣壓彈道碎石。在碎石完成后確認(rèn)結(jié)石有無除盡，最后放置F5雙J管及F16腎造瘺管。其中A、B及C組(各50例)分別于腎上盞、腎中盞及腎下盞進(jìn)行穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄患者術(shù)后48 h和3個(gè)月結(jié)石清除例數(shù)，以術(shù)后腹部造影未見結(jié)石或直徑<4 mm作為結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，計(jì)算百分比；②記錄患者通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、Hb下降值及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；其中通道建立時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)為穿刺開始至鏡下確認(rèn)通道達(dá)集合系統(tǒng)；③記錄患者術(shù)中多通道建立例數(shù)，計(jì)算百分比；④記錄患者術(shù)后發(fā)熱、胸膜損傷、輸血、SIRS、膿毒敗血癥及感染性休克發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)后48 h和3個(gè)月結(jié)石清除率比較

A組患者術(shù)后48 h和3個(gè)月結(jié)石清除率分別為76.00%(38/50)和82.00%(41/50)；B組患者術(shù)后48 h和3個(gè)月結(jié)石清除率分別為72.00%(36/50)和78.00%(39/50)；C組患者術(shù)后48 h和3個(gè)月結(jié)石清除率分別為80.00%(40/50)和88.00%(44/50)，三組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 三組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

C組患者通道建立時(shí)間顯著長于A、B組(P<0.05)；三組患者手術(shù)時(shí)間、Hb下降值、住院時(shí)間及多通道建立率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

2.3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

3 討論

目前多個(gè)國內(nèi)外臨床指南均推薦經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)作為直徑超過20 mm腎結(jié)石首選治療方案，通過術(shù)中建立穿刺通道可保證取石效果，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其對于復(fù)雜性結(jié)石患者，選擇合適穿刺通道入路對于保證經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床收益具有重要意義[5, 6]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺通道入路包括上盞、中盞及下盞；部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為，腎上盞穿刺建立通道能夠提高結(jié)石清除率，但可能增加胸膜損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]；中盞穿刺結(jié)石總體清除率令人滿意，但因腎軸過長難以有效清除遠(yuǎn)端結(jié)石[8]；而下盞穿刺與腎軸形成角度過小，使腎鏡擺動(dòng)靈活性下降，進(jìn)一步增加操作難度[9]；而針對穿刺通道入路問題，相關(guān)指南亦未給出明確說明。

表1 三組患者臨床資料

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

表3 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 %(n)

本次研究結(jié)果中，三組患者術(shù)后48 h和3個(gè)月結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，證實(shí)三種穿刺入路下行MPCNL治療復(fù)雜性腎結(jié)石結(jié)石清除率較為接近；上盞穿刺視野較為開闊，腔鏡進(jìn)入中下盞、腎盂及輸尿管上段難度更低；國外學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)腎上盞入路手術(shù)腔鏡可直線進(jìn)入腎及輸尿管部位，保證結(jié)石完全取凈，但存在胸膜損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的問題[10]；腎中盞穿刺則因腎鏡活動(dòng)范圍受限，難以徹底清除上盞和下盞區(qū)域結(jié)石，導(dǎo)致結(jié)石清除率較低[11]；而近年來隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)發(fā)展，腔鏡可在通道內(nèi)靈活擺動(dòng)，故腎中盞穿刺重要性逐漸獲得認(rèn)可；而腎下盞穿刺則受限于角度問題，腔鏡較難抵達(dá)輸尿管上段；而擺動(dòng)輸尿管鏡對此處結(jié)石清除時(shí)還可能增加腎組織撕裂風(fēng)險(xiǎn)[12]；已有研究顯示，腎下盞穿刺前逆行置入F5～6輸尿管導(dǎo)管能夠有效避免結(jié)石進(jìn)入輸尿管概率，有助于提高總體結(jié)石清除率[13, 14]。

本次研究結(jié)果中，C組患者通道建立時(shí)間顯著長于A、B組(P<0.05)，表明MPCNL術(shù)中腎下盞穿刺可增加通道建立所需時(shí)間，我們認(rèn)為這可能與腎下極較為游離，穿刺時(shí)因下極擺動(dòng)范圍過大，穿刺點(diǎn)難以對齊造成；部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為，腎下盞穿刺擴(kuò)張時(shí)，腎臟易隨擴(kuò)張器進(jìn)入而逐漸位移，嚴(yán)重者可發(fā)生導(dǎo)絲脫出甚至通道建立失敗[15]。三組患者手術(shù)時(shí)間、Hb下降值、住院時(shí)間及多通道建立率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，則提示MPCNL術(shù)中三種穿刺入路方式應(yīng)用在操作用時(shí)、創(chuàng)傷程度、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及安全性方面均相近；以往報(bào)道認(rèn)為，上盞穿刺可增加胸膜損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而下盞穿刺后患者更易出現(xiàn)腸道損傷，且輸血率和血紅蛋白下降值均高于其他入路[16]；但本文結(jié)果并未支持以上觀點(diǎn)，我們分析原因認(rèn)為，MPCNL術(shù)建立通道小，損傷程度較輕及靈活度提高是輸血率和血紅蛋白下降值重要原因。

我們認(rèn)為對于結(jié)石大部分局限于上盞，上盞深入腎實(shí)質(zhì)，行上盞穿刺能達(dá)到最佳取石效果；如上盞結(jié)石較大，部分結(jié)石進(jìn)入輸尿管，行上盞穿刺取石亦能兼顧，有助于減少穿刺通道個(gè)數(shù)。如結(jié)石位于腎長軸位，后中組盞與上下組盞呈鈍角關(guān)系，行腎中盞穿刺可順利抵達(dá)上盞、下盞及輸尿管上段，故取石效果更佳；而下盞穿刺往往難以處理輸尿管上段結(jié)石，而下盞跟輸尿管角度過大，腎鏡到達(dá)輸尿管腎盂連接部及輸尿管上段取石可能導(dǎo)致腎盂撕裂、出血及漏尿發(fā)生；但對于腎盞細(xì)長結(jié)石合并上盞圓鈍結(jié)石，且輸尿管上段結(jié)石較少時(shí)可選擇下盞穿刺取石。對于初學(xué)者而言選擇自己最熟悉腎穿刺定位引導(dǎo)設(shè)備，于存在積水腎盞完成穿刺易于成功，并有助于減少損傷、出血、通道丟失等并發(fā)癥；其中腎中盞穿刺最有利于建立通道、擺鏡及碎石；臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師還可以根據(jù)結(jié)石位置、腎集合系統(tǒng)具體腎盞與腎盞間、腎盞與腎盂、腎盞腎盂與輸尿管上段間關(guān)系選擇合適腎盞穿刺。

綜上所述，針對行MPCNL復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用腎上盞、中盞及下盞穿刺在療效及安全性方面較為接近；但行腎下盞穿刺可能導(dǎo)致穿刺時(shí)間延長。但鑒于入選樣本量少、單一中心及未采用隨機(jī)對照方法研究等因素制約，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模臨床前瞻性研究證實(shí)。