袁紅梅，茍凌云，唐 盈，顧 鵬，岳文勝，謝少利，趙小波，李滟嶺

（1四川省醫(yī)學影像重點實驗室·川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科；2川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲乳外科，四川南充 637000）

乳腺疾病是女性的常見病、多發(fā)病，乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，文獻表明早期乳腺癌的5年生存率可達90%以上，而晚期乳腺癌只有20%左右[1]，因而及早發(fā)現(xiàn)、及時治療是患者良好預(yù)后的關(guān)鍵。傳統(tǒng)手持二維超聲（handheld ultrasound,HHUS）已成為乳腺疾病診斷的首選手段，但是存在主觀操作性，與患者溝通存在局限性。乳腺全自動容積成像（automated breast volume scanner,ABVS）技術(shù)是一種新的超聲檢查技術(shù)，能獲取直觀的影像資料，提高圖像分辨率的同時還可以多切面觀察病變，但臨床醫(yī)師及患者對此技術(shù)的認識不足，目前尚未大規(guī)模開展。因而，本研究基于2013年美國放射學會制定的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）[2]，對比HHUS 和ABVS對乳腺BI-RADS 3～5類病變的分類判斷結(jié)果，旨在探討各自的優(yōu)缺點，為更客觀、準確、全面地診斷乳腺病變提供影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集在我院2016年10月至2017年6月同時行雙乳HHUS和ABVS檢查的患者92例共109個病灶，全部系女性患者，年齡16～67歲，平均年齡42.38歲，所有病變均取得病理結(jié)果。

1.2 儀器與方法

采用西門子ACUSON S2000彩色超聲診斷儀，HHUS采用18L6高頻探頭，以乳頭為中心進行扇掃，掃查切面間部分重合以盡量避免漏掃。發(fā)現(xiàn)病變后再行多切面觀察乳腺腫塊特征及其血流情況。ABVS采用14L5BV探頭，患者取仰臥位或?qū)?cè)斜臥位，手臂外展緊貼同側(cè)耳廓，肩下墊枕，充分暴露乳腺及腋下。根據(jù)患者乳房大小設(shè)置儀器的最佳預(yù)設(shè)條件，常規(guī)掃查前后位和外側(cè)位，部分乳腺較大，不能完全掃描完，根據(jù)具體情況，補掃相應(yīng)的內(nèi)側(cè)位或上、下斜位以保證獲取全部乳腺影像資料。掃描結(jié)束后上傳至ABVS工作站后系統(tǒng)自動對獲取的圖像數(shù)據(jù)進行三維重建，獲得乳腺矢狀面和冠狀面的圖像。

1.3 超聲圖像分析及BI-RADS超聲分類診斷標準

ABVS和HHUS圖像數(shù)據(jù)分析診斷由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師獨立完成，依據(jù)2013年美國放射學會制定的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對HHUS進行分類評估。3類的診斷標準[2-3]包括：①形態(tài)規(guī)則，呈圓形或橢圓形；②縱橫比＞1；③邊界清楚；④邊緣(與周圍組織之移行帶或區(qū)域)窄而銳利;⑤后方回聲增強或無變化；⑥無周圍組織改變；⑦較大（＞0.5 mm)鈣化和/或兩側(cè)邊緣銳利或規(guī)整的后方聲影；⑧內(nèi)部無血流。凡符合第①②條再加另外3條或3條以上者為3類。5類的標準包括：①形態(tài)不規(guī)則；②縱橫比＜1；③邊界不清楚(模糊、微小分葉、成角和/或毛刺)；④強回聲暈征；⑤兩側(cè)邊緣不銳利或不規(guī)整的后方聲影；⑥周圍組織改變（Cooper氏韌帶變直和增厚、正常層次結(jié)構(gòu)中斷或消失、皮膚增厚或凹陷）；⑦微小(＜0.5 mm)鈣化；⑧內(nèi)部有血流。符合8條中的3條或3條以上者為5類。介于兩者之間不符合3或5類之條件者為4類。ABVS的分類評估參考相關(guān)文獻報道[3-4]，將HHUS診斷標準中的①～⑦條運用到ABVS的橫斷、矢狀面圖像信息中，并結(jié)合ABVS特有的冠狀面信息進行診斷，冠狀面提示惡性的超聲征象有：①邊界不清（模糊、微小分葉、成角、毛刺）；②縱橫比＞1；③微鈣化；④導(dǎo)管不均勻擴張及導(dǎo)管壁不光整、管壁微鈣化。3類的診斷與HHUS類似，將上述冠狀面4條及HHUS的5類標準中前7條進行綜合評價，符合上述征象11條中1條評為BI-RADS 4A類，2條評為BI-RADS 4B類，3條評為BI-RADS 4C類，3條以上評為5類。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0軟件分析，等級資料多組間比較采用等級秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲分類及病理結(jié)果對照分析

29個良性病灶中包括纖維腺瘤12例（圖1）、腺病瘤7例、復(fù)雜性囊腫3例、漿細胞性乳腺炎2例、肉芽腫性乳腺炎1例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例、良性葉狀腫瘤1例、小葉增生性腺病并放射狀瘢痕1例、硬化性腺病1例。其中80個惡性病變分別為：導(dǎo)管內(nèi)原位癌2例、非浸潤性癌5例、早期浸潤癌10例、浸潤性非特殊癌39例（圖2）、浸潤性特殊癌24例（圖3）。109個乳腺病變的BI-RADS分類結(jié)果及病理對照表見表1。

圖1 對比HHUS與ABVS對巨大纖維腺瘤整體性的顯示

圖2 對比HHUS與ABVS顯示同一乳腺兩個病灶的空間位置關(guān)系

圖3 對比HHUS與ABVS顯示同一乳腺腫瘤的不同惡性超聲征象

表1 HHUS與ABVS的乳腺BI-RADS分類與病理結(jié)果對照表

2.2 ABVS與HHUS的BI-RADS的分類評分結(jié)果

92例患者109個病灶，其中良性病灶29個，惡性病灶80個，將BI-RADS分類為3、4A、4B、4C、5類的良性病變分別評為5、4、3、2、1分。將BI-RADS分類為3、4A、4B、4C、5類的惡性病變分別評為1、2、3、4、5分。常規(guī)手持超聲檢查、ABVS檢查的BI-RADS的分類評分見表2，采用等級資料的秩和檢驗，將ABVS與HHUS對乳腺BI-RADS分類評分進行對比分析，Z=-3.069，P=0.002，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 109個病灶的BI-RADS的分類評分結(jié)果

2.3 ABVS與HHUS對乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷價值

109個病灶中ABVS發(fā)現(xiàn)35個惡性鈣化，而HHUS為29個；109個病例中乳腺“匯聚征”共67個，其中65個系惡性病變，其中2個為良性病變。由于BI-RADS 4A類的乳腺病灶惡性可能性較低（2%～10%），故而將BI-RADS 4A作為乳腺良惡性病灶的分界點[4]，即BI-RADS 3類、4A類判為良性，4B、4C、5類判為惡性。ABVS對乳腺惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性分別為94.8%、80.64%、92.5%、86.2%、90.82%；HHUS對乳腺惡性腫瘤診斷的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確性分別為97.14%、67.5%、85%、93.1%、87.15%。將ABVS與HHUS對乳腺惡性腫瘤的診斷準確性進行卡方檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

ABVS利用高頻率的寬幅線陣探頭對乳腺腫塊進行自動的容積掃描，將容積掃描、信息采集及圖像處理相結(jié)合，提供了標準化、規(guī)范化的全新乳腺超聲診斷模式。但是該技術(shù)目前尚未在臨床大規(guī)模開展，對病變診斷的準確性有待進一步證實，2013年美國放射學會制定的乳腺影像學報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)規(guī)范了乳腺超聲報告，其中BI-RADS 3～5類病例是診斷的重難點。因而本研究選用了臨床多見且有診斷難點的BI-RADS-US 3～5類的病例進行研究。對比HHUS和ABVS兩種檢查方法的BI-RADS分類評估的差異性，發(fā)現(xiàn)ABVS與HHUS對BI-RADS3～5類病例的分類評估差異有統(tǒng)計學意義，ABVS診斷的準確性高于HHUS，且差異具有統(tǒng)計學意義，能提高乳腺BI-RADS分類的準確性。

3.1 ABVS在乳腺BI-RADS分類中的臨床應(yīng)用價值

乳腺BI-RADS分類是根據(jù)病灶的形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲及周圍組織改變等形態(tài)學為主的一種腫瘤良惡性風險評估方法，ABVS除了不能取得HHUS的血流信息外，能獲取常規(guī)HHUS所提供的橫斷面、矢狀面資料，同時還能獲取常規(guī)掃描所不能獲取的冠狀面圖像資料，增加了病灶的形態(tài)學信息，且整體性、全局性更好，冠狀面視角可直觀清晰地顯示病變與周圍組織的關(guān)系，ABVS的薄層重建能更細微的分辨病灶內(nèi)部回聲，且部分冠狀面特有的形態(tài)學圖像信息有助于提高乳腺BI-RADS分類的準確性，對病灶良惡性的診斷有很高的特異性[5]，但是Barr RG[6]報道ABVS與HHUS對乳腺病變的檢出率及良惡性腫瘤的診斷效能差異沒有統(tǒng)計學意義，與本研究不同，究其原因，該研究中收集81個良性病灶和9個惡性病灶，以良性病灶為主，與本組資料中良惡性病灶比例不同有關(guān)，ABVS增加惡性腫瘤的識別征象，尤其是冠狀面的“匯聚征”。Lin等[7]報告ABVS的冠狀面“匯聚征”對乳腺惡性病變的診斷具有很高的特異性，提示腫瘤惡性的敏感性為80%，特異性高達100%。Kalmantis等[8]研究表明“匯聚征”提示惡性的敏感性為89%，特異性達96%。本研究中“匯聚征”診斷乳腺惡性腫瘤的敏感度、特異度分別為81.25%、93.10%，與文獻報道相似。其影像學病理基礎(chǔ)是乳腺癌細胞向周圍組織浸潤生長并產(chǎn)生誘導(dǎo)效應(yīng)，對周圍組織的牽拉、浸潤繼而發(fā)生形變[9]，以浸潤性導(dǎo)管癌最常見。本組資料中80個惡性病灶中出現(xiàn)65個“匯聚征”，但出現(xiàn)2例假陽性，1例漿細胞性乳腺炎出現(xiàn)典型“匯聚征”，HHUS分類為4A，ABVS分為4C，究其原因，因為ABVS在探頭加壓的過程中將原本病變周圍擴張的導(dǎo)管壓閉后誤導(dǎo)了診斷，1例硬化性腺病在HHUS表現(xiàn)為低回聲腫塊，邊界不清，外形不規(guī)則，周邊可見成角，后伴聲衰減，在ABVS冠狀面也出現(xiàn)“匯聚征”，與乳腺癌的“匯聚征”不易鑒別。許曉靜等[10]研究表明硬化性腺病邊緣毛刺為尖端粗鈍的短毛刺，是由于細胞假性浸潤生長形成；而浸潤性導(dǎo)管癌多為根部粗尖端纖細的長毛刺征，由于癌細胞擴散形成。因而，冠狀面特征的“匯聚征”雖然有很高的特異性，但是也可出現(xiàn)假陽性，需要閱片者耐心細致分辨細微特征，同時，根據(jù)病理基礎(chǔ)的差異結(jié)合超聲彈性成像有助于提高良惡性腫瘤鑒別診斷的準確性[11-12]。

3.2 ABVS與HHUS對乳腺病變BI-RADS分類的優(yōu)劣勢比較

ABVS的優(yōu)勢：①對腫塊內(nèi)鈣化的檢出率：本組資料中ABVS發(fā)現(xiàn)35個鈣化，而HHUS為29個，ABVS的檢出率較HHUS略高，與文獻報道ABVS對鈣化檢出率高一致；②對乳腺導(dǎo)管擴張的檢出率：文獻報道ABVS對導(dǎo)管顯示率較高[13]，冠狀面圖像可以顯示導(dǎo)管走行與病灶的關(guān)系，但是本組資料中ABVS較HHUS檢出率低，究其原因，ABVS檢出過程中對乳腺進行加壓，部分擴張導(dǎo)管在加壓后顯示不明顯，而本課題組在HHUS進行導(dǎo)管檢查時，涂布厚厚耦合劑，輕置探頭并根據(jù)導(dǎo)管走行變換角度以利于導(dǎo)管顯示，因而對單純導(dǎo)管擴張及部分導(dǎo)管內(nèi)病變的顯示率較高；③主觀依賴性及對病灶大小測量：HHUS主觀依賴性大，與操作者的熟練程度和個人經(jīng)驗有關(guān)，ABVS標準化掃描，其圖像結(jié)果及病灶大小測量不具有主觀依賴性，有利于病灶的動態(tài)隨訪，Schmachtenberg C[14]報道ABVS對病灶大小測量的準確性優(yōu)于HHUS；④全局性及整體性比較：ABVS較HHUS對病變的顯示更具有全局整體性，能更直觀全面的顯示乳房，準確定位病變，冠狀面圖像資料與手術(shù)切面同為一平面，對臨床手術(shù)醫(yī)師更加直觀。尤其在乳腺癌新輔助化療中對病變動態(tài)變化的隨訪更為客觀準確，Tozaki等[15]報道ABVS術(shù)前評估腫瘤范圍準確性達98%。但ABVS仍有不足：①ABVS新增冠狀面資料，增加了惡性腫瘤的評價指標，提高對惡性病變診斷的特異性，但是降低了敏感性；②ABVS掃查有一定的壓力且掃查路徑及圖像切面固定，不能進行實時觀察，對于較大、較硬以致乳腺變形嚴重的突起性腫物，常因較重偽影干擾獲取的圖像不能滿足診斷，需要行HHUS二次掃查；③不能獲取完整資料：ABVS不能對病灶進行彩色血流成像，掃描范圍不能包納腋窩及鎖骨上下淋巴結(jié)，需要HHUS進一步補充；④有檢查禁忌癥：穿刺操作后復(fù)查、皮膚有破潰、假體植入術(shù)后可疑假體破裂或移位等，所有不宜進行加壓掃查者均不能進行ABVS的檢查。

4 結(jié) 論

ABVS與HHUS對乳腺病變的BI-RADS 3～5類病變的分類評估差異有統(tǒng)計學意義，能提高乳腺BI-RADS 3～5類病變分類的準確性。同時ABVS的整體性和客觀性好，對圖像具有較高的分辨力，主觀依賴性小，可重復(fù)性高，因而，ABVS是值得在臨床上推廣應(yīng)用的乳腺檢查新技術(shù)，提高分類準確性將能有效地減少不必要的介入性診斷和治療，為臨床最佳診治方案的確立提供重要指導(dǎo)依據(jù)。