葉 茂，羅貴全，何小君，余冬梅，楊翰暄

近年來，隨著我國人口老齡化逐漸加重，多種老年慢性疾病患者逐漸增多，其中心臟疾病較為常見且對(duì)患者健康損傷較大[1-3]。根據(jù)以往臨床資料可知，心臟疾病根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀的差異性可有多種表現(xiàn)類型，其中心律失常為臨床較為常見的心臟疾病類型[4-5]，而室性早搏(PVC)在臨床上較為多見，且被證實(shí)為一種良性心臟疾病[6-7]。但近年來大量病例資料顯示，頻發(fā)的PVC除導(dǎo)致左心室的舒張及收縮功能降低外，隨著病情的發(fā)展還可引起左心房增大和左心房重構(gòu)，嚴(yán)重者可危及患者生命安全，故及時(shí)明確PVC的病情并采取合理有效的治療方案是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵措施[8-9]。相關(guān)報(bào)道證實(shí)，射頻導(dǎo)管消融術(shù)(RFCA)可明顯改善頻發(fā)PVC患者的左心室舒張和收縮功能[10]。而近年來研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)RFCA治療的PVC患者左心室容積顯著減小，對(duì)左心房的重構(gòu)存在一定的逆向改善作用[11-12]。但臨床上不同起源的頻發(fā)PVC患者，經(jīng)RFCA治療后左心功能是否均可出現(xiàn)改善或改善趨勢(shì)是否一致尚未明確報(bào)道[13]。本文通過回顧性分析86例頻發(fā)PVC患者的臨床資料，探討RFCA對(duì)右心室與左心室起源頻發(fā)PVC患者左心房功能的影響，為PVC的臨床治療進(jìn)一步提供理論依據(jù)，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2016年1月我院收治的86例頻發(fā)PVC患者作為研究對(duì)象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2007年WHO關(guān)于PVC的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；所有患者24 h的PVC負(fù)荷>10%；均行RFCA治療且符合治療標(biāo)準(zhǔn)[14]；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他心臟疾病者；存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；存在惡性腫瘤者；臨床資料不完整者。根據(jù)患者不同PVC起源分為左心室組(左心室起源PVC)32例和右心室組(右心室起源PVC)54例。并選擇同期60例體檢正常者作為對(duì)照組。左心室組男20例，女12例；年齡(62.20±10.22)歲；身高(168.84±36.80)cm；體重(58.20±8.84)kg；體重指數(shù)(22.84±4.10)kg/m2。右心室組男28例，女26例；年齡(62.48±10.42)歲；身高(169.02±36.92)cm；體重(58.02±8.80)kg；體重指數(shù)(22.60±4.06)kg/m2。對(duì)照組男42例，女18例；年齡(62.02±10.16)歲；身高(168.54±36.52)cm；體重(58.68±9.02)kg；體重指數(shù)(23.20±4.02)kg/m2。3組的年齡、性別、身高、體重和體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用回顧性分析法分析納入研究對(duì)象的臨床資料，所有患者均行RFCA治療，均經(jīng)同一手術(shù)者于Carto三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)引導(dǎo)下采用激動(dòng)標(biāo)測與起搏標(biāo)測相結(jié)合的方法對(duì)PVC起源位置進(jìn)行精確定位、消融。且所有患者治療前(T1)、治療后24 h(T2)、治療后2周(T3)及治療后4周(T4)均通過超聲心動(dòng)圖二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)對(duì)左心房結(jié)構(gòu)和左心功能相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測[15-16]。采用S5.1探頭、頻率為1～5 MHz的iE33彩色超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司)采集圖像，常規(guī)計(jì)算測量左心功能指標(biāo)；應(yīng)用QLAB 9.0軟件中的CMQ分析程序?qū)σ汛鎯?chǔ)的心尖四腔觀及二腔觀圖像進(jìn)行心肌運(yùn)動(dòng)分析，將取樣點(diǎn)分別置于左心房的側(cè)壁、間隔側(cè)、心房頂獲取四腔的應(yīng)變率曲線；再將取樣點(diǎn)分別置于左心房的下壁、前壁及心房頂獲取二腔的應(yīng)變率曲線，并取其平均值，分別記錄左心房結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)。所有指標(biāo)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師連續(xù)測量3個(gè)竇性心動(dòng)周期取平均值。對(duì)照組在體檢時(shí)也進(jìn)行左心房結(jié)構(gòu)和左心功能指標(biāo)的記錄。

1.3觀察指標(biāo) ①左心功能指標(biāo)：左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室每搏輸出量(LVSV)、左心室內(nèi)徑(LVD)、左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、舒張期血流峰值(E/A)、A峰血流速度時(shí)間積分(A-VTI)、短軸縮短率(FS)；②左心房結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)：左心房射血分?jǐn)?shù)(LAEF)、左心房應(yīng)變(S)、左心室收縮期左心房應(yīng)變率(SRs)、左心室舒張?jiān)缙谧笮姆繎?yīng)變率(SRe)和左心房收縮期左心房應(yīng)變率(SRa)。

2 結(jié)果

2.1治療前左心功能指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，左心室組和右心室組LVEDV、LVESV、LVD、LAD、LVPWT和FS均明顯升高，而LVSV、LVEF、E/A和A-VTI均顯著降低(P<0.05)，但左心室組和右心室組的上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組研究對(duì)象治療前左心功能指標(biāo)比較

2.2治療前左房結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)比較 3組間的SRs、SRe和S比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，左心室組和右心室組的LAEF均顯著降低，而SRa均顯著升高(P<0.05)；但左心室組和右心室組的LAEF和SRa比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組研究對(duì)象治療前左房結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)比較

2.3頻發(fā)PVC患者治療前后超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)比較 兩組的LAD、E/A和A-VTI在治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但右心室組治療后的LAD減小趨勢(shì)優(yōu)于左心室組。T4時(shí)，右心室組的LAEF高于T1時(shí)(P<0.05)；左心室組的LAEF治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右心室組治療后的LAEF升高趨勢(shì)明顯優(yōu)于左心室組。T2、T3和T4時(shí)，兩組的S均高于T1時(shí)(P<0.05)；右心室組治療后的S升高趨勢(shì)優(yōu)于左心室組。T2、T3和T4時(shí)，右心室組的SRs均高于T1時(shí)(P<0.05)；但左心室組除T2時(shí)外其他時(shí)間點(diǎn)與T1比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右心室組治療后SRs優(yōu)于左心室組。兩組的SRe在治療前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右心室組治療后SRe優(yōu)于左心室組。右心室組的SRa除T2時(shí)外其他時(shí)刻與T1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；左心室組的SRa治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右心室組治療后SRa顯著優(yōu)于左心室組。見表3。

3 討論

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，多種手術(shù)方式逐漸被應(yīng)用于臨床心臟疾病的治療，其中RFCA治療PVC的臨床價(jià)值被多項(xiàng)研究所證實(shí)[17-18]。但隨著RFCA應(yīng)用的廣泛化，關(guān)于治療后的臨床效果以及對(duì)心臟功能的影響成為臨床上的重要關(guān)注點(diǎn)。目前，臨床上評(píng)估心臟情況多采用超聲心動(dòng)圖，而隨著研究的不斷深入，對(duì)左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)的評(píng)估也有著極為重要的臨床意義[19-20]。曾有大量研究表明，PVC患者在經(jīng)RFCA成功消融后其左心房的結(jié)構(gòu)和功能均可得到一定的改善，但因PVC的起源不同，其改善效果也存在一定的差異[21]。

曾有研究指出，右心室起源PVC患者的左心功能障礙較為嚴(yán)重[22]。本組研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，分別起源于左右心室的頻發(fā)PVC患者在RFCA治療前的左心房結(jié)構(gòu)及左心室功能指標(biāo)比較均無明顯差異，但經(jīng)RFCA治療后右心室起源頻發(fā)PVC患者的左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)均較左心室起源頻發(fā)PVC患者改善明顯，即表明對(duì)于右心室起源頻發(fā)PVC患者更應(yīng)積極采取RFCA進(jìn)行治療。

表3 兩組頻發(fā)室性早搏患者治療前后超聲心動(dòng)圖相關(guān)指標(biāo)比較

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)是一種新型的影像學(xué)技術(shù)，對(duì)評(píng)價(jià)左心房功能的臨床價(jià)值被多項(xiàng)國內(nèi)外研究所證實(shí)[23-24]。本組研究結(jié)果顯示，頻發(fā)PVC患者的LAEF顯著低于正常人群，類似于既往研究中應(yīng)用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的評(píng)估[25]，由此表明頻發(fā)PVC患者可出現(xiàn)左心房排空功能顯著下降。且既往有相關(guān)研究證實(shí)，頻發(fā)PVC患者的左心房容積可顯著增大[26]。而本組研究結(jié)果顯示，不同起源頻發(fā)PVC患者的LVEDV和LVESV均顯著大于正常人群，與既往研究結(jié)果一致[27]。考慮其原因可能為PVC是因患者心臟電傳導(dǎo)和機(jī)械運(yùn)動(dòng)未同步進(jìn)行所導(dǎo)致，從而引發(fā)房室收縮不同步和PR間期延長等現(xiàn)象，進(jìn)而使左心房出現(xiàn)超負(fù)荷引發(fā)左心房增大，從而導(dǎo)致左心房功能障礙的發(fā)生[28-29]。本組研究結(jié)果還顯示，經(jīng)RFCA治療后右心室起源頻發(fā)PVC患者的LAEF、S、SRs、SRe和SRa均優(yōu)于治療前，且優(yōu)于左心室起源頻發(fā)PVC患者，由此進(jìn)一步提示右心室起源頻發(fā)PVC患者左心房功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于左心室起源頻發(fā)PVC患者。認(rèn)為是左心室起源頻發(fā)PVC患者的主要臨床特征為右束傳導(dǎo)阻滯，而右心室起源頻發(fā)PVC患者的主要表現(xiàn)為左束傳導(dǎo)阻滯，故主要為右心室壓力增大，對(duì)左心室的影響較小，故可較易恢復(fù)[30-32]。

綜上所述，不同心室起源頻發(fā)PVC患者的左心房和左心室功能均較正常者差，但經(jīng)RFCA治療后右心室起源頻發(fā)PVC患者的左心房結(jié)構(gòu)及功能均較左心室起源頻發(fā)PVC患者改善明顯，由此可見，臨床上對(duì)右心室起源頻發(fā)PVC患者更應(yīng)積極采取RFCA進(jìn)行治療。但本組研究所選樣本含量過小及研究時(shí)間過短，可加大樣本含量和延長研究時(shí)間進(jìn)一步深入研究。