何有樂(lè) 羅漢成

廣東省高州市中醫(yī)院急診內(nèi)科，廣東高州525200

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）是一種臨床常見(jiàn)的心臟疾病，主要包括不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死兩種類(lèi)型。該病臨床多以抗血小板治療為主，而阿司匹林作為臨床治療ACS的常用藥物，治療效果得到明顯肯定，因此臨床需長(zhǎng)期服用[1]。而氯吡格雷是一種二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，通過(guò)抑制ADP而抗血小板活化及聚集，能一定程度上緩解ACS患者的臨床癥狀，但長(zhǎng)期實(shí)踐證實(shí)，部分ACS患者服用后易引發(fā)氯吡格雷抵抗現(xiàn)象，發(fā)生心血管血栓事件[2]。替格瑞洛作為一種新型的抗血小板藥物，其作用機(jī)制與氯吡格雷相似，但化學(xué)成分并不相同，且部分研究發(fā)現(xiàn)，該藥物用于治療ACS的臨床效果明顯優(yōu)于氯吡格雷[3]。本研究選取96例ACS患者作為研究對(duì)象，旨在探討替格瑞洛對(duì)其血清炎癥因子、臨床療效及不良反應(yīng)影響，為臨床治療ACS提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年6月期間接受治療的96例ACS患者作為研究對(duì)象，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組50例與對(duì)照組46例，其中觀察組男29例，女21例，年齡40～74歲，平均（57.6±4.8）歲，病理類(lèi)型：不穩(wěn)定型心絞痛22例，急性AT段抬高心肌梗死13例，急性非ST段抬高心肌梗死15例；對(duì)照組男27例，女19例，年齡41～75歲，平均（57.3±5.1）歲，病理類(lèi)型：不穩(wěn)定性心絞痛20例，急性AT段抬高心肌梗死12例，急性非ST段抬高心肌梗死14例。兩組患者性別、年齡及病理類(lèi)型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《2015中國(guó)急診急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐指南(二)-診斷篇》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床存在胸悶、胸部壓榨感及心絞痛等癥狀；（3）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或心電圖證實(shí)；（4）無(wú)精神病或意識(shí)不清情況；（5）研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)；（6）患者簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、血液及造血系統(tǒng)疾??；（2）存在糖尿病血糖控制、急性炎癥或感染不穩(wěn)情況；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）對(duì)氯吡格雷、替格瑞洛藥物過(guò)敏；（5）資料不全或中途退出。

1.3 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)治療，包括擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、低分子肝素皮下注射及危險(xiǎn)因素控制治療等。

對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受阿司匹林+氯吡格雷治療，具體方法：口服阿司匹林腸溶片（石家莊歐意藥業(yè)有限公司，H13023635），100mg/次，1次/d，同時(shí)口服硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲(杭州 )制藥有限公司，J20130083），300mg/次，1 次 /d，連續(xù)治療3個(gè)月后，單獨(dú)口服硫酸氫氯吡格雷片，75mg/次，1次 /d。

觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受阿司匹林+替格瑞洛治療，具體方法：口服阿司匹林，100mg/次，1次/d，同時(shí)口服替格瑞洛片（AstraZeneca AB，J20130020），180mg/次，1 次 /d，連續(xù)治療 3 個(gè)月后，單獨(dú)口服替格瑞洛片，90mg/次，2次/d。兩組患者均連續(xù)治療1年。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前后采集患者空腹肘靜脈血10mL，使用離心機(jī)分離血清后，采用免疫散射比濁法檢測(cè)其血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，并采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）檢測(cè)其血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）水平；（2）連續(xù)治療1年后，對(duì)兩組患者進(jìn)行3個(gè)月隨訪，對(duì)比兩組患者出現(xiàn)不良心血管事件的發(fā)生率，主要包括再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死及心源性猝死；（3）比較兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，主要包括呼吸困難、胃腸道出血、大出血及心動(dòng)過(guò)緩情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清炎癥因子（hs-CRP、LPPLA2）水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、LP-PLA2水平較治療前明顯下降，且兩組患者h(yuǎn)s-CRP、LP-PLA2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05。

組別 n hs-CRP（ng/L） t P LP-PLA2（pg/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 5.07±1.15 3.48±0.22①② 3.080 0.000 183.14±30.71 157.35±16.24①② 49.962 0.000對(duì)照組 46 5.04±1.21 3.05±0.76① 3.191 0.000 181.75±30.48 136.43±15.16① 72.666 0.000 t 0.125 3.832 0.222 6.509 P 0.926 0.000 0.814 0.000

2.2 兩組患者治療后不良心血管事件發(fā)生率比較

治療后，觀察組患者不良心血管事件（再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死）發(fā)生率為6.00%，對(duì)照組患者不良心血管發(fā)生率為23.91%，兩組患者不良心血管發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后不良心血管事件發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩種患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

治療后，觀察組患者不良反應(yīng)（呼吸困難、胃腸道出血、大出血、心動(dòng)過(guò)緩）發(fā)生率為8.00%，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為17.39%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

ACS的發(fā)病機(jī)制是受多種因素影響，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血管內(nèi)皮下膠原暴露，引起血小板活化、聚集及粘附，釋放ADP，形成閉塞性血栓，從而引發(fā)一系列臨床綜合征[5]。有斑塊破裂和血栓形成是導(dǎo)致病變加劇進(jìn)展，引發(fā)心血管病理改變的主要因素，臨床抗血小板治療是ACS治療的重要環(huán)節(jié)[6]。阿司匹林作用目前臨床常用的抗血小板制劑，單用效果較弱，因此臨床常結(jié)合氯吡格雷或替格瑞洛應(yīng)用，以增強(qiáng)抑制血小板聚集作用[7]。

ACS患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血會(huì)持續(xù)刺激動(dòng)脈內(nèi)膜，從而引起血清細(xì)胞因子、炎癥因子及趨化因子釋放。hs-CRP是機(jī)體在炎性刺激時(shí)由肝細(xì)胞合成的一種急性反應(yīng)蛋白，其升高水平與冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮損傷、斑塊破裂程度及炎性反應(yīng)程度呈正相關(guān)系，是反應(yīng)ACS患者心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[8]。而LP-PLA2是由T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞分泌至血液循環(huán)中的一種酶，具有促進(jìn)炎性反應(yīng)、水解血小板活化因子，導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成及不良心血管事件發(fā)生作用[9]。氯吡格雷作為一種吡啶類(lèi)藥物，需經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化發(fā)揮干擾ADP活性、抑制血小板活化和聚集作用，極易對(duì)血小板功能恢復(fù)造成影響，引發(fā)不良心血管事件[10]。而替格瑞洛作為一種新型的噻吩吡啶類(lèi)藥物，不需經(jīng)肝臟生活轉(zhuǎn)化即可發(fā)揮藥效，且與P2Y12受體及ADP受體結(jié)合可逆，不會(huì)影響血小板功能恢復(fù)，能有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)，減少不良心血管事件發(fā)生[11-13]。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP、LP-PLA2水平較治療前明顯下降，且觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、LP-PLA2水平明顯低于對(duì)照組；治療后，觀察組患者再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等不良心血管事件發(fā)生率（6.00%）明顯低于對(duì)照組（23.91%）。結(jié)果表明替格瑞洛治療ACS，可有效抑制患者血清炎癥因子釋放，降低不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

夏經(jīng)鋼等[14]研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛在ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中，與氯吡格雷在呼吸困難及出血方面相比，藥物不良反應(yīng)并無(wú)明顯差異。同時(shí)周登峰等[15]研究證實(shí)，替格瑞洛治療ACS與氯吡格雷相比雖然療效更加，但仍然存在呼吸困難、出血及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者呼吸困難、胃腸道出血、大出血、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)發(fā)生率（8.00%）與對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率（17.39%）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果與相關(guān)研究基本一致，表明替格瑞洛治療ACS患者的不良反應(yīng)較少，具有可行性。

綜上所述，替格瑞洛治療ACS具有良好的有效性和安全性，可明顯促進(jìn)患者血清炎癥因子水平降低，減少不良心血管事件發(fā)生，同時(shí)保證治療安全性，因此是一種值得推廣應(yīng)用的有效方式。