惠州市博羅縣人民醫(yī)院心電圖室 高春香

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）具有較高的致死率，是內(nèi)外源性栓子脫落造成肺動脈分支或肺動脈堵塞，產(chǎn)生肺循環(huán)異常的一種疾病，該疾病臨床無特異性，因此誤診率、漏診率極高。據(jù)有關(guān)臨床研究報道，我國急性肺栓塞患者的病死率為53%，20%患者死于發(fā)病2小時內(nèi)[1]。因此降低急性肺栓塞病死率極為重要。CT肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該檢查方式屬于創(chuàng)傷性檢查，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并且檢查費(fèi)用較高，加之部分患者存在檢查禁忌證，不利于檢查順利展開[2]。超聲心動圖和心電圖具有操作簡單、價格便宜的特點。本研究對急性肺栓塞患者124例采用心電圖和超聲心動圖聯(lián)合檢查作為研究對象，旨在探究二者在急性肺栓塞中的臨床診斷價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年1月至2018年1月期間我院收治的急性肺栓塞患者124例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間小于14 d者，均取得患者與其家屬同意并且簽署知情同意書，均為新型血栓堵塞肺動脈者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病、心臟器質(zhì)性疾病、精神障礙疾病者，造影對比劑過敏者。其中男性60例，女性64例；年齡52～72歲；發(fā)病時間1～10 d，平均發(fā)病時間（6.6±1.2）d；其中胸部劇烈疼痛40例，呼吸困難32例，咯血52例。

二、檢查方法

所有患者分別行心電圖檢查、超聲心動圖檢查及CT肺動脈造影。

心電圖檢查方法：由北京美高儀（MEIGAOYI）醫(yī)療設(shè)備有限公司提供心電圖機(jī)，型號為3000型，對患者進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)和V3R、V4R、V5R心電圖檢查。參照周兢等[1]和郜玲等[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺栓塞的主要心電圖表現(xiàn)為：(1) SIQⅢTⅢ型；(2)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；(3) 明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；(4) 新出現(xiàn)的右束支傳導(dǎo)阻滯；(5) 竇性心動過速，心率大于90次/min；(6) QRS 電軸右偏；(7) ST段改變：出現(xiàn)ST段下降或抬高；(8) P波振幅增加：當(dāng)PⅡ＞0.25 mV時，即“肺型P波”[4]。若發(fā)病前12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常，發(fā)病后出現(xiàn)上述一項或多項心電圖改變，應(yīng)高度提示肺栓塞。

超聲心動圖檢查方法：由徐州派爾電子有限公司提供多普勒超聲心動圖儀，型號為PL-3018I，探頭頻率為2～3 MHz，協(xié)助患者以左側(cè)臥姿勢進(jìn)行檢查，以大動脈短軸切面、心尖四腔、胸骨旁左常軸切面等進(jìn)行掃描，觀察患者主肺動脈、左肺動脈、右肺動脈、右心室、右心房起始部位有無存在內(nèi)源性或者外源性栓子回聲。參考趙博文[5]對APE的超聲診斷：對右心、主肺動脈及左右肺動脈起始部內(nèi)直接檢出血栓，或既往無慢性呼吸道疾病，而臨床出現(xiàn)原因不明呼吸困難伴右心增大，肺動脈高壓的患者可作出APE的診斷。

CT肺動脈造影：由武漢新迪偉業(yè)醫(yī)療器械有限提供CT機(jī)，型號為123456，在患者右側(cè)肘靜脈注射非離子型碘造影對比劑，用量為20 ml，注射速度為5 ml/s，患者以側(cè)位、正位進(jìn)行檢查，加射斜位50幀/s，注射延遲為1 s，掃描方法為能譜掃描，探測器全開為5 cm，螺距為1/1，球管轉(zhuǎn)速為1 s，注射對比后5 s進(jìn)行檢測，每隔2 s檢測一次，重建序列2為0.6 mm、Kevmono像，重建序列1為0.5 QC像。

三、觀察指標(biāo)

以CT肺動脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較心電圖檢查、超聲心動圖檢查與心電圖聯(lián)合超聲心動圖結(jié)果準(zhǔn)確率。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、心電圖和超聲心動圖各種異常表現(xiàn)

心電圖檢查中竇性心動過速93例，ST段抬高29例，ST段壓低20例，SⅠQⅢTⅢ型42例，T波倒置20例，肺型P波5例。心電圖符合典型APE改變72例（58.1%）。

超聲心動圖檢查中肺動脈栓塞5例，右心增大50例，三尖瓣反流89例，肺動脈高壓92例，下肢深靜脈血栓14例，右心功能不全37例。超聲心動圖符合典型APE改變57例（46.0%）。

二、各種檢查方法對急性肺栓塞的診斷符合率比較

心電圖和超聲心動圖檢查比較，診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；心電圖聯(lián)合超聲心動圖和CT肺動脈造影檢查診斷符合率明顯高于單獨(dú)應(yīng)用心電圖和超聲心動圖（P＜0.05）；心電圖聯(lián)合超聲心動圖與CT肺動脈造影檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

討 論

急性肺栓塞是一種常見的致死性心血管疾病，是由內(nèi)外源栓子脫落后堵塞肺動脈形成的一種心血管疾病。內(nèi)外源栓子主要包括腫瘤栓子、血栓、脂肪栓子、肺血栓等。栓子在脫落后通過靜脈循環(huán)侵入右心室、右心房，最后停留在肺動脈循環(huán)中，其中大栓子常停留在近端肺動脈中，小栓子常停留在遠(yuǎn)端肺動脈和肺分支中，進(jìn)而出現(xiàn)肺動脈栓塞、血流動力學(xué)異常、氣體交換異常等情況，臨床一般表現(xiàn)為：咯血、胸痛、呼吸困難、持續(xù)咳嗽等癥狀。由于急性肺栓塞臨床癥狀、體征無特異性，加之發(fā)病率僅次于高血壓和冠心病，漏診、誤診情況較高，早期給予患者診斷和治療是降低致死率的關(guān)鍵[6]。

當(dāng)前臨床以CT肺動脈造影檢查結(jié)果作為急性肺栓塞疾病確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該檢查方式能夠為臨床醫(yī)療人員提供病癥嚴(yán)重信息，病灶范圍信息等[7]。CT肺動脈造影檢查雖然得到臨床醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可，但由于該檢查方式屬于侵入性檢查手段，加之部分患者存在檢查禁忌、檢查后部分功能會下降等，因此在為患者實施CT肺動脈造影檢查時應(yīng)嚴(yán)格排除存在禁忌證、對造影對比劑過敏者、心功能不全等情況。而如今急性肺栓塞已經(jīng)成為一種常見的合并疾病，上述情況極易誘發(fā)合并癥發(fā)病，因此CT肺動脈造影檢查應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用[8，9]。

心電圖和超聲心動圖均是近幾年應(yīng)用于APE的無創(chuàng)性檢查手段，檢查禁忌證較少[10]。雖然，心電圖在診斷急性肺栓塞中特異性和敏感性較差，但是，心電圖操作簡單，任何級別的醫(yī)院都能進(jìn)行此操作，能為可疑急性肺栓塞患者快速提供第一手資料，在急性肺栓塞診斷中發(fā)揮著重要作用。本研究顯示SⅠQⅢTⅢ型心電圖是急性肺栓塞最典型的心電圖表現(xiàn)，能夠為臨床醫(yī)療人員提供評估患者血流動力學(xué)的數(shù)據(jù)。而T波倒置則能夠提示患者肺栓塞部位和栓塞情況。超聲心動圖具有快速、價廉、便捷、無創(chuàng)的優(yōu)勢，是診斷急性肺栓塞的重要方法[11]。心臟超聲改變包括直接征象（可見栓子）或間接征象（右心占優(yōu)勢表型）。田莉莉等[12]指出發(fā)生在主肺動脈和左右肺動脈主干、右房和右室內(nèi)的栓塞，超聲心動圖對其具有較高診斷價值，可顯示血栓發(fā)生的部位，并可評價是新鮮血栓還是陳舊血栓，發(fā)生于左、右肺葉及肺段動脈內(nèi)血栓，超聲不能對其直接作出診斷，但可根據(jù)肺栓塞的間接征象，肺動脈收縮壓增高等現(xiàn)象為臨床進(jìn)一步檢查、確診提供依據(jù)。

表1 各種檢查方法對急性肺栓塞的診斷符合率比較 [例數(shù)(%)]

本研究心電圖診斷符合率為58.1%，超聲心動圖為46.0%，心電圖聯(lián)合超聲心動圖為98.4%。心電圖和超聲心動圖檢查比較，診斷符合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；心電圖聯(lián)合超聲心動圖和CT肺動脈造影檢查診斷符合率明顯高于單獨(dú)應(yīng)用心電圖和超聲心動圖（P＜0.05）；心電圖聯(lián)合超聲心動圖與CT肺動脈造影檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查可作為CT肺動脈造影檢查的代替方法，而單一使用心電圖和超聲心動圖檢查存在漏診、誤診情況，為了提升診斷符合率可優(yōu)先選擇心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查。本研究與周兢等[1]研究結(jié)果相似。心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查法具有以下優(yōu)勢：①超聲心動圖、心電圖已經(jīng)成為基層醫(yī)院常用的診斷技術(shù)，檢查成本較低；②急性肺栓塞嚴(yán)重程度與心電圖改變呈正相關(guān)性，因此聯(lián)合超聲心動圖檢查可為臨床醫(yī)療人員提供評估疾病嚴(yán)重程度的數(shù)據(jù)；③超聲心動圖、心電圖可根據(jù)右心室功能狀態(tài)對患病情危險程度和預(yù)后判斷提供數(shù)據(jù)[13]。

綜上所述，CT肺動脈造影在臨床上有一定的運(yùn)用限制，可優(yōu)先選擇心電圖聯(lián)合超聲心動圖檢查法作為急性肺栓塞治療評估和診斷評估的手段。