朱文波

深圳市康寧醫(yī)院，廣東深圳 518000

雙相情感障礙雙相情感障礙作為納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重性精神障礙之一，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的躁狂與抑郁及混合發(fā)作，病程遷延、復(fù)發(fā)率高、致殘率高，給患者、家庭及社會(huì)均帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。預(yù)計(jì)本世紀(jì)中葉精神疾病負(fù)擔(dān)將在疾病總負(fù)擔(dān)中占比達(dá)25%[2]。我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)工作起步較晚，在改善雙相情感障礙患者社會(huì)功能、提高其生活質(zhì)量方面功能尚待完善[3]，不利于患者院外康復(fù)。據(jù)調(diào)查，社區(qū)綜合干預(yù)有助于滿足患者多樣化康復(fù)需求，在降低重性精神疾病復(fù)發(fā)率方面效果較好[4]。本研究旨在探究針對(duì)雙相情感障礙患者效果更佳的社區(qū)綜合干預(yù)措施，以期為此類人群康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析由我院出院并歸入社區(qū)精神疾病防治服務(wù)中心管理的接受藥物治療+知識(shí)宣教的100例雙相情感障礙患者（觀察組）和接受藥物治療+社區(qū)綜合干預(yù)的101例雙相情感障礙患者（對(duì)照組）相關(guān)資料。觀察組共有男49例，女51例，平均年齡為（32.14±6.70）歲，平均病程（4.29±0.90）年，平均受教育時(shí)長(zhǎng)（10.44±2.51）年；對(duì)照組共有男 46例，女 55例，平均年齡為（33.41±6.45）歲，平均病程（4.45±0.87）年，平均受教育時(shí)長(zhǎng)（11.01±2.30）年。兩組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):（1） 確診為雙向情感障礙[5]；（2）16 ～ 60 歲；（3）有基本溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并其他精神疾患或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（2）于妊娠或哺乳期；（3）相關(guān)資料缺失。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組維持藥物治療并接受常規(guī)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在此基礎(chǔ)上患者及家屬參加雙相情感障礙專題講座，通過(guò)視頻、PPT、宣傳手冊(cè)等講解疾病、藥物和康復(fù)知識(shí)，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病、服用藥物。1次/月，60min/次。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行社區(qū)綜合干預(yù)，干預(yù)工作主要由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員、心理咨詢師及社區(qū)服務(wù)工作者分工合作進(jìn)行并對(duì)患者完成各項(xiàng)量表測(cè)評(píng)。技能訓(xùn)練1次/周，90min/次，聯(lián)誼活動(dòng)1次/月，具體時(shí)長(zhǎng)視活動(dòng)內(nèi)容而定。整體干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為12個(gè)月，包括：（1）生活技能訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行日常家庭生活技能訓(xùn)練（打掃衛(wèi)生、擇菜、疊洗衣服等），幫助患者自我照顧并加入到家庭生活中。（2）社交技能訓(xùn)練：講解人際關(guān)系、生活事件與疾病復(fù)發(fā)的重要關(guān)系，利用視頻學(xué)習(xí)日常溝通技巧及社交技能并設(shè)計(jì)生活情境（會(huì)面與告別、接掛電話、問(wèn)路、表達(dá)不滿、家庭溝通等）行角色扮演；學(xué)會(huì)到社區(qū)康復(fù)中心進(jìn)行娛樂(lè)活動(dòng)（下棋、欣賞音樂(lè)、聊天等），由家屬督促患者并做記錄，社區(qū)服務(wù)工作者定期檢查。（3）手工技能訓(xùn)練：訓(xùn)練患者手工制作小工藝品，如折紙、編織、捏陶等。完成的物件可以幫助患者利用網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行公益售賣，收益返還患者，提高其積極性。（4）心理治療：為患者及家屬提供心理支持，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)；開(kāi)展患者及家屬聯(lián)誼活動(dòng)，分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，提出存在的問(wèn)題；鼓勵(lì)患者互相交流，建立同伴支持網(wǎng)絡(luò)。（5）家庭訪視：社區(qū)工作人員及護(hù)士對(duì)患者家庭上門訪視和指導(dǎo)家庭護(hù)理、家屬支持等。前6個(gè)月1次/2周，后6個(gè)月1次/月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 社會(huì)功能 采用社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS）[6]評(píng)價(jià)兩組患者社會(huì)功能，該量表包括：工作、婚姻職能（已婚者）、父母職能（有子女者）等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)得分0～2分，總分為0～20分，≥2分即為有社會(huì)功能缺陷，患者功能缺陷程度與量表總分呈正相關(guān)。

1.3.2 疾病知曉率 自行設(shè)計(jì)雙向情感障礙疾病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，該問(wèn)卷包括：病因與誘因、疾病癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)先兆等相關(guān)知識(shí)。疾病知曉率=各題回答正確例數(shù)/各題總回答例數(shù)×100%。該文卷信度0.876，效度0.892，信效度良好。

1.3.3 生存質(zhì)量 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL）[7]評(píng)價(jià)兩組患者生活質(zhì)量，該量表包括：生活領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域等6個(gè)維度，共100個(gè)條目，各條目得分為1～5分，總分為100～500分。患者生存質(zhì)量水平與量表總分呈正相關(guān)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較干預(yù)前、干預(yù)第6個(gè)月末、第12個(gè)月末兩組患者社會(huì)功能（SDSS）評(píng)估結(jié)果，并比較在干預(yù)前、干預(yù)第12個(gè)月末比較其疾病知曉率及生存質(zhì)量（WHOQOL）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組SDSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組SDSS評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05；與同組干預(yù)第6個(gè)月末比較，bP＜0.05

組別 干預(yù)前 干預(yù)第6個(gè)月末 干預(yù)第12個(gè)月末 F P觀察組（n=100） 8.98±1.23 6.22±1.01a 5.55±0.87ab 301.398 0.000對(duì)照組（n=101） 9.02±1.16 8.39±0.99a 7.86±1.03ab 30.172 0.000 t 0.237 15.382 17.168 P 0.812 0.000 0.000

2 結(jié)果

2.1 兩組社會(huì)功能比較

干預(yù)前，兩組SDSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組干預(yù)前、6個(gè)月后、12個(gè)月后，SDSS評(píng)分均逐漸降低，且觀察組低于同期對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組疾病知曉率比較

干預(yù)12個(gè)月后，兩組的各部分知識(shí)（病因與誘因、疾病癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、服藥注意事項(xiàng)、功能鍛煉必要性、心理治療必要性、家庭護(hù)理措施）知曉率均較干預(yù)前明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組疾病知曉率比較[n（%）]

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

干預(yù)12個(gè)月后，兩組的WHOQOL評(píng)分均較干預(yù)前明顯提高，且觀察組高于對(duì)照組（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組WHOQOL評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組WHOQOL評(píng)分比較（±s，分）

組別評(píng)分觀察組（n=100） 干預(yù)前 254.78±30.19干預(yù)后 299.25±28.14 t-15.248 P 0.000對(duì)照組（n=101） 干預(yù)前 259.05±28.61干預(yù)后 279.34±25.16 t-7.585 P 0.000 t組間 5.289 P組間 0.000

3 討論

雙相情感障礙又稱“躁郁癥”，高發(fā)于兒童或青少年，環(huán)境因素與疾病發(fā)作呈強(qiáng)相關(guān)，如心理社會(huì)應(yīng)激（親人自殺、睡眠形態(tài)改變、照顧者溝通方式激烈等）[8]。雙相情感障礙多數(shù)合并其他精神障礙或軀體疾病，病程多變、遷延、易反復(fù)發(fā)作，緩解后部分患者有殘留癥狀或轉(zhuǎn)向慢性?；颊唛L(zhǎng)期受精神疾病困擾，多數(shù)時(shí)間處于抑郁狀態(tài)，可能出現(xiàn)自殘、自殺現(xiàn)象[9]，且患者及家屬往往面臨社會(huì)歧視，嚴(yán)重影響患者日常生活，造成自我封閉、疾病保密等消極應(yīng)對(duì)，僅依靠患者本身及藥物維持康復(fù)效果差[10]，結(jié)合社區(qū)干預(yù)，有助于患者回歸社會(huì)[11]。本研究在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，充分發(fā)揮心理因素與社會(huì)因素在患者康復(fù)保健中的作用，在持續(xù)服用藥物基礎(chǔ)上采取知識(shí)宣教、技能訓(xùn)練、心理治療、家庭訪視等多方面干預(yù)措施。

本研究結(jié)果表明，社區(qū)綜合干預(yù)6個(gè)月和12個(gè)后，觀察組社會(huì)功能評(píng)定優(yōu)于同期對(duì)照組。究其原因可能為：（1）訓(xùn)練患者進(jìn)行家務(wù)活動(dòng)如打掃衛(wèi)生、擇菜等提高其生活能力，減少家屬日常照顧任務(wù)，達(dá)到生活自理水平，有助于患者完成積極情感體驗(yàn)并幫助其改善社會(huì)功能缺陷；（2）情境式交往訓(xùn)練通過(guò)角色扮演，幫助患者表達(dá)自我、正確處理與他人關(guān)系，學(xué)會(huì)解決問(wèn)題與沖突，控制情緒，可提高其應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件的能力[7]。根據(jù)傳統(tǒng)人際關(guān)系理論，應(yīng)激性人際關(guān)系事件可觸發(fā)雙相情感障礙遺傳易感性的個(gè)體癥狀發(fā)作[12]，而交往訓(xùn)練可幫助患者重新審視自身行為，端正錯(cuò)誤歸因方式，從而減少雙相觸發(fā)因素；（3）工藝品制作并進(jìn)行公益出售，獲利微薄卻可幫助患者體驗(yàn)社會(huì)認(rèn)同感，有助于調(diào)動(dòng)患者主觀積極性。在這一過(guò)程中患者可學(xué)會(huì)與他人交往和自主思考，幫助其恢復(fù)社會(huì)功能和提高職業(yè)技能，最終得以逐漸回歸社會(huì)；（4）心理治療與家庭訪視為患者提供進(jìn)心理、社會(huì)支持，對(duì)其進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，幫助控制不良情緒，降低躁狂、抑郁發(fā)作幾率[13]。同時(shí)，及時(shí)解答疾病康復(fù)過(guò)程中遇到的困難，給予專業(yè)、合理的建議，使患者及家屬充分感受到被尊重與被關(guān)注，幫助樹(shù)立治療的信心與回歸社會(huì)的勇氣。

此外，本研究觀察組患者疾病知曉率明顯高于對(duì)照組，可能是因?yàn)樯鐓^(qū)干預(yù)結(jié)合技能訓(xùn)練、心理治療等多項(xiàng)措施，相比單純進(jìn)行知識(shí)宣講更有助于患者認(rèn)識(shí)到疾病知識(shí)對(duì)后續(xù)康復(fù)重要性，樹(shù)立其回歸正常生活的信心，從而主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)。社區(qū)疾病知識(shí)宣教是幫助患者、家屬及小區(qū)居民正確認(rèn)識(shí)疾病的一種手段，認(rèn)知行為療法認(rèn)識(shí)到患者想法、情感與行為有內(nèi)在關(guān)聯(lián)[14]，從幫助患者擺脫對(duì)疾病錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)與歪曲認(rèn)知入手，消除患者病恥感[2]，對(duì)其康復(fù)效果有積極作用。同時(shí)，也可促使其了解定期服藥、按囑服藥、定期復(fù)診及功能鍛煉的重要性，提高患者治療依從性，促進(jìn)患者正確使用藥物、配合康復(fù)訓(xùn)練，有助于減少疾病復(fù)發(fā)[15]。社區(qū)綜合干預(yù)專注于幫助患者在藥物知識(shí)、控制情緒、生活技能、自我照護(hù)能力等多個(gè)方面得到更為全面的提升，并且一定程度上為其提供心理、社會(huì)支持，有利于患者回歸家庭與社會(huì)生活，可能是觀察組患者生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組的原因。

綜上所述，社區(qū)綜合干預(yù)康復(fù)效果優(yōu)于單純進(jìn)行知識(shí)宣教，有助于提高患者疾病知識(shí)知曉率，改善患者社會(huì)功能、生存質(zhì)量，幫助患者盡快回歸日常生活，減輕患者家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)。