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(湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006)

肝癌在我國較為常見和多發(fā)，目前肝癌切除術(shù)仍是治療的首選，但有60%～80%的患者因腫瘤多發(fā)、腫瘤巨大或合并肝硬化而無法手術(shù)切除。對(duì)于不能手術(shù)切除的肝癌，首選方法為經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)，但遠(yuǎn)期效果并不理想，研究指出[1]，TACE聯(lián)合經(jīng)皮射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)能使直徑≥5 cm的大肝癌患者預(yù)后有效改善，但存在一定爭(zhēng)議。本研究通過對(duì)2015年3月至2018年3月期間我院收治的大肝癌患者臨床資料進(jìn)行分析，探討大肝癌采取TACE聯(lián)合RFA治療的臨床療效及對(duì)血清炎癥因子、免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年3月至2018年3月我院收治的大肝癌患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)患者均經(jīng)血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、影像學(xué)檢查(B超、MRI、CT及肝動(dòng)脈造影)診斷為中晚期肝細(xì)胞癌；2)患者一般狀況良好，KPS評(píng)分不低于70分；3)肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)；4)未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，無腹水、黃疸；5)無TACE或RFA治療禁忌；6)不伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓(portal vein tumor thrombus，PVTT)；7)不能手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療；8)患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將入選者根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組(n=30)與觀察組(n=30)。觀察組中，男16例，女14例，年齡35～72(48.5±5.3)歲；對(duì)照組中，男17例，女13例，年齡34～73(48.6±4.5)歲。2組大肝癌患者年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法2組均行TACE治療，采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，于肝總動(dòng)脈、肝左右動(dòng)脈及肝固有動(dòng)脈處超選擇性置入導(dǎo)管，行動(dòng)脈造影，確定腫瘤供血?jiǎng)用}后，將化療藥物和栓塞劑注入。選擇奧沙利鉑(130 mg·m-2)、5-Fu(500 mg·m-2)。采用超液態(tài)碘化油，根據(jù)癌灶大小選擇合適劑量的吡柔比星混懸液和碘化油，必要時(shí)可用明膠海綿對(duì)血管作進(jìn)一步栓塞。2組均間隔1～2個(gè)月進(jìn)行一次TACE治療，治療1～3次。觀察組在TACE治療2～4周后行RFA治療，采用LDRF120S多極RFA儀，予以局麻，在CT或B超引導(dǎo)下，選擇穿刺點(diǎn)及穿刺途徑，對(duì)治療程序進(jìn)行設(shè)定，根據(jù)腫瘤大小、位置、形態(tài)等對(duì)RFA參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，采用距表皮由遠(yuǎn)及近的原則，采用多針重疊、多次疊加的消融方法，消融應(yīng)將腫瘤及超過病灶區(qū)0.5～1.0 cm的區(qū)域完全覆蓋。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后1個(gè)月時(shí)采用CT或MRI對(duì)瘤體大小進(jìn)行檢測(cè)。采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)，將近期療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)及進(jìn)展(PD)。以CR+SD+PR計(jì)算疾病控制率[2]。于治療前、治療后1個(gè)月清晨患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2 mL外周靜脈血，外周血CD3+、CD4+/CD8+通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)。應(yīng)用雙抗體夾心ELISA測(cè)定降鈣素原(procalcitonin，PCT)及腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)水平，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein， CRP)采用散射免疫比濁法測(cè)定。

2 結(jié)果

2.12組近期療效比較觀察組疾病控制率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組近期療效比較

2.22組血清炎癥因子水平比較治療后，觀察組各項(xiàng)炎癥因子水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清炎癥因子水平比較

2.32組免疫功能指標(biāo)比較治療后，觀察組CD3+、CD4+/CD8+水平均有效改善，且優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組免疫功能指標(biāo)比較

3 討論

對(duì)于中晚期肝癌患者，臨床目前多采取以TACE為主的綜合療法治療。TACE主要是于腫瘤的供血?jiǎng)用}內(nèi)注入化療藥物及栓塞劑，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡壞死。但大肝癌患者由于腫瘤供血?jiǎng)用}比較復(fù)雜，瘤體較大，單純TACE治療腫瘤壞死率較低，一般腫瘤完全壞死率僅為1.5%～5.5%，同時(shí)，TACE能促使病灶周邊形成側(cè)支循環(huán)，從而導(dǎo)致TACE術(shù)后原位復(fù)發(fā)。RFA是一種熱消融技術(shù)，其治療效果取決于交變電流的持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度，且是一種非電離輻射，對(duì)人體無危害，在B超或CT引導(dǎo)下，將電極放置于病灶內(nèi)，通過其發(fā)出的高頻對(duì)病灶進(jìn)行等離子震蕩，離子間相互摩擦和碰撞可使組織局部溫度達(dá)60 ℃，使腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，另外其還能切斷腫瘤血供，從而阻斷腫瘤轉(zhuǎn)移，適用于直徑<4 cm的腫瘤，對(duì)于小肝癌療效接近于手術(shù)切除，而對(duì)于直徑≥4 cm的肝癌療效較差，腫瘤殘存率較高。

近年來，諸多研究[3]顯示，TACE與RFA聯(lián)合治療原發(fā)性肝癌具有協(xié)同增效作用，主要與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：1)TACE使腫瘤的供血血管減少和閉塞，減少RFA治療中血流的冷卻效應(yīng)，使RFA時(shí)腫瘤的壞死范圍增加，且TACE后腫瘤組織容易形成包膜，使RFA治療中熱量主要集中于腫瘤區(qū)域，不易向外腫瘤外彌散，使腫瘤徹底滅活率提高；2)RFA時(shí)的熱效應(yīng)使腫瘤組織對(duì)化療藥物的敏感性增加，增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤的殺傷性；3)TACE可標(biāo)記并治療RFA治療范圍以外的衛(wèi)星病灶，彌補(bǔ)后者治療范圍局限的缺陷。對(duì)于介入治療的腫瘤組織，若MRI檢查仍有腫瘤存活或碘油沉積不密實(shí)，則可加用RFA治療，RFA可使殘留腫瘤組織進(jìn)一步壞死，對(duì)于血供少的腫瘤組織，聯(lián)合RFA治療可提高臨床療效。針對(duì)中晚期肝癌，且癌灶≥5 cm者，可先行TACE治療，在腫瘤縮小、部分壞死后，再行RFA治療，能提高腫瘤徹底壞死率。研究[4]顯示，TACE聯(lián)合RFA治療腫瘤完全壞死率較RFA或TACE單一治療組明顯要高。本研究結(jié)果顯示，觀察組疾病控制率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，觀察組CD3+、CD4+/CD8+水平均有效改善，且優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？梢奣ACE聯(lián)合RFA治療，能顯著改善機(jī)體免疫功能，考慮原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：1)腫瘤細(xì)胞被殺死后，腫瘤細(xì)胞負(fù)荷減少，從而減少其免疫抑制因子的產(chǎn)生，使免疫功能得到改善；2)RFA術(shù)后局部免疫原性提高，增加抗腫瘤效應(yīng)細(xì)胞浸潤，從而改善免疫功能。研究[5-7]發(fā)現(xiàn)，炎癥因子在肝癌的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中CRP、PCT與肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈顯著相關(guān)，而TNF-α是誘導(dǎo)上皮間質(zhì)角化的主要因子，可促使腫瘤細(xì)胞的侵襲，其水平的升高往往預(yù)示著腫瘤預(yù)后不良。本研究結(jié)果還顯示，相比于對(duì)照組，觀察組患者的血清炎癥因子顯著降低，提示TACE聯(lián)合RFA治療能有效抑制機(jī)體內(nèi)炎癥因子的釋放，從而促進(jìn)病情的改善。

綜上所述，采取TACE聯(lián)合RFA治療大肝癌可提高療效，改善機(jī)體免疫功能及機(jī)體炎癥反應(yīng)，具有臨床推廣價(jià)值。