黃火成 吳登東 劉秀媚

1.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院普通外科，廣東肇慶 526000；2.廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院急診科，廣東肇慶 526000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）作為臨床肝膽外科常見手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少及手術(shù)精準(zhǔn)度高等優(yōu)點(diǎn)，常用于慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石等腹腔疾病治療[1]。但對(duì)于膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者，受限于腹腔鏡視野較小，而患者膽囊處于炎癥狀態(tài)，粘連范圍大、腔鏡下操作分離困難、出血量大，易造成膽道損傷、手術(shù)操作難度增加，故在一定情況下為確保手術(shù)成功而選擇中轉(zhuǎn)開腹治療[2-3]。臨床認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是確保LC手術(shù)能否順利實(shí)施的重要因素，但目前就LC治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)、影響患者中轉(zhuǎn)開腹的因素相關(guān)研究報(bào)道較少。故本研究對(duì)2015年1月～2018年1月間80例按不同手術(shù)時(shí)機(jī)行LC治療情況進(jìn)行觀察，同時(shí)收集患者病歷資料分析中轉(zhuǎn)開腹的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年1月間入我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)治療的80例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者為本次觀察對(duì)象，所有患者均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、上腹疼痛，經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為膽囊結(jié)石、膽囊炎，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者無(wú)手術(shù)禁忌癥，未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石、膽囊癌，患者無(wú)凝血功能障礙、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。按手術(shù)時(shí)機(jī)分為 1組（48h內(nèi)手術(shù)）、2組（48h～ 2周內(nèi)）、3組（2周后擇期手術(shù)），1組26例，年齡21～76歲，平均（47.6±5.4）歲，男12例，女14例；2組27例，年齡20～78歲，平均（47.8±5.3）歲，男12例，女15例；3組27例，年齡23～78歲，平均（48.1±5.7）歲，男13例，女14例，三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者確診后均給予LC治療，患者入室后氣管插管全麻，后穿刺建立氣腹，行常規(guī)三孔或四孔手術(shù)，放置腹腔鏡、探查腹腔情況，分離粘連、暴露膽囊，并在穿刺抽液后分離膽囊三角，鈍性分離、夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈。在暴露三管一壺腹結(jié)構(gòu)后剝離膽囊，并經(jīng)操作孔取出，最后電灼止血、放置引流管、縫合切口，將切除物送病理檢查，同時(shí)術(shù)中根據(jù)患者出血、粘連等情況決定是否需要中轉(zhuǎn)開腹。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者手術(shù)情況（術(shù)中失血量、手術(shù)耗時(shí)、引流量），統(tǒng)計(jì)患者中轉(zhuǎn)開腹情況，同時(shí)以單因素Logistic回歸分析患者中轉(zhuǎn)開腹影響因素，再以多元Logistic回歸方程分析患者獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以[n（%）]及（±s）表示，采用 χ2或 t檢驗(yàn)，以單因素Logistic回歸分析患者中轉(zhuǎn)開腹影響因素，采用多元Logistic回歸方程進(jìn)行相關(guān)性分析，以患者中轉(zhuǎn)開腹為因變量，患者一般資料為自變量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)比較

組間比較術(shù)中出血量、引流量、手術(shù)耗時(shí)有差異，且2組較其他組引流量、失血量多、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，P＜0.05。見表1。

表1 三組患者手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)比較（±s）

表1 三組患者手術(shù)情況統(tǒng)計(jì)比較（±s）

引流量（mL）1組 26 70.3±20.8 39.7±9.6 25.7±4.2 2組 27 146.8±27.6 65.0±13.5 39.0±5.7 3組 27 63.7±15.8 43.1±9.5 23.0±3.8 F 118.95 41.37 91.52 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 術(shù)中失血量（mL）手術(shù)耗時(shí)（min）

2.2 患者單因素分析

資料分析發(fā)現(xiàn)患者中轉(zhuǎn)開腹與其肥胖、年齡、性別無(wú)關(guān)，P＞0.05，與患者手術(shù)時(shí)機(jī)、結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚、白細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)，P＜0.05。見表2。

表2 患者單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸方程分析

手術(shù)時(shí)機(jī)、結(jié)石嵌頓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為患者中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立影響因素。見表3。

表3 多因素Logistic回歸方程分析

3 討論

膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者發(fā)作時(shí)膽囊、Calot三角組織變化較大，膽囊會(huì)有充血、水腫現(xiàn)象，以往學(xué)者認(rèn)為由于此時(shí)期患者膽囊張力較高，若采用LC手術(shù)治療，不僅術(shù)中滲血幾率增加，且夾持具有一定難度，故早期臨床會(huì)對(duì)患者進(jìn)行對(duì)癥治療，待患者癥狀緩解后再擇期手術(shù)[4-5]。近幾年隨著臨床腹腔鏡技術(shù)的成熟，手術(shù)者積累豐富經(jīng)驗(yàn)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)機(jī)選擇正確，LC手術(shù)所取得的治療效果與開腹手術(shù)相近，且手術(shù)安全性較高，因此如何選擇合適時(shí)機(jī)對(duì)合并膽囊結(jié)石、膽囊炎者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)得到臨床關(guān)注[6-7]。

本次三組手術(shù)情況比較，1組手術(shù)耗時(shí)低于2組、3組，同時(shí)術(shù)中失血量、引流量比較，3組低于其他兩組，P＜0.05，同時(shí)對(duì)患者資料進(jìn)行分析，患者中轉(zhuǎn)開腹與其肥胖、年齡、性別無(wú)關(guān)，P＞0.05，與患者手術(shù)時(shí)機(jī)、結(jié)石嵌頓、膽囊壁厚、白細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)，P＜0.05，且手術(shù)時(shí)機(jī)、結(jié)石嵌頓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為患者中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立影響因素。提示膽囊結(jié)石、膽囊炎者行LC手術(shù)治療最佳時(shí)機(jī)為發(fā)作內(nèi)48h，在于世杰等[8]研究結(jié)果中患者中轉(zhuǎn)開腹與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽囊壁厚度、體溫、結(jié)石嵌頓、右上腹肌緊張有關(guān)，P＜0.05，與肥胖、年齡、性無(wú)關(guān)P＞0.05，同時(shí)發(fā)作48h內(nèi)手術(shù)、保守治療后擇期手術(shù)，腹腔引流量、失血量、手術(shù)時(shí)間低于48h～2周內(nèi)手術(shù)者，P＜0.05，與本次研究結(jié)果相符。提示臨床結(jié)石性膽囊炎發(fā)作48h以內(nèi)者在排除手術(shù)禁忌癥后可行腹腔鏡治療，分析原因可能是膽囊炎發(fā)作48h內(nèi)膽囊炎癥程度較輕，膽囊壁只出現(xiàn)水腫，無(wú)明顯充血情況，此時(shí)局部水腫組織疏松，粘連輕微，鏡下Calot三角結(jié)構(gòu)較清晰，易于分離、顯露，若手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富一般可順利完成手術(shù)[9-10]。同時(shí)在患者發(fā)作早期對(duì)病灶進(jìn)行切除，能有效避免腫脹膽囊造成周圍組織壓迫、炎癥浸潤(rùn)，這有利于減少患者術(shù)后腹腔內(nèi)滲出，從而縮短引流時(shí)間，可促進(jìn)患者康復(fù)[11]。但48h后患者病灶局部炎癥會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而加重，造成機(jī)體出現(xiàn)膽囊壁增厚、三角組織充血加重、膽囊周圍炎性滲出情況，局部組織粘連加重，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)壞死 、穿孔，造成手術(shù)治療難度加大，而有研究表明一般患者這些表現(xiàn)會(huì)在72h內(nèi)達(dá)到高峰，故2組手術(shù)時(shí)間、失血量、引流量均高于其他兩組[12-13]。因此臨床在對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊炎者治療時(shí)若癥狀發(fā)作時(shí)間超過(guò)72h者若急需手術(shù)應(yīng)重點(diǎn)考慮開腹手術(shù)，若病情允許可先以藥物保守治療，待患者炎癥緩解后再行LC治療[14]。

在本研究中結(jié)石嵌頓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是患者中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立影響因素，分析原因由于一般人體膽囊頸部較窄，一旦結(jié)石嵌頓會(huì)造成膽汁受阻、炎癥加重、膽囊壁變厚，且腹腔鏡操作管較軟，可能造成無(wú)法有效將結(jié)石取出，需要中轉(zhuǎn)開腹[15]。而白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高者表示機(jī)體內(nèi)炎癥浸潤(rùn)嚴(yán)重，可能存在粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜性增加，若腹腔鏡手術(shù)治療，由于術(shù)中視野有限可能造成危險(xiǎn)，故臨床會(huì)選擇中轉(zhuǎn)開腹進(jìn)行治療[16]。由此可推測(cè)臨床在手術(shù)前需要檢查患者體格，并行B超、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查來(lái)全面判斷患者行腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者膽囊病變程度視情況選擇開腹手術(shù)或保守治療后再行 LC術(shù)[17-18]。

綜上所述，臨床對(duì)膽囊結(jié)石、膽囊炎者行LC術(shù)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病后48h，手術(shù)時(shí)機(jī)、結(jié)石嵌頓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)為中轉(zhuǎn)開腹影響因素。