吳穎 何一清 耿德勤

隨著醫(yī)療糾紛、醫(yī)鬧事件等信息的持續(xù)發(fā)酵，醫(yī)患關系惡劣化現已成為社會普遍關注的熱點。基于醫(yī)患關系的特殊性，雙方不可避免存在信息不對等，隨著信息社會的發(fā)展，醫(yī)療技術的不斷提高，即使患者獲得信息途徑在增加，仍未改變雙方信息不對稱的特征[1]。據不完全統(tǒng)計，醫(yī)療糾紛事件80%源于醫(yī)患溝通不暢[2]，而究其過失多集中于醫(yī)務工作者。我國衛(wèi)生人員總量遠遠不及全國總診療量，在面對如此龐大的診療量時，醫(yī)生在采集病史以及進行臨床檢查和實驗室檢查的過程中，能否與患者及其家屬取得良好的信息溝通就顯得至關重要。本研究旨在高效快捷地調查現下醫(yī)學生的溝通能力水平差異，探討決定醫(yī)學生溝通能力的要素，為醫(yī)學生本科培養(yǎng)模式的制定提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2017年9月—2018年1月，團隊采用多階段分層抽樣，分別于不同時間階段進行，根據其專業(yè)將徐州醫(yī)科大學的醫(yī)學生分成五層（臨床、麻醉、影像、護理、口腔），每層隨機選取2014級、2015級、2016級、2017級各50人。另設立兩組參照組，即江蘇師范大學及中國礦業(yè)大學非醫(yī)學類專業(yè)本科生各50人；國際教育學院不同年級的100名醫(yī)學生。共計1 200人。

1.2 調查方法

1.2.1 溝通能力評估量表的編制 從醫(yī)患溝通現狀和研究的目的、內容出發(fā)，結合團隊成員自己的專業(yè)知識和個人經驗，組織小組討論，針對我國的社會文化背景和醫(yī)患關系特點，以查詢的國內外書籍、文獻為基礎編制出21項相關項目。包括一般資料調查、人際溝通能力測評、醫(yī)患溝通能力評估，對醫(yī)學生、非醫(yī)學生的溝通能力進行調查。

（1）一般資料調查包括性別、年齡、年級、專業(yè)、入學動機、被錄取專業(yè)滿意度、高考第一志愿等。

（2）醫(yī)學生溝通能力評估量表[3]從自我評價，對環(huán)境的適應，溝通的行為方式，溝通主動性以及與病患及其家屬的溝通能力五個維度，21個項目綜合評估現代醫(yī)學生溝通能力水平。每題各有5各選項，按照Likert 5級量表法，分為0分（從來不）、1分（很少）、2分（有時）、3分（經常）、4分（大部分）。比較不同性別、不同年級、不同專業(yè)和不同課程基礎及溝通能力差異程度。

1.2.2 問卷考評 量表編制基本完成后，通過預調查考察量表的信、效度，信度系數值為0.934，大于0.9，說明研究數據信度質量很高。KMO值用于判斷是否有效度，KMO值為0.918，大于0.6，意味著數據具有效度。由信度、效度檢驗可知，該量表具有較好的信度和效度。針對預調查發(fā)現的問卷不足之處，進行修正、完善，以便能準確、可靠地獲得調查所需的信息。

1.2.3 質量控制 現場調查階段，由接受過專業(yè)培訓的團隊成員指導調查對象完成資料采集。分別從填寫回收問卷階段，檢查所有現場填寫問卷，及時補充不完整的數據；錄入問卷階段，去除無效問卷，控制混雜偏移；分析問卷階段，采用多因素分析的方法對資料進行分析等幾個方面提高數據質量和調查分析的效率。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，計量資料以（均數±標準差）表示，采用t檢驗；計數資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，多元線性回歸分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 總體人口學信息分析

共發(fā)放調查問卷1 200份，回收有效問卷1 077份，有效回收率89.75%。977名醫(yī)學生中，男403例，女574例，其中18歲以下者占2.97%，18～25歲者占比96.93%，2017級227例（23.23%），2016級275例（28.15%），2015級263例（26.92%），2014級212例（21.7%）；參與過醫(yī)患溝通課程者93例（2014級麻醉專業(yè)46例、2014級臨床專業(yè)47例），未參加過者884例，及100名非醫(yī)學生。

2.2 醫(yī)學生溝通能力影響因素的單因素分析

所調查醫(yī)學生溝通能力總分處于14～84分之間，總分≥71分者即績優(yōu)組共246人，平均得分為（74.55±3.45）分；總分＜71分者即績平組731人，平均得分為（57.73±10.19）分。不同性別的醫(yī)學生溝通能力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年級、專業(yè)、是否參加醫(yī)患溝通課程醫(yī)學生的溝通能力比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 醫(yī)學生溝通能力評估量表總分影響因素的多元線性回歸分析

以醫(yī)學生溝通能力評估量表總分為因變量，以卡方檢驗中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量（見表1），進行多元回歸分析?；貧w方程的R2=0.183，說明因變量總分的18.3%可以由自變量年級、專業(yè)和是否上過醫(yī)患溝通課來解釋。F=31.106，P＜0.05,說明自變量中至少有一個可以顯著影響因變量總分。由表2可知，年級、專業(yè)、醫(yī)患溝通課程是因變量的影響因素（P＜0.05）。

年級的非標準化系數為正數，說明年級可以正向影響總分，即調查對象的年級越高，總分越高。是否上過醫(yī)患溝通課的非標準化系數為正數，說明上過醫(yī)患溝通課的調查對象的總分較沒有上過醫(yī)患溝通課的調查對象的總分高。對于專業(yè)，相對于國際交流生，麻醉專業(yè)、臨床專業(yè)的總分均高于國際交流生；而影像專業(yè)的總分低于國際交流生。

3 討論

研究發(fā)現，是否參加醫(yī)患溝通課程是醫(yī)學生溝通能力評估量表總分的主要影響因素。針對此因素了解到包括美國等醫(yī)學發(fā)達的國家現已形成了學院派、人文化的醫(yī)學生培養(yǎng)體系[4]，如圍繞包括如何建立良好的醫(yī)患關系；了解患者的喜好如何影響醫(yī)療診斷;有效的溝通策略；評估醫(yī)患關系處理方式對醫(yī)療結果的影響；了解醫(yī)患關系有關法律方面的事宜等。雖然我國的醫(yī)療水平和教育水平與美國等國家仍存在相當大的距離，但其對醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)模式仍可給中國醫(yī)學院校的教育方式以下啟迪。

3.1 繼續(xù)提高醫(yī)患溝通等課程在其他醫(yī)學院校及專業(yè)的普及率

本次調查的結果較能夠充分證實醫(yī)患溝通課程開展的良好收獲與效果，增強醫(yī)學生需提高溝通能力意識的同時，并教授其醫(yī)患交流之間需掌握的最基本的溝通技能。除了與醫(yī)學相關的專業(yè)課程開設，我們還需加強醫(yī)學生的人文關懷能力[5]，有助于醫(yī)學生在工作崗位中順暢地和患者建立良好的醫(yī)患溝通關系，提升醫(yī)療質量和服務水平。

3.2 將案例中的溝通經驗融于教學之中，啟迪學生換位思考

專業(yè)課程可以讓學生了解各科患者的生理、病理、心理狀態(tài)，教師在教學過程中要善于與學生分享患者的想法和處境，啟發(fā)學生從患者的角度看待問題，了解患者內心的真實感受，使醫(yī)生與患者有更多溝通[6]。

表1 績優(yōu)組和績平組基本資料的差異比較

表2 醫(yī)學生溝通能力評估量表總分影響因素的多元線性回歸分析表

3.3 發(fā)揮專業(yè)教師育傳身教的作用

專業(yè)教師要注重自身人文素質的培養(yǎng)，善于用自己的言傳身教影響學生。在組織學生進醫(yī)院觀察體驗的過程中，教師既要熟練地運用溝通技能與患者交流，還應在交流中展現良好的醫(yī)德素養(yǎng)，讓學生在學習和觀察教師與患者的溝通交流的態(tài)度和行為中樹立”以患者為中心”的溝通理念[7]，提高自身的溝通技能。這將對學生未來的醫(yī)患溝通模式產生直接且深遠的影響。

3.4 開展專題講座

邀請富有臨床經驗的醫(yī)生向醫(yī)學生講授現代社會的醫(yī)療環(huán)境現狀和從業(yè)基本要求，強化學生提高自身醫(yī)患溝通能力的意識。

3.5 標準化患者培訓的應用

通過應用標準化患者培養(yǎng)醫(yī)學生的溝通能力，作為一種新興的學生臨床態(tài)度和基本操作的評價方法，近年來越來越受到醫(yī)學界的重視[8]。善于利用標準化病人與醫(yī)學生進行溝通時的優(yōu)勢，帶教老師與學生進行角色扮演，鍛煉醫(yī)學生溝通方式與技巧的同時，彌補標準化病人在溝通能力培養(yǎng)方面的不足，可取得雙重的培訓效果。

3.6 醫(yī)學生的交流能力應納入畢業(yè)評估

學校應評估醫(yī)學生的交流能力，并將其作為畢業(yè)資格之一。在畢業(yè)評估階段，可以借鑒美國成熟的考核方式，客觀結構臨床考試法。結合標準化病人的應用，模擬臨床上門診的高發(fā)病例，考核醫(yī)學生與其的交流及獲取信息的能力，作為合格畢業(yè)的重要考核[9]。

4 結語

隨著科學技術的迅猛發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展亦日新月異，大多數疾病都已有了較好的控制方法，但現代“生物-心理-社會”醫(yī)學模式提示，患者心理衛(wèi)生的健康同樣值得我們關注，以患者為中心，實施良好醫(yī)患溝通[10]，是醫(yī)院適應社會主義市場經濟體制改革而形成的全新的服務模式和思維方式。近年來頻發(fā)的“醫(yī)暴”折射出現代社會對良好的就醫(yī)環(huán)境的訴求與現實醫(yī)療資源缺乏、在職醫(yī)務工作者數量不足現狀的嚴重不匹配。這都要求醫(yī)患雙方進行反思，我們應團結患者及家屬力求構建共同參與型醫(yī)患溝通模式[11]，從醫(yī)患之間的良好地溝通開始，為社會營造更優(yōu)質的醫(yī)療環(huán)境。