王亞林 付成偉 黃晨 麥海星 李學(xué)超 董金凱 陳立軍

1軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科 100071 北京

鹿角形腎結(jié)石碎石首選PCNL[1]，但對(duì)部分特殊類(lèi)型的鹿角形腎結(jié)石，如分支型腎盂鹿角形結(jié)石，即使采用多通道、分次PCNL仍不能達(dá)到滿意療效。隨著內(nèi)鏡制造技術(shù)的改進(jìn)、使用成本的降低，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光逆行治療腎結(jié)石(retrograde intrarenal surgery, RIRS)的適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大。近年來(lái)我們采用RIRS對(duì)分支型腎盂鹿角形結(jié)石患者進(jìn)行治療，療效較好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013 年11月～2016年2月我們采用RIRS治療的分支型腎盂鹿角形腎結(jié)石47例(53側(cè))病歷資料?；颊咝g(shù)前均經(jīng)CTU證實(shí)為分支型腎盂、鹿角形結(jié)石，其中1例為術(shù)后孤立腎，27例患者曾有ESWL或手術(shù)碎石取石史。以2011年1月～2014年2月采用PCNL治療的同類(lèi)型結(jié)石患者23例(25側(cè))作為對(duì)照，術(shù)前合并泌尿系感染患者均經(jīng)敏感抗菌素抗炎治療至尿常規(guī)基本正?；蚣?xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。兩組患者性別、年齡、BMI等一般狀態(tài)及患者圍手術(shù)期情況參見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般狀況及圍手術(shù)期情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1碎石設(shè)備 RIRS組：采用STORZ F8/9.8輸尿管硬鏡；STORZ 輸尿管軟鏡(一體鏡)；鉑立組合式輸尿管軟鏡；科醫(yī)人鈥激光PowerSuiteTM120 W。COOK公司F12/F14輸尿管軟鏡導(dǎo)引鞘、超滑鎳鈦合金導(dǎo)絲、F5輸尿管支架管、套石籃、F18輸尿管球囊擴(kuò)張器等。PCNL組：采用STORZ F8/9.8輸尿管硬鏡，Ⅳ代EMS超聲-氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，科醫(yī)人鈥激光 PowerSuiteTM120 W。

1.2.2手術(shù)方法 RIRS組：?jiǎn)蝹?cè)鹿角形結(jié)石及對(duì)側(cè)為簡(jiǎn)單結(jié)石的雙側(cè)結(jié)石患者均Ⅰ期行軟鏡碎石；雙側(cè)鹿角形結(jié)石間隔8周分次手術(shù)。CTU提示輸尿管扭曲嚴(yán)重患者術(shù)前預(yù)留F7輸尿管支架管1～2周。手術(shù)采用全身麻醉，取截石位，頭低15～30°，常規(guī)行輸尿管硬鏡鏡檢，鎳鈦合金導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F12/F14帶鞘輸尿管擴(kuò)張器并留置導(dǎo)引鞘至盂管交界，沿鞘置入輸尿管軟鏡，探查腎盂、腎盞后于鏡下導(dǎo)入200 μm鈥激光光纖，0.8～1.0 J/15～20 Hz行激光碎石，部分下盞結(jié)石采用套石籃移至上盞或中盞后進(jìn)行碎石，必要時(shí)對(duì)結(jié)石碎屑進(jìn)行適當(dāng)沖洗。檢查無(wú)較大結(jié)石殘余，退出導(dǎo)引鞘并留置F5輸尿管支架管。PCNL組：俯臥位，常規(guī)采用F16多通道行超聲、氣壓彈道碎石或鈥激光碎石，術(shù)中視情況留置F7輸尿管支架管或無(wú)管化。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后2～3 d行KUB檢查，根據(jù)排石情況術(shù)后2～4周拔除輸尿管支架管并行KUB或CT檢查，初步觀察療效，術(shù)后2個(gè)月評(píng)估最終碎石療效。結(jié)石殘片直徑≥4 mm或結(jié)石粉末盞內(nèi)堆積均視為結(jié)石殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

RIRS組47例(53側(cè))，Ⅰ期結(jié)石完全清除42側(cè)，8側(cè)Ⅱ期再次行RIRS術(shù)，6側(cè)獲得完全清除。累積結(jié)石清除率90.6%。PCNL組23例(25側(cè))，Ⅰ期結(jié)石完全清除11側(cè)，Ⅱ期7側(cè)再次行PCNL，完全清除2側(cè)，6側(cè)行RIRS，完全清除5側(cè)，累積結(jié)石清除率72%(表2)。

術(shù)中并發(fā)癥參見(jiàn)表3。與PCNL組相比，RIRS組出血、副損傷等相對(duì)較少，但1例因黏膜滲血視野不清導(dǎo)致手術(shù)中止；RIRS組出現(xiàn)腎盂腎炎及石街形成各2例，兩種并發(fā)癥均發(fā)生于術(shù)后排石過(guò)程中。兩組患者均未出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤、感染性休克、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪6個(gè)月以上，未見(jiàn)輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥。

表2 兩組分支型腎盂鹿角形結(jié)石碎石療效

表3 兩組分支型腎盂鹿角形腎結(jié)石Ⅰ期碎石術(shù)后并發(fā)癥 %(n)

將性別、年齡、BMI、術(shù)前是否留置支架管、結(jié)石類(lèi)型、術(shù)前是否感染、腎盂漏斗角度是否<30°等可能影響RIRS結(jié)石清除率的因素進(jìn)行Logistic regression分析，結(jié)果參見(jiàn)表4。將性別、年齡等其他因素進(jìn)行校正，采用conditional logistic regression進(jìn)行分析，結(jié)果提示下盞漏斗角度<30°(P=0.002，95% CI：2.686～93.587)和下盞長(zhǎng)度(P=0.033，95% CI：0.586～0.978)是影響RIRS結(jié)石清除率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

3 討論

隨著制造工藝的進(jìn)步，輸尿管軟鏡的彎曲度、攝像精度、耐久性等均得到了不同程度的提高，成本進(jìn)一步降低。目前，輸尿管軟鏡已廣泛應(yīng)用于上尿路的檢查、治療。RIRS的指征進(jìn)一步擴(kuò)大，除用于ESWL失敗及肥胖、凝血異常等特殊結(jié)石患者治療外，已逐漸成為直徑1.5～2.0 cm腎結(jié)石的首選治療方式。另外，RIRS在2 cm以上腎結(jié)石及鹿角形結(jié)石的治療中也有出色表現(xiàn)[2]。輸尿管軟鏡的可彎曲性，對(duì)于清除多發(fā)盞內(nèi)結(jié)石具有天然的優(yōu)勢(shì)，但限于RIRS碎石效率偏低、不能高效清理結(jié)石殘片，對(duì)于負(fù)荷較重的腎結(jié)石，仍首選PCNL或采用兩種技術(shù)聯(lián)合/序貫治療。

表4Logisticregression分析影響RIRS結(jié)石清除率的因素

項(xiàng)目WALDP值95% CI性別0.1470.7020.052～81.810年齡1.6940.1930.797～1.047BMI1.6290.2020.946～1.299術(shù)前感染1.0060.3160.022～3.430預(yù)留支架1.1040.7480.001～2.023一體鏡2.4890.1150.905～494.232完全鹿角形2.5050.1130.002～1.923碎石時(shí)間1.3540.2450.981～1.080下盞漏斗角度<30°5.5340.0192.474～21 006.880下盞長(zhǎng)度3.2890.070.368～1.040

目前，PCNL仍是治療鹿角形腎結(jié)石一線方案，但其療效并不十分令人滿意。CROES (Clinical Research Office of the Endurological Society)進(jìn)行了目前為止最大宗的多中心回顧性分析，Gaston Astroza 等對(duì)其中1 311例鹿角形結(jié)石進(jìn)行分析，結(jié)果提示俯臥及仰臥位PCNL的Ⅰ期結(jié)石清除率分別59.2%及48.4%[3]。研究表明腎結(jié)石的碎石效果與其集合系統(tǒng)解剖密切相關(guān)[4～6]。相比其他腎盂類(lèi)型，分支型腎盂的集合系統(tǒng)容積小、腎盞狹長(zhǎng)等特點(diǎn)，其內(nèi)形成的鹿角形結(jié)石負(fù)荷相對(duì)較小，腎積水較輕，行PCNL治療難度較大，常采用RIRS技術(shù)反而取得了更好的治療效果。本文回顧性分析了早期采用PCNL治療的分支型腎盂鹿角形結(jié)石25例、近期采用RIRS治療的分支型腎盂鹿角形結(jié)石47例，結(jié)果提示PCNL組 Ⅰ期結(jié)石清除率低于文獻(xiàn)[3]報(bào)道的鹿角形結(jié)石(不限定腎盂類(lèi)型)，而RIRS組Ⅰ期清除率為79.2%，Ⅱ期清除率為90.6%，遠(yuǎn)高于PCNL組及文獻(xiàn)[2]報(bào)道的結(jié)果。另外，RIRS組病例全身炎癥反應(yīng)綜合征、出血、副損傷等并發(fā)癥發(fā)生率均低于PCNL，隨訪期間未見(jiàn)輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。值得注意的是RIRS組出現(xiàn)術(shù)后石街形成、腎盂腎炎各2例，提示結(jié)石負(fù)荷較重的患者自行排石過(guò)程中需定期行尿常規(guī)、KUB檢查。

與PCNL術(shù)中即刻清石不同，RIRS患者需術(shù)后自行排出結(jié)石碎片。Resorlu等[7]報(bào)道腎盂下盞漏斗夾角<30°是影響下盞結(jié)石清除率的主要因素； Jessen等[8]認(rèn)為腎盂下盞漏斗夾角、下盞寬度均與結(jié)石清除率相關(guān)。Ullah等[9]認(rèn)為腎盂下盞漏斗夾角、下盞長(zhǎng)度、下盞寬度均是影響排石的因素。為探討影響RIRS結(jié)石清除率的風(fēng)險(xiǎn)因素，我們對(duì)性別、年齡、BMI、術(shù)前是否留置支架管、結(jié)石類(lèi)型、術(shù)前是否感染、腎盂下盞漏斗夾角、腎下盞長(zhǎng)度等因素進(jìn)行了回歸分析，初步結(jié)果提示腎盂下盞漏斗夾角<30°、腎下盞長(zhǎng)度均是影響結(jié)石清除率的風(fēng)險(xiǎn)因素。考慮到并不能以影像學(xué)測(cè)量的下盞寬度與灌洗狀態(tài)下的下盞寬度進(jìn)行比較，碎石后的下盞寬度有很大變異，我們未對(duì)腎下盞寬度進(jìn)行測(cè)量、統(tǒng)計(jì)。另外，此分析中未包括結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石成分等重要數(shù)據(jù)，結(jié)果可能存在一定程度的偏差。

在行RIRS過(guò)程中，放置軟鏡導(dǎo)引鞘已成為常規(guī)[10]，但術(shù)前是否預(yù)放置輸尿管支架管目前仍存在爭(zhēng)議。在一項(xiàng)359例RIRS的前瞻性研究中，167例(46.5%)的患者出現(xiàn)不同程度的輸尿管壁損傷；不預(yù)置支架管輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)置支架管的7倍[11]。朱世斌等[12]也報(bào)道術(shù)前預(yù)留輸尿管支架管有利于術(shù)中留置軟鏡導(dǎo)引鞘。而Mahajan等[13]報(bào)道不預(yù)置支架管，術(shù)中直接擴(kuò)張輸尿管下段后94.5% 的患者可留置F12導(dǎo)引鞘。Doizi等[14]應(yīng)用Re-TraceTM導(dǎo)引鞘，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)預(yù)置支架管與否在結(jié)石清除率及并發(fā)癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們?cè)谂R床工作中有選擇性的預(yù)置支架，指征包括：①CTU提示輸尿管?chē)?yán)重扭曲或有可疑狹窄；②雙腎結(jié)石Ⅰ期碎石中預(yù)留對(duì)側(cè)支架。在RIRS術(shù)中預(yù)先行輸尿管硬鏡檢查，根據(jù)探查結(jié)果選擇F12或F14導(dǎo)引鞘。我們認(rèn)為絕大多數(shù)患者均可一次成功放置軟鏡導(dǎo)引鞘。僅極少數(shù)患者(本資料2例，3.8%)需行擴(kuò)張或直接行RIRS(限于負(fù)荷較小的結(jié)石)。隨訪過(guò)程中未見(jiàn)輸尿管穿孔、狹窄等并發(fā)癥。另外也有文獻(xiàn)報(bào)道RIRS術(shù)后留置支架管與否在清石率和并發(fā)癥方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。

綜上所述，RIRS用于分支型腎盂鹿角形結(jié)石這一特殊類(lèi)型，較傳統(tǒng)的PCNL更安全、有效，術(shù)前評(píng)估需重點(diǎn)測(cè)量腎盂下盞漏斗夾角及腎下盞長(zhǎng)度，預(yù)留支架管與否可參考患者影像學(xué)資料。