丁翔 何雪峰 袁和興 席啟林 李綱 歐陽(yáng)駿 浦金賢 嚴(yán)春寅 侯建全 黃玉華

1蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 215006 江蘇蘇州

腎囊性疾病是指腎臟出現(xiàn)囊性病變?yōu)樘卣鞯囊活惣膊?，多?shù)為先天性，少數(shù)是后天性的，其中常染色體顯性遺傳多囊腎、髓質(zhì)囊腫腎病、腎小球囊性腎病以及髓質(zhì)海綿腎等疾病外科治療效果不佳；而單純性腎囊腫、腎盂旁囊腫和腎盂源性囊腫(也稱腎盞憩室)[1]等疾病可以予以手術(shù)治療。目前單純性腎囊腫和腎盂旁囊腫的首選治療方式為腹腔鏡下囊腫去頂減壓術(shù)；合并臨床癥狀的腎盞憩室可選用經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡，腹腔鏡等方式治療。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡下囊腔切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)由于經(jīng)自然腔道路徑，創(chuàng)傷小恢復(fù)快得到逐步推廣。我們于2013年3月～2018年1月間采用斜仰截石位逆行輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流術(shù)治療腎囊性疾病患者32例，探討其治療方法和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組32例，男19例，女13例，年齡23～71歲，平均45.7歲。其中單純腎囊腫16例，腎盂旁囊腫13例，腎盞憩室3例。囊腔平均直徑為5.4 cm(4.5～11.0 cm)，2例腎盞憩室合并結(jié)石，1例合并鈣乳，結(jié)石平均直徑為1.1 cm(0.8～1.4 cm)。17例患者無(wú)臨床癥狀，體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)，15例伴有血尿、腰痛、泌尿系感染等臨床癥狀，其中有5例患者合并高血壓，術(shù)前行IVP、CTU或三維重建等檢查明確診斷，評(píng)估囊腔呈內(nèi)生性生長(zhǎng)，毗鄰集合系統(tǒng)，排除可疑惡性病變的或者感染性的腎臟囊性疾??；術(shù)前血肌酐、尿素氮均正常。

1.2 手術(shù)方法

患者術(shù)前常規(guī)留置輸尿管支架2周，術(shù)中全麻后取斜仰截石位，患者先平臥位，臀部下緣平手術(shù)床后1/3折刀區(qū)，再取健側(cè)臥位，患側(cè)手臂彎曲手架固定，健側(cè)手臂外展。患側(cè)向上斜仰臥45°左右，腰部懸空伸展顯露穿刺區(qū)，患側(cè)下肢盡量伸直，對(duì)側(cè)下肢外展曲髖曲膝，固定體位防止側(cè)向移位(圖1)；術(shù)中先用F8/9.8輸尿管硬鏡下異物鉗取出支架管，順利置入直徑 0.035 英寸(1英寸=2.54 cm) 的鎳鈦合金超滑導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲，撤鏡后沿導(dǎo)絲逆行置入F12/14輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，拔出內(nèi)芯，直視下置入F7.5輸尿管軟鏡，擴(kuò)張鞘前端置于腎盂輸尿管連接部下方2 cm處，軟鏡從鞘內(nèi)上行進(jìn)入集合系統(tǒng)依次觀察腎盂腎盞與囊腔的位置關(guān)系，尋找與腎盂腎盞相鄰的黏膜菲薄、半透明狀凸起的囊壁。鈥激光設(shè)定功率為1.0～1.5 J/20～30 Hz，200 μm鈥激光光纖自囊壁中心向四周放射狀切開(kāi)，開(kāi)窗范圍大于1 cm，使囊腔與集合系統(tǒng)充分相通內(nèi)引流(圖2)；若鏡下囊壁與集合系統(tǒng)關(guān)系不明確，可于腰部B超定位囊腔，細(xì)針行經(jīng)皮腎囊腔穿刺，抽取部分囊液，并注入亞甲藍(lán)溶液到囊腔內(nèi)以增強(qiáng)囊壁的顯影，指引切開(kāi)位置，也可以通過(guò)經(jīng)皮腎穿刺進(jìn)入囊腔后引入鈥激光光纖，并將指示光調(diào)節(jié)至最亮，軟鏡下逆行尋及光亮處將最薄層囊壁切開(kāi)，若術(shù)前影像學(xué)檢查提示可疑腎盞憩室，術(shù)中應(yīng)在集合系統(tǒng)內(nèi)尋找憩室頸部通道開(kāi)口，必要時(shí)可從軟鏡中快速加壓推注亞甲藍(lán)溶液20 ml，5 min后恢復(fù)沖洗并仔細(xì)觀察，若有藍(lán)色煙霧狀噴出，則考慮為憩室頸部通道開(kāi)口。若仍無(wú)法明確時(shí)，則可在腰部B超實(shí)時(shí)定位和軟鏡雙重監(jiān)視下直接經(jīng)憩室穿刺，選擇壁薄處進(jìn)入集合系統(tǒng)建立新的通道并置入導(dǎo)絲，隨后以鈥激光沿導(dǎo)絲將通道切開(kāi)并擴(kuò)張，軟鏡進(jìn)入憩室內(nèi)尋及結(jié)石或鈣乳等，鈥激光功率調(diào)整為高頻低能將結(jié)石逐步粉碎，以前端開(kāi)口的鎳鈦合金取石網(wǎng)籃將較大結(jié)石碎片取出，調(diào)整灌注壓力將碎石沖出囊腔以利于排出。最后將導(dǎo)絲上行置入囊腫或憩室囊腔內(nèi)，撤出軟鏡及擴(kuò)張鞘，沿導(dǎo)絲逆行留置雙J管，術(shù)中B超明確雙J管頭端置于囊腔內(nèi)引流，術(shù)后1～3個(gè)月拔除雙J管。

圖1 斜仰截石位

圖2 鈥激光將菲薄、半透明狀凸起的囊壁切開(kāi)

2 結(jié)果

本組32例患者手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時(shí)間約52.3 min(30～85 min)、平均住院時(shí)間約5.2 d(4～7 d)，雙J管留置時(shí)間約48.7 d(4～12周)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，無(wú)術(shù)后延遲性大出血、尿源性膿毒血癥、輸尿管撕裂穿孔、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中6例距離集合系統(tǒng)相對(duì)較遠(yuǎn)的腎囊腫和1例腎盞憩室采取了經(jīng)皮腎穿刺輔助定位，術(shù)后3個(gè)月行CT檢查提示25例囊腔消失，7例囊腔較術(shù)前明顯縮小，直徑較術(shù)前縮小50% 以上，15例合并臨床癥狀的患者中9例癥狀消失，6例緩解；其中2例高血壓患者，術(shù)后降壓藥減量，3例腎盞憩室的囊腔均萎縮消失，癥狀緩解，結(jié)石鈣乳均清除，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均15.7個(gè)月，未見(jiàn)囊腫和憩室囊腔的復(fù)發(fā)。

3 討論

腎囊性疾病中單純性腎囊腫多數(shù)無(wú)明顯癥狀，體積增大可導(dǎo)致腰痛、血尿、高血壓等，一般認(rèn)為直徑超過(guò)4 cm以上才需要干預(yù)，可以進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺注入無(wú)水乙醇等硬化劑和手術(shù)治療，而腎盂旁囊腫是指出現(xiàn)在腎竇內(nèi)的囊腫，多為單發(fā)，起源于腎盂旁淋巴囊腫或淋巴管擴(kuò)張，也可來(lái)源于腎實(shí)質(zhì)突向腎竇的腎囊腫；較大時(shí)會(huì)對(duì)集合系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，需要積極干預(yù)。鑒于腎盂旁囊腫鄰近腎蒂血管，B超引導(dǎo)下穿刺容易引起并發(fā)癥，目前并不主張應(yīng)用。腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)是治療以上兩種囊腫的首選方法。腎盞憩室是位于腎髓質(zhì)與腎盂腎盞相通、覆蓋移行上皮的先天性囊腫，一般Ⅱ型腎盞憩室囊腔比較大，多位于腎臟中部[1]，直徑小于2.5 cm的可行保守治療。臨床癥狀比較重、直徑大于2.5 cm、合并結(jié)石鈣乳的腎盞憩室可手術(shù)治療，經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡可處理背側(cè)、腹側(cè)憩室囊腔[2]。近年來(lái)腎囊性疾病的治療出現(xiàn)了一些新的手術(shù)方式，例如輸尿管鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流，經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂減壓，經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)入路電切去頂術(shù)等；相對(duì)于需要放置三個(gè)通道的腹腔鏡而言，這些治療方式只需要單個(gè)通道，甚至可沿自然腔道操作，從而更加微創(chuàng)。經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)入路電切去頂術(shù)在建立腹膜后間隙后采用類似于經(jīng)尿道電切技術(shù)進(jìn)行囊壁的切除，術(shù)中需要灌注生理鹽水作為電切液，容易引起腹水，引流較多，且對(duì)于腎盂旁囊腫處理有一定局限性[3]。經(jīng)皮輸尿管鏡激光腎囊腫去頂術(shù)是利用輸尿管鏡的鏡體直視下剝離囊壁，激光切除囊壁取出，該術(shù)式對(duì)于腹側(cè)的囊腔建立通道較困難[4]。機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)治療腎囊性疾病是完全可行的，但治療成本過(guò)高，無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[5]。國(guó)外Basiri等[6]首先報(bào)道利用半硬質(zhì)輸尿管鏡下囊壁切開(kāi)內(nèi)引流治療腎囊性疾病取得了顯著效果，隨著軟鏡硬件和技術(shù)的日趨成熟，逆行輸尿管硬、軟鏡下鈥激光切開(kāi)內(nèi)引流治療腎囊性疾病在國(guó)內(nèi)也得到了推廣應(yīng)用[6, 7]。

我們采用逆行的輸尿管軟鏡技術(shù)，沿著自然腔道逆行治療腎囊性疾病，通過(guò)內(nèi)切開(kāi)囊壁，建立囊腔和集合系統(tǒng)的穩(wěn)定通道實(shí)現(xiàn)減壓內(nèi)引流，并可同期處理繼發(fā)結(jié)石，一般無(wú)需建立通道或者僅需建立較細(xì)的單個(gè)通道，該技術(shù)對(duì)于腎盂旁腎囊腫，腎盞憩室治療效果比較好，對(duì)于單純性腎囊腫，需要挑選與集合系統(tǒng)距離鄰近的合適病例，術(shù)前需IVP和CTU來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估囊腔的大小、位置、以及毗鄰關(guān)系，CT三維重建可直觀多角度觀察囊腔形態(tài)，分析囊腔和集合系統(tǒng)、血管的距離，以及憩室和腎盞之間的角度[8]。近年來(lái)3D打印、IQQA三維重建技術(shù)和Sonix GPS技術(shù)也為個(gè)性化治療提供可靠的影像依據(jù)。

本組29例腎囊腫和腎盂旁囊腫治療效果明顯，囊腫體積較術(shù)前明顯縮小，乃至完全消失，部分患者臨床癥狀得到緩解，在軟鏡操作過(guò)程中需要準(zhǔn)確定位凸向集合系統(tǒng)的囊壁，于最薄弱處切開(kāi)，依次打開(kāi)集合系統(tǒng)的黏膜、囊腫壁層，方能進(jìn)入囊腔[9]；開(kāi)窗的范圍應(yīng)該大于1 cm，切開(kāi)時(shí)需避開(kāi)血管搏動(dòng)明顯的部位；對(duì)厚壁囊腫術(shù)中實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)有一定指示作用，當(dāng)鈥激光內(nèi)切開(kāi)囊壁時(shí)，囊腔內(nèi)可觀察到煙霧狀改變。術(shù)后常規(guī)B超確認(rèn)留置的雙J管近端位于囊腔內(nèi)，支架管可以刺激囊壁產(chǎn)生慢性炎癥反應(yīng)，引起粘連閉鎖，進(jìn)而促進(jìn)囊腔的萎縮。該手術(shù)的并發(fā)癥包括出血感染，尿漏，腎周積液，假性尿源性囊腫，腎功能損害，復(fù)發(fā)等，術(shù)中合理的開(kāi)窗范圍，術(shù)后妥善留置支架管可降低其發(fā)生率[10]。距離集合系統(tǒng)比較遠(yuǎn)的表淺腎囊腫、懷疑惡性病變的或者感染性的腎囊腫不推薦應(yīng)用此種手術(shù)方案[11]。軟鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)也可以治療中上極腎盞憩室，一般通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)確定憩室及頸部，鈥激光沿著導(dǎo)絲將頸部通道切開(kāi)，直視下軟鏡擴(kuò)張進(jìn)入憩室囊腔，若無(wú)法辨別頸部通道，可通過(guò)憩室囊腔直接穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，建立新的通道。但由于鈥激光光纖脆性和軟鏡彎曲角度的限制，在治療腎下盞憩室中作用受限[12]。近年來(lái)UMP，SMP技術(shù)也得到了廣泛的推廣，這些技術(shù)與軟鏡相結(jié)合能更有效的尋找腎盞憩室和囊腫，并有助于結(jié)石的清除，但術(shù)中需防止尿外滲和出血，一旦鈥激光切開(kāi)過(guò)程中損傷了腎臟的血管，在超微通道下可使用電極止血。本組中選擇的3例腎盞憩室囊腔均較大且結(jié)石負(fù)荷小，術(shù)后復(fù)查囊腔均塌陷萎縮，結(jié)石已清除，這也提示腎盞憩室手術(shù)治療時(shí)是否需要燒灼黏膜存在爭(zhēng)議[2]，充分的內(nèi)引流也可使囊壁塌陷萎縮。

以往文獻(xiàn)報(bào)道在進(jìn)行該類手術(shù)時(shí)，多數(shù)術(shù)者采用截石位，其優(yōu)勢(shì)主要是具有良好的舒適性，氣道胸部不受壓，對(duì)心肺功能影響小，耐受手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，便于麻醉監(jiān)護(hù)，對(duì)于高危患者可搶救及時(shí)[13]；但是一旦出現(xiàn)囊壁定位困難，術(shù)中需變換側(cè)臥位行經(jīng)皮腎穿刺，影響了手術(shù)連貫性，此外截石位時(shí)可供經(jīng)皮腎穿刺選擇的腰肋部區(qū)域狹小，進(jìn)針角度和穿刺部位的位置受限[14, 15]。而我們采用斜仰截石位可于同一體位實(shí)施軟鏡和PCN的聯(lián)合，不需要反復(fù)調(diào)整體位，具有相對(duì)開(kāi)闊的腰部手術(shù)范圍和逆行操縱空間，有利于經(jīng)皮腎穿刺指示切開(kāi)囊壁的位置，穿刺通道開(kāi)口向下傾斜，減輕了腎盂內(nèi)壓，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)者也可采取坐位完成手術(shù)，但該體位肢體牽拉角度較大，需要在關(guān)節(jié)屈曲部位墊布包裹減輕壓迫，充分保護(hù)腘窩，踝關(guān)節(jié)以及下肢的神經(jīng)和血供。

綜上所述，在術(shù)前根據(jù)影像學(xué)對(duì)內(nèi)生性腎囊性疾病進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上，采取逆行輸尿管軟鏡下鈥激光切開(kāi)囊壁實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流治療腎囊性疾病，安全有效，術(shù)中采用斜仰截石位對(duì)醫(yī)護(hù)人員的配合有較高要求，但簡(jiǎn)化了操作流程，提高了手術(shù)效率，值得臨床推廣應(yīng)用，本組回顧性研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效需要多中心大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。