肖遠(yuǎn)流 曹 柱 黃宗齊 林 嫻 吳錫芬

廣東省廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廉江 524400

急性腦卒中后繼發(fā)癲癇是腦血管意外常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在發(fā)病2周后出現(xiàn)癲癇稱為遲發(fā)型[1-2]。遲發(fā)型癲癇發(fā)作后可能引起腦部缺氧、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，而遲發(fā)型癲癇發(fā)作后建議長(zhǎng)期服藥治療，給患者及其家屬的身心健康帶來(lái)巨大影響。既往考慮抗癲癇藥物所致不良反應(yīng)，公認(rèn)腦卒中后不建議預(yù)防使用抗癲癇藥物[3]，但隨著新抗癲癇藥物的研發(fā)，藥物不良反應(yīng)越來(lái)越少，對(duì)存在高危因素患者是否可以進(jìn)行預(yù)防性用藥，預(yù)防用藥是否有效，如何進(jìn)行預(yù)防用藥等臨床上常見(jiàn)問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)外較少該類研究。本研究回顧分析廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2015年1～12月住院的遲發(fā)型癲癇發(fā)作患者臨床相關(guān)因素，探討引起其發(fā)作高危因素，為患者預(yù)后評(píng)估及是否可啟動(dòng)預(yù)防癲癇藥物治療提供研究基礎(chǔ)。

表1 兩組臨床資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1～12月選取在本院神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性腦卒中發(fā)病2周后至2年內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作患者32例作為研究組，另選擇急性缺血性腦卒中發(fā)病2周后至2年內(nèi)無(wú)癲癇發(fā)作患者435例作為對(duì)照組。

1.2 入組條件

研究組：（1）年齡＞18歲；（2）符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，做頭顱CT或MRI檢查，排除腔隙性腦梗死；（3）所有受試者均在腦梗死后2周后至2年內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作癥狀，排除既往有癲癇病史患者；（4）排除短期內(nèi)并發(fā)急慢性感染、患有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)性疾病如心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病等患者；（5）癲癇發(fā)作類型按國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作分類標(biāo)準(zhǔn)劃分[4]。對(duì)照組：（1）年齡大于18歲；（2）符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，做頭顱CT或MRI檢查，排除腔隙性腦梗死；（3）排除發(fā)病后2周后至2年內(nèi)出現(xiàn)癲癇發(fā)作病例；（4）排除發(fā)病后2年內(nèi)已死亡病例。

1.3 方法及觀察指標(biāo)

采用病例-對(duì)照研究?；仡櫺苑治鰞山M患者的性別、年齡、卒中后發(fā)病時(shí)間、發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂），梗死部位（皮質(zhì)、皮質(zhì)下），梗死灶（單發(fā)、多發(fā)），合并其他疾?。ㄌ悄虿?、高血壓病、冠心病、高脂血癥等），發(fā)病2周內(nèi)腦電圖，家族癲癇病史，NIHSS評(píng)分（＞15分，＜15分）等臨床資料。上述資料均從住院病歷及電話回訪方式進(jìn)行收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部研究資料在SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，先對(duì)兩組病例資料比較，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布者用非參數(shù)Mann-W h i t n e y檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，所有臨床因素經(jīng)單因素比較，P＜0.05者作為危險(xiǎn)因素，納入多Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

所有32例研究組病例電話回訪2年，其中半年內(nèi)發(fā)病20例，1年內(nèi)發(fā)病26例，2年內(nèi)發(fā)病32例。對(duì)所有臨床資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)研究組中的發(fā)病年齡、發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥、梗死部位（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）、發(fā)病2周內(nèi)腦電圖、有癲癇家族病史，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組中的梗死灶（單發(fā)、多發(fā)），合并其他疾?。ㄌ悄虿?、高血壓病、冠心病、高脂血癥等），NIHSS評(píng)分（大于15分，小于15分），與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

把以上有意義的因素（P＜0.05）引入多因素Logistic回歸模型，采用逐步回歸法，結(jié)果顯示發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂）獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

3 討論

由于研究對(duì)象定義不統(tǒng)一，腦卒中后遲發(fā)型癲癇的發(fā)生率多種雜志報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)為3%～67%，而國(guó)外為2%～17%[6-7]，本研究發(fā)病率為4.06%。缺血性腦卒中發(fā)病后出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇發(fā)作間距時(shí)間不一[8]，據(jù)報(bào)道，多在一年內(nèi)發(fā)生，亦可以發(fā)生在卒中后數(shù)月甚至數(shù)年。從本研究成果來(lái)看，發(fā)病后半年內(nèi)發(fā)生癲癇為20例，占62.5%，1年內(nèi)發(fā)生癲癇為26例，占80%；所以說(shuō)遲發(fā)性癲癇發(fā)病大部分發(fā)生于缺血性腦卒中后 1 年內(nèi)。

目前探討腦卒中后遲發(fā)型癲癇的相關(guān)危險(xiǎn)因素在國(guó)內(nèi)外有些報(bào)道，但至今還沒(méi)有得出權(quán)威性的結(jié)論[9]。本研究結(jié)果顯示，與同期缺血性腦卒中后未出現(xiàn)癲癇發(fā)作患者相對(duì)比，32例缺血性腦卒后后出現(xiàn)遲發(fā)型癲癇患者的發(fā)病年齡、發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥、梗死部位（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）、發(fā)病2周內(nèi)腦電圖、有癲癇家族病史，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。梗死灶（單發(fā)、多發(fā)）、合并其它疾?。ㄌ悄虿?、高血壓病、冠心病、高脂血癥等）、NIHSS評(píng)分（＞15分，＜15分）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥（肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂）獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中急性缺血性腦卒中年輕的患者容易出現(xiàn)遲發(fā)型癲癇，究其原因可能是由于年齡較小，神經(jīng)系統(tǒng)敏感性高，對(duì)內(nèi)源性刺激敏感、強(qiáng)烈較小的刺激即可引起強(qiáng)烈反應(yīng)。在發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并引肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥、梗死部位為皮質(zhì)下、發(fā)病2周內(nèi)腦電圖異常[10-11]及家族中有癲癇病史的是遲發(fā)型癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高的因素，而在發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并引肺炎、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥時(shí)為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

缺血性腦卒中后遲發(fā)性癲癇目前發(fā)病機(jī)制尚十分明確，現(xiàn)較公認(rèn)機(jī)制為[12-13]：腦卒中后期腦細(xì)胞壞死，軟化，被異常大量增生星形膠質(zhì)細(xì)胞替代，影響腦細(xì)胞正常代謝，形成癲癇病灶，致癇灶神經(jīng)元的膜電位產(chǎn)生動(dòng)作電位之后出現(xiàn)陣發(fā)性去極化漂移，同時(shí)產(chǎn)生高幅高頻的腦電波，異常增生膠質(zhì)細(xì)胞不能及時(shí)清除鉀離子，也不能合成GABA，使神經(jīng)元興奮性增高，從而造成癲癇發(fā)生；可能是因?yàn)槿毖阅X卒中后引起腦細(xì)胞缺血缺氧，破壞腦細(xì)胞神經(jīng)元軸突側(cè)支，對(duì)神經(jīng)元放電的抑制作用減弱從而引發(fā)癲癇發(fā)作[14]。本研究提示，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，更容易引起遲發(fā)性癲癇發(fā)作，考慮可能與出現(xiàn)并發(fā)癥后致神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性發(fā)生改變，加重缺血區(qū)域進(jìn)一步損傷有關(guān)。所以在臨床上，更應(yīng)關(guān)注患者腦卒中后并發(fā)癥相關(guān)因素評(píng)估、各項(xiàng)生化指示的監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，預(yù)防遲發(fā)性癲癇的發(fā)生。

目前缺乏腦卒中后是否需要預(yù)防使用抗癲癇藥物的證據(jù)[15]，隨著新的抗癲癇藥物研發(fā)，目前抗癲癇藥物引起不良反應(yīng)越來(lái)越少；而急性缺血性腦卒中患者出現(xiàn)遲發(fā)性癲癇主要集中在發(fā)病后1年內(nèi)；若缺血性腦卒中患者發(fā)病年齡較小，而發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，在目前尚缺乏相關(guān)指南的情況下，臨床醫(yī)師結(jié)合家屬及患者意愿，取得其知情同意，在未發(fā)生癲癇發(fā)作前預(yù)防使用副作用較少的新型抗癲癇藥藥1年，可能對(duì)預(yù)防患者癲癇發(fā)生有獲益。但目前仍未得到臨床證實(shí)，希望未來(lái)有更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步循證。