閆雪蓮，孫雪，付樂(lè)宸，劉航眉，梅丹，張波，朱鳴雷，劉曉紅*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：1藥劑科，5老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，拉薩 850000；3首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730；4煤炭總醫(yī)院藥劑科，北京 100029)

隨著老年人口激增，各種原因所致接近生命終點(diǎn)的患者數(shù)量快速增長(zhǎng)。目前中國(guó)舒緩醫(yī)學(xué)已進(jìn)入快速發(fā)展階段，但與國(guó)際水平相比，中國(guó)的死亡質(zhì)量仍較低，死亡質(zhì)量指數(shù)排名僅位列80個(gè)國(guó)家中的第71位，因此緩和醫(yī)療水平亟待發(fā)展[1]。緩和醫(yī)療對(duì)象是指不可治愈的末期患者，根據(jù)美國(guó)及英國(guó)判斷標(biāo)準(zhǔn)，末期患者主要包括有惡化的長(zhǎng)期狀況、新診斷的進(jìn)展性、生存期有限的疾病(若患者在6～12個(gè)月內(nèi)死亡，醫(yī)生不會(huì)感到驚訝)及較差的功能狀態(tài)[2]。末期老年人慢病治療中常存在矛盾，尤其是抗血栓與出血的矛盾，因此不能完全照搬疾病診療指南，加上末期老年人在對(duì)因治療基礎(chǔ)上，常常加用對(duì)癥治療藥物，用藥數(shù)量逐漸增加，這就造成藥物間相互作用及藥物不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。另外，老年人是心腦血管疾病高發(fā)人群，有效的二級(jí)預(yù)防措施極其重要，然而，末期老年患者的治療風(fēng)險(xiǎn)會(huì)被共病放大，且治療上常存在矛盾，尤其是抗血小板藥物的使用與出血風(fēng)險(xiǎn)?；谏鲜銮闆r，藥物重整就顯得十分重要。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于末期老年人的用藥情況尚無(wú)報(bào)道，本文通過(guò)收集并分析末期住院老年人的用藥相關(guān)資料及特點(diǎn)，以期為醫(yī)院進(jìn)行多重用藥管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2017年12月北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科病房住院的末期患者99例。年齡70～98(79.8±6.3)歲，其中男性61例，年齡(80.4±6.8)歲，女性38例，年齡(78.8±5.2)歲。不同性別患者的年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.43)。99例患者中存在心腦血管疾病的患者48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)住院時(shí)間≥5 d；(3)出院時(shí)老年人1年內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)指數(shù)評(píng)分[4]>6分。該預(yù)測(cè)指數(shù)評(píng)分包括6個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，分別為性別(男性1分，女性0分)、改良版Katz日常生活能力量表(洗澡、穿衣、如廁、床-椅移動(dòng)及進(jìn)餐5項(xiàng)，喪失1～4個(gè)項(xiàng)目計(jì)2分，全部喪失計(jì)5分)、急性期或穩(wěn)定期充血性心力衰竭(2分)、癌轉(zhuǎn)移(未轉(zhuǎn)移計(jì)3分，轉(zhuǎn)移計(jì)8分)、血肌酐(>265 μmol/L計(jì)2分)、血漿白蛋白水平(30～34 g/L計(jì)1分，<30 g/L計(jì)2分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院期間死亡；(2)未進(jìn)行老年綜合評(píng)估。

1.2 方法

采用回顧性分析，通過(guò)病案查閱及醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取患者資料、慢性病及老年綜合征、出/入院用藥類(lèi)別及數(shù)量等相關(guān)信息。慢性病、老年綜合征由老年科臨床醫(yī)師診斷；慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)第10版標(biāo)準(zhǔn)；老年綜合征評(píng)估采用老年綜合評(píng)估法進(jìn)行[5]。老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)藥師參與每日查房，與主治醫(yī)師共同進(jìn)行藥物重整。藥物重整原則[6]：需綜合考慮患者預(yù)期生存期、達(dá)到藥物獲益的時(shí)間、患者的治療目標(biāo)及藥物的治療目標(biāo)。統(tǒng)計(jì)患有冠心病、缺血性腦卒中或外周動(dòng)脈閉塞性疾病的末期老年患者出院時(shí)抗血小板藥物及他汀類(lèi)的使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 慢性病及老年綜合征情況

99例患者1年內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)指數(shù)評(píng)分7～16(9.8±2.3)分，均存在≥3種的慢性病和(或)老年綜合征：前3位慢性病依次為惡性腫瘤、高血壓及冠心??；前3位老年綜合征依次為多重用藥(出院帶藥≥5種)、營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及便秘(表1)。

表1 患者罹患慢性病及老年綜合征情況

2.2 用藥情況

患者入院時(shí)用藥數(shù)為(4.7±3.7)種，經(jīng)老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)藥師與主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行藥物調(diào)整后，患者出院帶藥數(shù)為(7.4±3.9)種，與入院時(shí)比較顯著增加(t=-9.874，P<0.01)。其中維生素、通便藥、鎮(zhèn)痛藥、呼吸系統(tǒng)藥、抑酸藥、鐵劑及抗抑郁藥的使用率顯著增加，而降壓藥的使用率顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

2.3 心腦血管疾病末期老年患者用藥情況

患有冠心病、缺血性腦卒中或外周動(dòng)脈閉塞性疾病的48例患者出院時(shí)52.1%(25/48)使用抗血小板藥(單用阿司匹林15例，單用氯吡格雷9例，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷1例)。余23例患者因出血風(fēng)險(xiǎn)較高，或存在活動(dòng)性出血未使用抗血小板藥。48例患者中66.7%(32/48)使用他汀類(lèi)藥物，其中使用阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀及匹伐他汀的患者分別有21例、5例、4例、1例及1例。余16例患者主要因失能、他汀類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高、新發(fā)肌痛或新發(fā)肝功能異常未使用。

表2藥物重整前后使用藥物比例比較

Table 2 Comparison of patients percentage receiving medica-tion before and after reconciliation [n=99,n(%)]

Medication Percentage ofpatients receiving medication at admissionPercentage ofpatients receiving medication at dischargeP valueVitamins23(23.2)42(42.4)0.000Laxatives27(27.3)40(40.4)0.001Anti-hypertensives46(46.5)38(38.4)0.013Statins35(35.4)30(30.3)0.267Analgesics13(13.1)28(28.3)0.001Antiplatelet agents21(21.2)25(25.2)0.289Respiratory system drugs17(17.2)25(25.2)0.013Antiacids13(13.1)25(25.2)0.006Iron supplements4(4.0)21(21.2)0.000Urinary system drugs16(16.2)20(20.2)0.221Diuretics21(21.2)19(19.2)0.773Hypoglycemic agents17(17.2)14(14.1)0.371Sedatives9(9.1)14(14.1)0.074Nitrates16(16.2)13(13.1)0.371Antidepressant3(3.0)9(9.1)0.041Anticoagulants4(4.0)8(8.1)0.289

3 討 論

生存期預(yù)測(cè)工具種類(lèi)較多，本文采用老年人1年內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)指數(shù)對(duì)≥70歲住院患者出院后1年內(nèi)死亡率進(jìn)行評(píng)估，納入的人群1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，這給臨床上對(duì)癥用藥或?qū)σ蛴盟幏桨傅闹贫◣?lái)困擾。本研究通過(guò)對(duì)納入的99例患者進(jìn)行藥物重整，本著以患者獲益最大為原則，分析討論藥物重整對(duì)臨床的指導(dǎo)意義。

目前，一般認(rèn)為同時(shí)使用≥5種藥物即為多重用藥[3,7]。多重用藥問(wèn)題在老年人群中普遍存在。在中國(guó)，住院老年患者平均用藥數(shù)為5.3～12.1種[8,9]，而在末期老年患者中平均用藥數(shù)更高，考慮可能與同時(shí)兼顧癥狀處理及慢病管控有關(guān)。本文顯示患者出院時(shí)用藥數(shù)為(7.4±3.9)種，這與上述結(jié)論是一致的。一項(xiàng)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，老年患者臨終前5個(gè)月內(nèi)，對(duì)癥治療的藥物顯著增加，而對(duì)因治療的藥物及慢性病用藥顯著減少[10]。本文結(jié)果顯示藥物重整后通便藥、鎮(zhèn)痛藥、抑酸藥等對(duì)癥治療藥物的使用率顯著增加，而對(duì)因藥物降壓藥的使用率顯著降低，提示根據(jù)藥物重整原則，醫(yī)師及藥師重視末期老年患者不適癥狀的干預(yù)，以改善患者生活質(zhì)量。但藥物重整的間隔應(yīng)縮短，建議出院后3 d內(nèi)電話隨訪，2周醫(yī)師復(fù)診，2個(gè)月醫(yī)師與藥師共同復(fù)核用藥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，適時(shí)減藥。

國(guó)內(nèi)有研究顯示，老年冠心病患者抗血小板藥物使用率>70%[11,12]，缺血性腦卒中患者抗血小板藥物使用率57.5%[13]，本研究中明確診斷冠心病、缺血性腦卒中或外周動(dòng)脈閉塞性疾病患者抗血小板藥物使用率為52.1%(25/48)，低于文獻(xiàn)報(bào)道，考慮可能與本研究中末期老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)。另有研究表明，國(guó)內(nèi)心腦血管疾病患者他汀類(lèi)藥物使用率為36.4%～60.0%[11-13]，本研究通過(guò)分析北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科病房住院的末期老年患者他汀類(lèi)藥物使用率為66.7%，與文獻(xiàn)比較略高，這可能與藥師及主治醫(yī)師進(jìn)行了藥物重整有關(guān)。部分患者未用他汀類(lèi)藥物的主要原因?yàn)榛颊呒韧撮L(zhǎng)期服用，入院后評(píng)估一般情況差、失能或他汀類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高，且他汀類(lèi)藥物在生存期有限人群中的獲益(或風(fēng)險(xiǎn))尚不明確。已有研究認(rèn)為，終末期患者停用他汀類(lèi)藥物是安全的，甚至可以提高生活質(zhì)量，但末期患者是否使用他汀類(lèi)藥物，應(yīng)充分考慮其有限的獲益，及其可能減少肌力和運(yùn)動(dòng)耐量導(dǎo)致的衰弱風(fēng)險(xiǎn)[14]。

綜上，本文分析了老年醫(yī)學(xué)科末期住院患者出院帶藥情況，顯示對(duì)癥藥物(鎮(zhèn)痛藥、通便藥等)使用率增加。末期老年患者藥物重整需綜合考慮患者預(yù)期生存期、功能狀態(tài)和患者及家屬的期望值，且應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，適時(shí)減藥。但本研究存在以下不足之處。(1)采用出院老年患者1年內(nèi)死亡率預(yù)測(cè)指數(shù)評(píng)分來(lái)評(píng)估預(yù)期生存時(shí)間，未能體現(xiàn)預(yù)計(jì)生存期6個(gè)月、3個(gè)月及瀕臨死期老年患者的用藥特點(diǎn)；(2)住院期間死亡的患者臨終前用藥變更較為頻繁，統(tǒng)計(jì)用藥存在一定困難，針對(duì)臨終患者用藥的統(tǒng)計(jì)需要采取其他的方法，如死亡前不同時(shí)間截點(diǎn)的藥物種類(lèi)及數(shù)量；(3)收集樣本量較小。上述問(wèn)題需在今后的研究中進(jìn)一步探討。