上海地鐵第三運(yùn)營有限公司

0 引 言

軌道交通作為服務(wù)行業(yè)，不僅直接為乘客提供運(yùn)輸服務(wù)，提供良好的乘車環(huán)境，更重要的是保障乘客的安全出行。為此，各地鐵運(yùn)營公司也在全面提升自己安全保障能力，包括對(duì)職工的作業(yè)技能培訓(xùn)，更換更加安全、穩(wěn)定、先進(jìn)的設(shè)備，提升管理的方式方法，改善工作環(huán)境等。然而，事故難免會(huì)有發(fā)生，例如2003年韓國大邱地鐵縱火案，因司機(jī)、值班員、調(diào)度員等的職責(zé)缺失，沒有第一時(shí)間疏散乘客，直接造成344人傷亡。2005年日本鐵道公司列車出軌事故也是由于公司管理機(jī)制缺陷，司機(jī)違規(guī)超速駕駛，直接導(dǎo)致列車出軌，造成106人死亡[1]。

事故致因理論分析認(rèn)為人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。一般來說，工業(yè)系統(tǒng)發(fā)生的事故中，有60%～90%可歸結(jié)于人的錯(cuò)誤行為[2]，軌道交通領(lǐng)域也不例外。Evans[3]對(duì)27個(gè)歐洲國家在1980～2009年，主要軌道交通線路發(fā)生的重大事故進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致事故發(fā)生的眾多原因中，人為因素占74%。在我國鐵路運(yùn)輸生產(chǎn)領(lǐng)域，發(fā)生的事故中有80%以上與人為失誤有關(guān)。因此，本文對(duì)地鐵運(yùn)營安全生產(chǎn)過程中的不安全行為致因進(jìn)行分析研究。

1 地鐵運(yùn)營安全事件中的不安全行為

1.1 地鐵運(yùn)營安全事件的致因分析

根據(jù)事故致因的能量意外釋放理論，導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因是能量或有害物質(zhì)由于失去控制而導(dǎo)致的意外釋放[4]，如圖1所示。對(duì)于能量根源起到屏蔽作用的約束主要包括人、物、環(huán)境、管理四個(gè)方面，且各因素之間也會(huì)產(chǎn)生相互影響?；诖?，對(duì)地鐵運(yùn)營事故的發(fā)生影響因素分析如表1所示[5]。

圖1 能量意外釋放原理圖

根據(jù)里森的事故致因“瑞士奶酪”模型（如圖2所示），事故的發(fā)生是由于生產(chǎn)系統(tǒng)元素間的交互出現(xiàn)問題。由于元素交互失效損害了系統(tǒng)的完整性，使得系統(tǒng)容易受到操作危險(xiǎn)因素的攻擊，繼而導(dǎo)致事故發(fā)生。為真正全面理解導(dǎo)致事故的原因，必須分析系統(tǒng)的各個(gè)方面和各個(gè)層次，而從事故發(fā)生之時(shí)向前追溯，第一個(gè)要研究的層次即是作業(yè)人員的不安全行為，即大多數(shù)事故的致因因素。

圖2 事故致因的“瑞士奶酪”模型

1.2 地鐵運(yùn)營安全事件中的不安全行為分類

一般來說，作業(yè)人員的不安全行為是指凡是能夠或可能導(dǎo)致事故發(fā)生的人為失誤。從行為發(fā)生的心理原因和機(jī)理，可以將不安全行為分為冒險(xiǎn)行為和差錯(cuò)行為兩種大的類型[6]，見圖3。冒險(xiǎn)行為是指生產(chǎn)活動(dòng)中有意接受風(fēng)險(xiǎn)的不安全行為，即行為者知道自己的行為具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，或明知自己的行為違反了安全法律法規(guī)、規(guī)章制度等，但由于某種冒險(xiǎn)動(dòng)機(jī)的推動(dòng)作用，使行為者在有意識(shí)的前提下進(jìn)行了可能帶危險(xiǎn)的操作或管理決策。冒險(xiǎn)行為可能是習(xí)慣性的，也可能是偶然發(fā)生的。差錯(cuò)行為是指作業(yè)者未能察覺危險(xiǎn)，在沒有違法違章意識(shí)的情況下出現(xiàn)的作業(yè)差錯(cuò)。其與冒險(xiǎn)行為的本質(zhì)區(qū)別在于差錯(cuò)行為是一種非故意的不安全行為。在對(duì)地鐵行車值班員現(xiàn)場(chǎng)行車作業(yè)進(jìn)行檢查分析，統(tǒng)計(jì)了行車值班員違規(guī)操作行為。其中，48.1%屬主觀性的冒險(xiǎn)行為，包括習(xí)慣性趨利、被動(dòng)從眾和態(tài)度不端正等類型；51.9%屬業(yè)務(wù)技能不達(dá)標(biāo)的差錯(cuò)行為。

表1 事故發(fā)生影響因素分析表

圖3 不安全行為的心理分類

2 地鐵運(yùn)營中不安全行為致因分析

2.1 地鐵運(yùn)營中冒險(xiǎn)行為的致因分析

導(dǎo)致冒險(xiǎn)行為的基本心理因素由冒險(xiǎn)意向、以僥幸心理為主的不良心理狀態(tài)、冒險(xiǎn)傾向性格與冒險(xiǎn)行為經(jīng)歷和冒險(xiǎn)行為動(dòng)機(jī)構(gòu)成，而其結(jié)構(gòu)的核心是風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與接收，管理缺陷則是其先導(dǎo)因素。冒險(xiǎn)行為發(fā)生機(jī)理如圖4所示。

從心理機(jī)制角度來說，冒險(xiǎn)行為可進(jìn)一步分為趨利性冒險(xiǎn)行為、屈從性冒險(xiǎn)行為和性格性冒險(xiǎn)行為；從行為主體角度來說，冒險(xiǎn)行為還可組織冒險(xiǎn)行為、個(gè)體冒險(xiǎn)行為和群體冒險(xiǎn)行為。在組織冒險(xiǎn)行為方面，比如超能力生產(chǎn)、強(qiáng)迫工人冒險(xiǎn)作業(yè)。不具備安全條件組織生產(chǎn)等；在個(gè)人冒險(xiǎn)行為方面，比如高處作業(yè)不系安全帶、超速駕駛、違規(guī)帶電作業(yè)等。以列車準(zhǔn)點(diǎn)率為例，地鐵公司為了給乘客提供更好的服務(wù)，需要確保列車的準(zhǔn)點(diǎn)率，這就要求司機(jī)嚴(yán)格按照列車運(yùn)行圖時(shí)刻表運(yùn)行，同時(shí)地鐵公司實(shí)施了非常苛刻的考核制度。但是在實(shí)際運(yùn)營中，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一些特殊情況，如司機(jī)誤操作，設(shè)備故障，乘客原因等導(dǎo)致列車晚點(diǎn)。此時(shí)列車司機(jī)考慮到嚴(yán)格的考核制度（管理缺陷），以及以前從未發(fā)生過因超速而導(dǎo)致事故的情況（心理狀態(tài)），再加上司機(jī)本人冒險(xiǎn)傾向的性格與行為經(jīng)歷（冒險(xiǎn)傾向性格與經(jīng)歷），使得其做出錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最終將會(huì)導(dǎo)致冒險(xiǎn)行為的發(fā)生。

根據(jù)地鐵作業(yè)管理的實(shí)際情況，引起冒險(xiǎn)行為的主要原因有：重生產(chǎn)輕安全的管理不當(dāng)、作業(yè)人員的僥幸心理、冒險(xiǎn)傾向性格、在任務(wù)緊迫的情況下造成的緊迫感及焦急心態(tài)、屈從心理、逆反心理、省能和省事心理、好奇心理、麻痹心理、從眾心理、以及迷信心理等。

圖4 冒險(xiǎn)行為發(fā)生的心理機(jī)制

2.2 地鐵運(yùn)營中差錯(cuò)行為的發(fā)生機(jī)制

人的生產(chǎn)作業(yè)實(shí)際是一種由生理和心理互相協(xié)調(diào)而產(chǎn)生的活動(dòng)，其中感覺器官獲取信息、大腦對(duì)信息進(jìn)行加工，最后由骨骼肌肉將處理的信息以運(yùn)動(dòng)的形式展現(xiàn)出來。內(nèi)外部的干擾因素時(shí)刻影響著這種活動(dòng)能否成功的進(jìn)行。當(dāng)內(nèi)外部的干擾因素對(duì)人的生理心理和周圍環(huán)境產(chǎn)生影響時(shí)，人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息獲取與處理過程（包括感知、記憶信息的提取、信息的存儲(chǔ)、理解分析與判斷等）就會(huì)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致指令輸出差錯(cuò)（如指令輸出錯(cuò)誤、延緩、遺漏等），而操作環(huán)節(jié)作為指令執(zhí)行階段就必然會(huì)產(chǎn)生差錯(cuò)。如果此時(shí)，操作差錯(cuò)造成的危險(xiǎn)與人體在時(shí)空上相結(jié)合，一起人身傷害事故就會(huì)發(fā)生。運(yùn)用心理學(xué)中信息加工理論做進(jìn)一步分析，可以發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)行為的發(fā)生必然存在一個(gè)由多種因素參與作用的連鎖反應(yīng)鏈，也即差錯(cuò)行為發(fā)生的心理機(jī)制，如圖5所示。

差錯(cuò)行為可進(jìn)一步從心理機(jī)制角度分為信息感知差錯(cuò)、信息處理差錯(cuò)、指令輸出與執(zhí)行差錯(cuò)。安全行為需要正確及時(shí)的感知、信息處理和行動(dòng)決策。接受信息錯(cuò)誤或失察，錯(cuò)誤的判斷思維或記憶的保持，以及行為決策失誤等都可能導(dǎo)致差錯(cuò)行為。實(shí)際工作中常見表現(xiàn)形式包括[7]：①觀察過程失誤，例如瞭望不徹底、檢查不仔細(xì)、定位不準(zhǔn)確、看錯(cuò)信號(hào)；②信息接收失誤，例如漏接指令、指令接受不完整、聽錯(cuò)指令；③解釋理解失誤，例如記憶失誤、判斷失誤、決策失誤、理解錯(cuò)誤；④執(zhí)行行為失誤，包括按錯(cuò)開關(guān)、開錯(cuò)閥門、誤發(fā)指令、未按標(biāo)準(zhǔn)操作、操作遺漏、操作遲疑、安全意識(shí)低。上述任一行為差錯(cuò)都可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。所以在事故分析與預(yù)防過程中，應(yīng)著眼于這些潛在的行為安全隱患，保障運(yùn)營的安全。結(jié)合地鐵生產(chǎn)實(shí)際，以及對(duì)大量事故案例的分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致作業(yè)差錯(cuò)的主要內(nèi)外部干擾因素有管理行為、作業(yè)環(huán)節(jié)和個(gè)人生理心理因素等[8]，具體包括設(shè)備穩(wěn)定性不足、管理措施不當(dāng)、情緒波動(dòng)、環(huán)境不良、情緒過激、注意力分散、過度疲勞、醉酒反應(yīng)、藥物及治療反應(yīng)等。

3 地鐵運(yùn)營中不安全行為控制與預(yù)防

3.1 冒險(xiǎn)行為的控制與預(yù)防

依據(jù)前述對(duì)冒險(xiǎn)行為心理原因及各因素的不同地位和作用的分析，以重生產(chǎn)輕安全為表現(xiàn)形式的錯(cuò)誤價(jià)值觀，以僥幸心理為主的趨利性投機(jī)心理是引發(fā)冒險(xiǎn)行為心理過程的主要環(huán)節(jié)。因此，可通過以下幾個(gè)方面的措施來對(duì)冒險(xiǎn)行為進(jìn)行控制及干預(yù)：

圖5 差錯(cuò)行為的發(fā)生機(jī)制

①加強(qiáng)地鐵運(yùn)營負(fù)責(zé)人和作業(yè)人員安全生產(chǎn)方針和安全價(jià)值觀教育，樹立人的生命安全高于—切的正確價(jià)值觀，使管理者和作業(yè)人員增強(qiáng)道德感。建設(shè)“人的生命和健康高于一切”的安全文化，防止以重生產(chǎn)輕安全為主的錯(cuò)誤價(jià)值觀轉(zhuǎn)變?yōu)槊半U(xiǎn)管理行為。

②進(jìn)行扎實(shí)的安全技術(shù)培訓(xùn)，特別是風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知教育，防止作業(yè)人員冒險(xiǎn)蠻干；通過對(duì)安全生產(chǎn)重點(diǎn)崗位進(jìn)行人員選拔，排除冒險(xiǎn)傾向特征比較突出的人員；開展安全心理教育和訓(xùn)練，提高職工安全心理素質(zhì)，配合科學(xué)的現(xiàn)場(chǎng)管理，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的群體氣氛，以削弱冒險(xiǎn)行為動(dòng)機(jī)的產(chǎn)生。

③加強(qiáng)法制建設(shè)，嚴(yán)厲懲罰安全違法行為，促進(jìn)企業(yè)加強(qiáng)安全管理；加強(qiáng)安全檢查，對(duì)生產(chǎn)過程進(jìn)行不間斷監(jiān)管，使違章冒險(xiǎn)行為無機(jī)可乘。

3.2 差錯(cuò)行為的控制與預(yù)防

根據(jù)前述對(duì)生產(chǎn)作業(yè)中易致差錯(cuò)行為的心理生理因素分析和差錯(cuò)行為發(fā)生機(jī)制的探討，提出以下預(yù)防對(duì)策：

①提升單位人事管理水平，疏導(dǎo)職工情緒。管理人員應(yīng)經(jīng)常與基層作業(yè)人員進(jìn)行談心等心理接觸，了解職工的個(gè)人基本情況，對(duì)于有特殊情況的職工要給予充分的幫助與關(guān)心；上崗前、在崗中，要及時(shí)關(guān)注員工狀態(tài)，對(duì)于狀態(tài)不好的作業(yè)人員要多加監(jiān)護(hù)，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整，防止事故的發(fā)生。

②優(yōu)化作業(yè)環(huán)境。地鐵運(yùn)營作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)中噪聲、光照度不足、作業(yè)空間狹窄等不良因素會(huì)影響作業(yè)人員對(duì)信號(hào)的接收、判斷與反應(yīng)，也很難察覺到危險(xiǎn)信息，這會(huì)對(duì)作業(yè)人員造成極大的生理和心理負(fù)擔(dān)。因此，要努力改善現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)環(huán)境，盡可能消除、屏蔽或減弱這些干擾因素。

③減輕作業(yè)強(qiáng)度、嚴(yán)格控制作業(yè)時(shí)間。針對(duì)造成作業(yè)人員疲勞的各種因素，應(yīng)采取有效的措施，努力改善作業(yè)條件，減輕繁重的體力消耗。要嚴(yán)格控制加班延點(diǎn)，保證休息間隔，使疲勞得以充分恢復(fù)。此外，還應(yīng)盡量為基層員工創(chuàng)造工余休息的條件，以保證工人能盡快消除疲勞。

④加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，實(shí)行操作監(jiān)護(hù)制度和操作確認(rèn)制度。對(duì)于易出錯(cuò)的作業(yè)以及重要的崗位，實(shí)行嚴(yán)格有效的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和管理。例如要實(shí)行信號(hào)指令接受復(fù)述確認(rèn)制，極重要的操作動(dòng)作還應(yīng)設(shè)多重保險(xiǎn)環(huán)節(jié)，確保作業(yè)的安全進(jìn)行。

4 結(jié) 論

本文通過對(duì)地鐵運(yùn)營安全實(shí)踐中不安全行為的分析，明確人的不安全行為在事故致因中的重要性，依據(jù)行為發(fā)生的心理原因?qū)⒉话踩袨榉譃槊半U(xiǎn)行為和差錯(cuò)行為兩大類型。結(jié)合地鐵司機(jī)在工作中存在的問題對(duì)兩類行為的發(fā)生機(jī)理進(jìn)行研究，并提出相應(yīng)的預(yù)防機(jī)制。