劉文居 滕文浩 肖 軍 魏 丞 劉 勝 臧衛(wèi)東

福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院胃腸外科，福建福州 350014

隨著國人防癌意識(shí)的不斷提高，越來越多的早期胃癌被診斷并得到了及時(shí)治療。近年來，腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡技術(shù)（single incision laparoscopic surgery，SILS）應(yīng)運(yùn)而生并成為近年的一個(gè)熱門話題[1-2]，但關(guān)于單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)卻鮮有報(bào)道[3-5]，主要由于其存在同軸效應(yīng)和暴露等問題，行胃癌淋巴結(jié)清掃和消化道重建被認(rèn)為存在難以逾越的技術(shù)障礙，近年，在單孔腹腔鏡基礎(chǔ)上增加一個(gè)操作孔的技術(shù)（single incision plus one port laparoscopic surgery，SILS+1）逐漸受到腹腔鏡外科醫(yī)師的關(guān)注?，F(xiàn)將我們2017年9月～2018年7月利用單孔加一孔腹腔鏡技術(shù)（SILS+1）治療遠(yuǎn)端胃癌患者的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月～2018年7月期間我院胃腸外科單一主診組采用完全腹腔鏡手術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前行胃鏡、彩超、腹部CT等檢查診斷為遠(yuǎn)端胃胃癌，評(píng)估腫瘤最大徑＜5cm，浸潤(rùn)深度小于T3，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；（3）患者及其家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者資料不完整；（2）術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)T4a。符合條件的患者共75例，30例采用SILS+1（單孔組），45例采用傳統(tǒng)完全腹腔鏡手術(shù)，從中按照1：1的比例進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配選出30例患者作為全腔鏡組，對(duì)兩組的臨床資料和手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析。匹配因素包括：年齡、性別、體重指數(shù)、美國麻醉師協(xié)會(huì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、腫瘤最大徑和病理TNM分期。兩組患者基線資料具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師施行手術(shù)，手術(shù)組醫(yī)師在此之前已具有800例以上腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)臨床實(shí)踐，且有5年以上200多例完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)[6-7]?；颊呔捎脷夤懿骞莒o脈和吸入復(fù)合全身麻醉，仰臥位，雙腿分開，全腔鏡組采用五孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，單孔組于患者臍周自然皺褶處取 3 ～ 4cm切口（見圖1），置入國產(chǎn)康基XV型套管穿刺器（見圖2），建立氣腹并維持壓力在13mm Hg，分別置入 30°腹腔鏡，無損傷抓鉗和分離鉗等普通腹腔鏡操作器械（見圖3），于左腋前線肋下2cm處行約1.5cm切口，置一輔助12 mm Trocar，作為主操作孔，置入超聲刀，助手左手負(fù)責(zé)器械的穩(wěn)定（見圖4）。進(jìn)入腹腔后常規(guī)探查腹腔及盆腔。完成根治性遠(yuǎn)端胃切除后，在距Treitz韌帶30cm處空腸對(duì)系膜緣打開一小孔，置入60mm直線切割器一腳向肛側(cè)推送，其另一腳插入殘胃，完成殘胃空腸側(cè)側(cè)吻合，無損傷抓鉗抓持端側(cè)吻合共同開口的殘胃壁及空腸，必要時(shí)縫合1 ～2針，再次置入60mm直線切割器予以切斷，完成吻合。距上述吻合口下25cm左右空腸系膜緣用超聲刀各打開一小孔，經(jīng)小孔置入60mm直線切割器之兩腳同法完成近遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合。左上腹Trocar孔處放置引流管于胃腸吻合口附近，關(guān)閉氣腹，取出遠(yuǎn)端胃標(biāo)本，逐層關(guān)腹并固定引流管（見圖5）。

圖1 手術(shù)切口示意圖

圖2 單孔腹腔鏡操作平臺(tái)

圖3 腔鏡手術(shù)所用器械

圖4 術(shù)中Trocar分布情況照片

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄術(shù)中及術(shù)后情況。包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后首次下地時(shí)間、首次排氣時(shí)間、腹腔引流管拔除時(shí)間、術(shù)后前3d疼痛評(píng)分、住院天數(shù)、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)清掃枚數(shù)、腫瘤遠(yuǎn)近切緣距離等。其中疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法。詳細(xì)記錄十二指腸殘端瘺、吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、殘胃無力、腸梗阻等吻合術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及胰瘺、淋巴瘺、膈下膿腫、腹腔及肺部感染等與吻合術(shù)無關(guān)的并發(fā)癥[8]。采用門診和電話方式進(jìn)行隨訪至術(shù)后30d，了解患者術(shù)后生存情況，隨訪時(shí)間截至2018年8月30日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果比較

兩組均無中轉(zhuǎn)開腹或腹腔鏡輔助手術(shù)，均行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除+D2淋巴結(jié)清掃+Braun吻合術(shù)，術(shù)后病理切緣均為陰性，單孔組總切口長(zhǎng)度更短，首次下地時(shí)間及排氣時(shí)間更早，術(shù)后疼痛更輕，術(shù)后住院時(shí)間更短。見表2。

2.2 并發(fā)癥情況

單孔組發(fā)生并發(fā)癥2例（6.7%），全腔鏡組3例（10.0%），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.640，P＞0.05）。單孔組腹腔感染和肺部感染各1例，全腔鏡組肺部感染、切口感染和吻合口出血各1例，無明顯吻合術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，均經(jīng)保守治療后治愈。兩組均無圍手術(shù)期死亡病例。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期結(jié)果比較（± s）

表2 兩組患者的圍手術(shù)期結(jié)果比較（± s）

項(xiàng)目單孔組 全腔鏡組 t P手術(shù)時(shí)間 （min） 153.2±17.3 146.3±13.4 1.742 0.092術(shù)中出血量（mL） 29.0±20.1 25.0±14.0 1.295 0.205輔助切口長(zhǎng)度（cm） 4.1±0.4 4.1±0.5 0.343 0.734總切口長(zhǎng)度（cm） 5.6±0.4 7.1±0.4 -18.227 0.000首次下地時(shí)間（h） 22.7±2.7 27.9±3.5 -6.980 0.000首次排氣時(shí)間（h） 48.6±4.0 54.5±3.7 -7.145 0.000引流管拔除時(shí)間（h） 34.9±10.7 36.8±10.5 -0.633 0.532術(shù)后住院天數(shù)（d） 7.4±1.1 8.1±1.4 -2.189 0.037腫瘤近切緣距離（cm） 5.7±0.5 5.7±0.5 -0.775 0.445腫瘤遠(yuǎn)切緣距離（cm） 3.3±0.4 3.4±0.4 -1.183 0.246淋巴結(jié)清掃數(shù)目 （枚） 25.8±7.5 24.7±7.7 0.458 0.650術(shù)后疼痛評(píng)分（分）術(shù)后第1天 2.4±0.6 2.8±0.6 -2.257 0.032術(shù)后第2天 1.9±0.4 2.5±0.6 -5.114 0.000術(shù)后第3天 1.3±0.5 1.8±0.5 -3.026 0.005

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)相比，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)已被第4版的日本胃癌治療指南接受為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[9]。

隨著腹腔鏡外科技術(shù)的不斷提高和微創(chuàng)外科醫(yī)生的不懈努力與追求，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸興起并成為熱點(diǎn)。利用臍周3～4cm小切口完成所有的操作，故而其腹壁的完整性破壞更少，術(shù)后疼痛更輕，更早下床活動(dòng)，恢復(fù)更快，術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥更少，同時(shí)也更美觀，住院時(shí)間縮短[10-11]，這與本研究的結(jié)論相一致，而胃癌手術(shù)相對(duì)比較復(fù)雜，且需消化道重建，手術(shù)難度較大，直到2011 年才出現(xiàn)報(bào)道[3-4]。近年，國外學(xué)者Lee等[12]報(bào)道了19例運(yùn)用機(jī)器人單孔操作平臺(tái)行胃癌手術(shù)，但結(jié)合我國醫(yī)療情況，達(dá)芬奇機(jī)器人在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)難以得到普遍開展。

本研究回顧性分析了單孔加一孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌手術(shù)患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其在手術(shù)時(shí)間、出血量、腫瘤切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等指標(biāo)上與完全腹腔鏡手術(shù)報(bào)道無明顯差異[13-14]。但總切口長(zhǎng)度顯著縮短，術(shù)后疼痛更輕，屬于輕微疼痛，有助于患者盡早下床活動(dòng)并減少臨床嗎啡類藥物的使用，從而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，因此，該術(shù)式是安全可行的且具有良好的臨床應(yīng)用前景。

國內(nèi)單孔或單孔加一孔腹腔鏡治療胃癌亦鮮有報(bào)道，且例數(shù)均不多[5，15]，主要考慮與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：（1）僅有1個(gè)輔助操作孔，與術(shù)者左手完美配合仍缺少“操作三角”，暴露術(shù)野相對(duì)更難，且需頻繁變換；（2）操作器械與腹腔鏡間距小且呈平行狀態(tài)，易互相干擾，進(jìn)行縫合打結(jié)需平行牽拉，雙手操作難以實(shí)現(xiàn)，存在同軸效應(yīng)，影響深度和距離的判斷，操作精準(zhǔn)度下降；（3）胃癌根治手術(shù)操作復(fù)雜，且需消化道重建，難度較大。筆者認(rèn)為，認(rèn)清以上三大因素，結(jié)合自身實(shí)際，有助于我們順利開展此項(xiàng)技術(shù)。（1）左腋前線肋下約2cm處置一Trocar，結(jié)合我國實(shí)際，目前學(xué)者鮮有行胃癌根治術(shù)后不留置引流管的，筆者就巧妙地利用放置引流管該孔道，采用單孔加一孔腹腔鏡（SILS+1）技術(shù)，不僅多了1個(gè)輔助操作孔道，且為主操作孔，使超聲刀與副操作孔及腹腔鏡間距拉大，同時(shí)又不形成平行狀態(tài)，避免同軸效應(yīng)，從而不易互相干擾，進(jìn)行縫合打結(jié)也相對(duì)容易，并用倒刺線關(guān)閉空腸系膜，因此，在選擇合適的患者行該術(shù)式，筆者尚未有中轉(zhuǎn)為開腹或常規(guī)腹腔輔助手術(shù)。（2）胃的層次結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，可先行相對(duì)簡(jiǎn)單的根治性遠(yuǎn)端胃大部切除手術(shù)，同時(shí)選擇BMI較小且分期較早的無腹部手術(shù)史病例。（3）積累完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉腹腔鏡下消化道重建，筆者團(tuán)隊(duì)在嘗試單孔加一孔腹腔鏡手術(shù)前已經(jīng)完成200余例的完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，積累了較豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，故我們的手術(shù)時(shí)間并沒有明顯延長(zhǎng)，同時(shí)清掃淋巴結(jié)枚數(shù)和遠(yuǎn)近端切緣都比較滿意。（4）在視野及暴露尚可情況下，勿頻繁變動(dòng)，可充分利用腹腔鏡小紗布的墊、擋等方式來進(jìn)行局部微暴露。（5）清掃前我們常規(guī)懸掉肝左葉，減輕助手的暴露困難，同時(shí)助手只有一支器械經(jīng)單孔處協(xié)助暴露，重新牽拉暴露，易與腹腔鏡相互干擾，使用加長(zhǎng)腹腔鏡器械可減少手柄與腹腔鏡底座相互影響。（6）康基XV型套管穿刺器配有四個(gè)孔，除兩個(gè)小號(hào)器械操作孔外，另外兩孔均可進(jìn)腹腔鏡鏡身，便于在狹窄的空間內(nèi)調(diào)整腹腔鏡身與操作桿的位置，而且其中一個(gè)為12mm操作孔，必要時(shí)可經(jīng)該孔置入線型閉合器進(jìn)行操作。（7）術(shù)中通過調(diào)節(jié)體位，利用重力作用協(xié)助暴露，充分利用 30°角鏡頭嫻熟地調(diào)整適合的觀察角度，盡量讓腔鏡位于操作桿上方，使用一體機(jī)可避免手柄與光纖互相影響，使術(shù)野更好地得到暴露且不易被干擾。

綜上，本研究初步證明對(duì)于嫻熟腹腔鏡技術(shù)的中心，單孔加一孔腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全且可行的，近期療效較好。但因患者例數(shù)較小，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效尚待更大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究。