劉 洪 張團(tuán)英 彭文劍 肖緯宇

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科，廣東湛江 524012；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東湛江 524000

卵巢癌（ovarian cancer， OC）是女性最多見(jiàn)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，早期臨床表現(xiàn)不明顯導(dǎo)致部分患者臨床確診時(shí)已至晚期，如何有效救治晚期卵巢癌患者、優(yōu)化其治療結(jié)局是目前婦產(chǎn)科研究的重點(diǎn)[1-2]。靜脈化療是晚期卵巢癌患者治療的最常規(guī)手段，化療藥物減弱惡性腫瘤細(xì)胞活性并一定程度上抑制其進(jìn)展，但也有統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示單純靜脈化療在提高患者生存率方面的作用有限。卵巢癌存在腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移的生物學(xué)行為，腹腔灌注化療可通過(guò)局部高濃度藥物有效殺滅轉(zhuǎn)移灶、成為當(dāng)下晚期卵巢癌治療的新途徑[3-4]。為了明確腹腔灌注化療的臨床應(yīng)用價(jià)值，本次研究將單純靜脈化療、順鉑腹腔灌注聯(lián)合靜脈化療分別用于臨床晚期卵巢癌患者的治療，探討其療效及作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月～2016年9月間本院收治的晚期卵巢癌患者78例，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組各39例。對(duì)照組患者年齡37～72歲，平均（59.71±9.75）歲，體重44～71kg，平均（58.93±7.15）kg；觀察組患者年齡35～74歲，平均（58.69±9.63）歲，體重47～ 72kg，平均（58.72±8.56）kg。兩組晚期卵巢癌患者的年齡和體重分布差異不顯著，具有可比性。所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此次研究申請(qǐng)。

1.2 入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診晚期卵巢癌；（2）首次診斷、院外未接受系統(tǒng)治療；（3）合并癌性腹水；（4）配合并完全全部治療，無(wú)治療期間死亡病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）順鉑過(guò)敏；（2）合并嚴(yán)重心肝腎功能不全；（3）合并嚴(yán)重自身免疫性疾?。唬?）合并其他組織臟器原發(fā)惡性腫瘤性疾病。

1.3 治療方法

對(duì)照組患者接受晚期卵巢癌患者常規(guī)靜脈化療：多西他賽（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20080366）靜脈滴注 3h，75mg/m2，d1；奧沙利鉑（深圳海王藥業(yè)有限公司，H20031048）靜脈滴注，85mg/m2，d2；順鉑（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，H20040813）靜脈滴注，40mg/m2，d3，以 21d為 1個(gè)療程，至少治療3個(gè)療程。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受順鉑腹腔灌注聯(lián)合靜脈化療：超聲引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行腹腔穿刺，中心靜脈導(dǎo)管留置，順鉑75mg/m2，溶于0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H20056626）1500mL中，通過(guò)循環(huán)熱灌注治療儀加熱并行腹腔循環(huán)熱灌注，囑患者間隔15min變換體位以利于藥物在腹腔中均勻分布。灌注過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用慶大霉素（成都利爾藥業(yè)有限公司，H51022523）抗感染，利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，H11022388）聯(lián)合地塞米松（成都天臺(tái)山制藥有限公司，H51020723）抑制疼痛、緩解腹腔粘連。

1.4 療效評(píng)價(jià)

治療3個(gè)療程后，采用實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST1.1評(píng)估兩組患者的近期療效[5]，包括CR（所有可測(cè)量的病灶均消失）、PR（雙徑可測(cè)量病灶最大兩垂直徑乘積之和降低≥50%，單徑可測(cè)量病灶最大徑之和降低≥50%）、SD（雙徑可測(cè)量病灶最大兩垂直徑乘積之和降低＜50%或增大＜25%，無(wú)新病灶）和PD（雙徑可測(cè)量病灶最大兩垂直徑乘積之和增大≥25%，或無(wú)新病灶）四類(lèi)，總有效率=CR率+PR率。治療前后，抽取兩組患者的肘靜脈血，抗凝并取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)其中卵巢癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的含量，包括人附睪蛋白4（HE4）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYDRA21-1）和組織特異性抗原（TPS）。

1.5 腹水中PI3K和Akt蛋白表達(dá)[6]

治療前、治療3療程后，均抽取兩組患者的癌性腹水標(biāo)本，采用Western-blot法檢測(cè)其中PI3K/Akt信號(hào)通路分子PI3K和Akt蛋白的表達(dá)量，具體步驟如下：測(cè)定細(xì)胞總蛋白→50μg總蛋白標(biāo)本加入12%聚丙烯胺凝膠中電泳→5%牛奶室溫封閉1h→PI3K一抗、Akt一抗孵育過(guò)夜→洗膜后室溫用辣根過(guò)氧化酶標(biāo)記的二抗孵育1h→洗膜、顯影曝光→以β-actin作為內(nèi)參，對(duì)PI3K和Akt條帶進(jìn)行半定量分析。設(shè)置對(duì)照組治療前PI3K和Akt蛋白表達(dá)量為標(biāo)準(zhǔn)值100，計(jì)算不同組及不同時(shí)間點(diǎn)上述蛋白的具體表達(dá)量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

CR、PR、SD和PD屬于等級(jí)資料，以頻數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。總有效率屬于計(jì)數(shù)資料，以百分?jǐn)?shù)（%）表示，比較采用Ridit及χ2檢驗(yàn)。卵巢癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物、PI3K/Akt信號(hào)通路相關(guān)分子屬于計(jì)量資料，以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)處理選擇軟件SPSS25.0，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期卵巢癌患者的近期療效比較

治療3個(gè)療程后，兩組患者的療效差異顯著，觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 晚期卵巢癌患者的近期療效比較[n（%）]

表2 治療前后血清中卵巢癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物含量的比較（±s）

表2 治療前后血清中卵巢癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物含量的比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05

組別 n HE4（pmol/L） CYDRA21-1（ng/mL） TPS（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 39 412.83±46.72 271.52±30.97* 7.93±0.86 5.83±0.61* 70.71±8.54 56.88±6.21*觀察組 39 409.65±43.96 194.66±22.85* 7.85±0.83 4.11±0.48* 70.69±7.83 48.95±5.76*t 0.310 12.471 0.418 13.838 0.011 5.847 P 0.379 0.000 0.339 0.000 0.496 0.000

表3 治療前后腹水中PI3K/Akt信號(hào)通路相關(guān)分子表達(dá)量的比較（±s）

表3 治療前后腹水中PI3K/Akt信號(hào)通路相關(guān)分子表達(dá)量的比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05

組別 n PI3K Akt治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 39 1.00±0.12 0.91±0.10* 1.00±0.11 0.91±0.10*觀察組 39 1.00±0.11 0.85±0.09* 1.01±0.12 0.82±0.09*t 0.001 2.785 0.384 4.178 P 0.999 0.008 0.703 0.000

2.2 治療前后血清中卵巢癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物含量比較

治療前，兩組患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS含量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)療程后，兩組患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量均低于治療前（P＜0.05），且觀察組患者血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 治療前后腹水中PI3K/Akt信號(hào)通路相關(guān)分子表達(dá)量的比較

治療前，兩組患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表達(dá)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3個(gè)療程后，兩組患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表達(dá)量均低于治療前（P＜0.05），且觀察組患者癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表達(dá)量低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

卵巢癌無(wú)早期特異性表現(xiàn)，故臨床70%以上患者確診時(shí)已屬于晚期。靜脈化療是晚期卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但并非所有患者均可達(dá)到滿意效果，部分患者的遠(yuǎn)期療效并不理想。卵巢癌患者具有腫瘤細(xì)胞腹腔散播及轉(zhuǎn)移的特性，不僅可引起腹腔積液[7-8]，且是治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，故近年較多學(xué)者提出將腹腔化療加入整體治療方案中。腹腔灌注化療是將化療藥物注入腹腔，通過(guò)局部藥物的高濃度提高腫瘤細(xì)胞的殺滅效率[9-10]。本次研究將順鉑腹腔灌注聯(lián)合靜脈化療用于臨床晚期卵巢癌患者中，以期明確該治療方案的療效抑制具體作用機(jī)制，為后續(xù)同類(lèi)患者的治療提供實(shí)踐依據(jù)。

3個(gè)療程后，首先對(duì)比兩者患者療效發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后總有效率較高，證實(shí)在靜脈化療基礎(chǔ)上加入順鉑腹腔灌注可更為有效地提升晚期卵巢癌患者的近期療效，明確了該治療模式的可行性及高效性。血清中存在較多與卵巢癌直接相關(guān)的因子，檢測(cè)其含量可輔助診斷卵巢癌并量化判斷疾病嚴(yán)重程度，是客觀反映臨床療效的另一有效手段。HE4是用于卵巢癌診斷的特異性指標(biāo)，在正常人體內(nèi)含量極低，而在疾病發(fā)生早期與晚期均可顯著分泌[11-12]。CYDRA21-1是上皮來(lái)源性質(zhì)的腫瘤標(biāo)志物，已經(jīng)有研究證實(shí)其在早期卵巢癌患者中含量上升不顯著，而在中晚期卵巢癌患者血清中含量大幅上升，其含量改變可用于患者病情判斷[13]。TPS是細(xì)胞角蛋白18C的可溶性片段，也是上皮類(lèi)腫瘤標(biāo)志物，其高表達(dá)是卵巢癌存在的標(biāo)志之一[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)：兩組治療后血清中HE4、CYDRA21-1和TPS的含量均較治療前降低，且觀察組治療后上述指標(biāo)含量下降程度更甚，量化證實(shí)順鉑腹腔灌注化療聯(lián)合靜脈化療方案的高效性。

關(guān)于順鉑腹腔灌注化療的作用機(jī)制研究，目前仍屬探索階段。根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的報(bào)道，超過(guò)90%的癌癥死亡患者在一定程度上與耐藥相關(guān)，順鉑是耐藥的典型代表，耐藥的機(jī)制尚不明確，但與PI3K/Akt信號(hào)通路激活及順鉑在癌細(xì)胞的濃度較低密切相關(guān)。目前已知PI3K/Akt信號(hào)通路在多種惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，PI3K作為該通路的始動(dòng)因素，通過(guò)與多種具有酪氨酸激酶活性的癌性蛋白結(jié)合而引起細(xì)胞形態(tài)改變、凋亡受阻和過(guò)度增殖[15-16]；Akt是PI3K的下游信息分子，具有抑制凋亡基因表達(dá)，增強(qiáng)抗凋亡基因表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞周期進(jìn)展和促進(jìn)細(xì)胞增殖等作用[17-19]。已經(jīng)有研究證實(shí)PI3K/Akt信號(hào)通路在卵巢癌等多種惡性腫瘤中存在異常激活，體外研究顯示，給予PI3K/Akt信號(hào)通路抑制劑LY284002及順鉑，可明顯抑制肺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，誘導(dǎo)肺癌細(xì)胞的凋亡，且呈劑量依賴性關(guān)系[20-21]。本次研究對(duì)比不同治療下卵巢癌患者癌性腹水中PI3K/Akt信號(hào)通路相關(guān)分子的表達(dá)情況，以期明確順鉑腹腔灌注發(fā)揮作用的途徑，結(jié)果顯示兩組患者治療后癌性腹水中PI3K、Akt蛋白的表達(dá)量均較治療前明顯減少，且觀察組治療后上述蛋白表達(dá)量降低程度更甚，說(shuō)明以下幾點(diǎn)：（1）本次納入的卵巢癌患者的PI3K/Akt信號(hào)通路處于激活狀態(tài)，患者機(jī)體已存在不同程度的耐藥性；（2）基于常規(guī)靜脈化療上，順鉑腹腔灌注這種直接的給藥方式可能增加了進(jìn)入癌細(xì)胞的順鉑濃度；（3） 順鉑腹腔灌注更為有效地抑制PI3K/Akt信號(hào)通路活性，可能也與癌細(xì)胞的順鉑濃度增高有關(guān)，濃度增高的順鉑更有利于抑制細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄及翻譯，抑制PI3K和Akt表達(dá)，這或許其實(shí)現(xiàn)治療作用的機(jī)制之一。

綜上所述，晚期卵巢癌患者接受順鉑腹腔灌注治療，可有效提升近期療效并抑制卵巢癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物表達(dá)，其具體療效的實(shí)現(xiàn)與抑制PI3K/Akt信號(hào)通路活性直接相關(guān)。