吳 莉 郭月平 葉 芬

廣州市民政局精神病院，廣東廣州 510430

作為典型的慢性精神疾病，軀體化障礙好發(fā)于中老年女性，多表現(xiàn)為多種軀體不適或疼痛反復(fù)變化的綜合性癥狀，且實驗室軀體檢查未見對應(yīng)器質(zhì)性病變依據(jù)或其生理變化程度無法解釋患者癥狀程度[1-2]。軀體化障礙是軀體形式障礙的最主要類型，臨床多將其歸為神經(jīng)癥[3]，故多以心理干預(yù)及抗焦慮、抗抑郁藥物進(jìn)行治療。度洛西汀屬于常用的神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制劑類抗抑郁藥物，其安全性及有效性均已獲得臨床廣泛認(rèn)同，但在應(yīng)用于病程較長的軀體化障礙患者中時起效通常較慢，且仍難以避免其反復(fù)發(fā)作，預(yù)后效果欠佳[4]。奧氮平則是精神分裂癥常用藥物，而對抗抑郁藥物亦有一定增效作用[5]。本研究旨在探討度洛西汀聯(lián)合奧氮平對軀體化障礙老年患者的療效及預(yù)后的影響，取得成果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月于我院接受治療的80例軀體化障礙老年患者為受試對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合軀體化障礙相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；（2）年齡為60～80歲者；（3）首次接受度洛西汀或奧氮平藥物治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷出陽性生理器質(zhì)性病變或精神分裂癥等精神障礙性疾病者[7]；（2）有藥物、酒精濫用或依賴史者；（3）存在認(rèn)知、交流障礙或無法配合治療者；（4）對研究內(nèi)藥物有過敏反應(yīng)者；（5）中途改變治療方案或退出研究者。其中觀察組男12例，女28例；年齡61～78歲，平均（69.3±7.2）歲；文化程度：小學(xué)及以下12例，中學(xué)或中專19例，大專及以上9例；病程2～16年，平均（8.2±4.9）年；軀體乏力33例，胸悶29例，胃部不適15例，家族病史37例。對照組男10例，女30例；年齡62～79歲，平均（70.4±6.9）歲；文化程度：小學(xué)及以下14例，中學(xué)或中專18例，大專及以上8例；病程3～16年，平均（8.7±4.5）年；軀體乏力34例，胸悶27例，胃部不適18例，家族病史35例。兩組患者一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予鹽酸度洛西汀腸溶片（奧思平，上海中西制藥有限公司，H20061261，規(guī)格：20mg）60mg/次，早餐后溫水送服，qd，可根據(jù)病情需要酌情加量，每日劑量≤120mg。觀察組患者在上述基礎(chǔ)上聯(lián)合服用奧氮平片（歐蘭寧，江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20010799，規(guī)格：2.5mg）2.5mg/次，晚餐后服用，qd，可根據(jù)病情需要酌情加量，每日劑量≤10mg。上述方案均治療6周后觀察療效。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 抑郁程度評估 采用老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）[8]，Cronbach’s α系數(shù)為0.846，2周重測信度系數(shù)為0.812，中英文版均在國內(nèi)有廣泛應(yīng)用，對情緒低落、容易激怒、退縮痛苦、活動減少等方面共30個條目進(jìn)行評價，滿分為30分，分?jǐn)?shù)越高則說明抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 焦慮程度評估 根據(jù)老年焦慮量表（geriatric anxiety inventory，GAI）[9]，Cronbach’s α系數(shù)為0.937，1周重測信度系數(shù)為0.607，相關(guān)系數(shù)域為0.474～0.753，已被翻譯超過20種語言使用，跨文化適應(yīng)性良好，通過對近1周內(nèi)個體焦慮體驗相關(guān)的20項條目進(jìn)行評分，滿分為20分，分?jǐn)?shù)越高則說明焦慮程度越嚴(yán)重。

1.3.3 生活質(zhì)量評估 參照世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定簡表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）[10]， 各 維 度Cronbach’s α 系數(shù)為 0.538 ～ 0.874，4 周重測信度系數(shù)為0.348～0.646，量表由WHO在15種不同文化背景下協(xié)作研制而成，分別從環(huán)境、社會、心理、生理4個維度共24個條目進(jìn)行評價，每個條目計1～5分，滿分為120分，分?jǐn)?shù)越高則說明生活質(zhì)量越好。

1.3.4 治療效果評估 根據(jù)治療6周后GDS及GAI評分變化情況進(jìn)行評估[11]，痊愈：評分降低量＞75%；顯效：評分降低量為30%～74%；無效：評分降低量＜29%或有所增加。有效率=治愈+顯效。

1.4 觀察指標(biāo)

比較治療前及治療6周后，兩組患者抑郁程度（GDS）、焦慮程度（GAI）、生活質(zhì)量（WHOQOLBREF）變化，分析治療6周后兩組患者治療效果及6周內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果評估

治療6周后，觀察組患者治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果評估[n（%），n=40]

表2 兩組患者GDS、GAI、WHOQOL-BREF評分結(jié)果比較（±s，分，n=40）

表2 兩組患者GDS、GAI、WHOQOL-BREF評分結(jié)果比較（±s，分，n=40）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 GDS GAI WHOQOL-BREF治療前 治療6周后 治療前 治療6周后 治療前 治療6周后觀察組 21.4±4.3 7.9±3.8* 14.0±2.9 5.6±2.1* 64.3±12.4 96.6±13.2*對照組 21.9±4.0 11.5±3.4* 14.3±2.5 8.2±2.4* 66.0±13.1 83.1±14.5*t 0.538 4.465 0.496 5.156 0.596 4.354 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%），n=40]

2.2 兩組患者抑郁、焦慮程度及生活質(zhì)量評估

治療6周后，兩組患者GDS、GAI評分均較治療前有顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者WHOQOL-BREF評分均較治療前有顯著提升，且觀察組明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

2.3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療6周內(nèi)，兩組患者各項藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

臨床主流觀點(diǎn)認(rèn)為軀體癥狀與抑郁及焦慮情緒之間有相互促進(jìn)作用，且老年患者性格多偏于固執(zhí)，人格障礙趨勢較為普遍，且對軀體癥狀的認(rèn)知多局限于生活及社會經(jīng)驗，對生理癥狀主訴夸大成分較多而極易忽略心理問題[12]，藥物治療需求極高。因此除采取必要的心理干預(yù)措施外，予以有效的精神藥物治療尤為關(guān)鍵。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制劑是目前應(yīng)用最為廣泛的抗抑郁藥物，其中度洛西汀可針對5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NA）產(chǎn)生雙通道作用，且患者對其耐受效果極佳，因而對調(diào)控患者心理狀態(tài)及疼痛敏感度效率明顯高于單通道的攝取抑制劑[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后焦慮、抑郁程度均有顯著緩解，且觀察組緩解效果更佳，這表明度洛西汀聯(lián)合奧氮平治療效果優(yōu)于單用度洛西汀，究其原因可能與奧氮平有增強(qiáng)度洛西汀藥物效力作用有關(guān)[5]。有學(xué)者指出，奧氮平主要通過作用于5-HT及多巴胺（DA）受體有平衡拮抗作用，表現(xiàn)出突觸前完全激動及突觸后部分激動的功能[14]，因而對增強(qiáng)上述神經(jīng)遞質(zhì)再攝取作用有積極意義。

絕大多數(shù)軀體化障礙患者病程冗長、遷延難愈，因而多伴有社會、家庭、行為等方面功能嚴(yán)重受損，加之抑郁情緒反復(fù)折磨，治愈信心低下，且自殘、自殺風(fēng)險極大[15]，因而加快藥物作用并縮短治療周期對減少疾病對患者長久煎熬至關(guān)重要。相關(guān)研究表明，奧氮平作為非典型抗精神病藥物，對2A型5-HT受體及各類DA受體阻斷作用顯著，是抗精神分裂的藥理學(xué)基礎(chǔ)，而小劑量應(yīng)用則可觸發(fā)對1A型5-HT受體突觸前激動反饋機(jī)制[16]，誘使神經(jīng)遞質(zhì)脫抑制性釋放，且局部鎮(zhèn)靜作用可保障患者睡眠質(zhì)量，有利于促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。本研究中，兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且觀察組患者經(jīng)過治療后生活質(zhì)量有顯著改善，提示度洛西汀聯(lián)合奧氮平可通過有效減少患者軀體癥狀，提升其生活質(zhì)量，且該藥物方案安全性良好，有利于患者預(yù)后康復(fù)。Navari等[17]在癌癥化療方案中加用奧氮平對降低其毒副反應(yīng)效果明顯，認(rèn)為改善患者睡眠質(zhì)量是減少藥物副作用的主要原因，可降低研究中患者脫落率并增強(qiáng)其用藥依從性，進(jìn)而加快預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，度洛西汀聯(lián)合奧氮平可有效改善軀體化障礙老年患者焦慮、抑郁程度及生活質(zhì)量，且該方案安全性較高，對其預(yù)后恢復(fù)有利。但是本研究存在研究樣本含量較小，研究周期較短的局限，導(dǎo)致研究結(jié)果難免存在誤差，因此在未來的研究中本研究將進(jìn)一步加大樣本含量和對患者進(jìn)行長期隨訪研究。