涂兆珍 韓學(xué)敏 張帆

摘 要：目的 觀察右美托咪定復(fù)合芬太尼用于尿道下裂修補(bǔ)術(shù)患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法 選擇全麻下?lián)衿谛心虻老铝研扪a(bǔ)術(shù)的患兒60例，隨機(jī)分為F組和D組，各30例。F組給予芬太尼0.3 μg/（kg·h），D組給予右美托咪定0.05 μg/（kg·h）+芬太尼0.2 μg/（kg·h），所有患者手術(shù)結(jié)束前30 min，給予芬太尼負(fù)荷劑量1 μg/kg。手術(shù)結(jié)束前即刻連接一次性恒速機(jī)械鎮(zhèn)痛泵，泵注速率2 ml/h。記錄連接鎮(zhèn)痛泵后2、4、8、12、24及48 h的Wong-Baker臉譜疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)以及術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與F組比較，D組患兒補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、惡心嘔吐及躁動(dòng)發(fā)生率降低，患兒2、4、8、12、24及48 h的Wong-Baker臉譜疼痛評(píng)分降低、而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者在鎮(zhèn)痛過(guò)程中均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及低血壓。結(jié)論 右美托咪定輔助用于小兒尿道下裂術(shù)后鎮(zhèn)痛能提供較好鎮(zhèn)痛效果和較佳鎮(zhèn)靜舒適度，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：右美托咪定；芬太尼；尿道下裂修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào)：R782.05+4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.040

文章編號(hào)：1006-1959（2018）23-0139-03

Abstract：Objective To observe the effect and safety of dexmedetomidine combined with fentanyl for postoperative analgesia in children with hypospadias repair. Methods 60 patients with elective hypospadias under general anesthesia were randomly divided into group F and group D，30 cases each. Group F was given fentanyl 0.3 μg/（kg·h）， group D was given dexmedetomidine 0.05 μg/ （kg·h） + fentanyl 0.2 μg/（kg·h）， all patients before the end of surgery 30 min， fentanyl was given a loading dose of 1 μg/kg. A one-time constant-speed mechanical analgesia pump was connected immediately before the end of the operation， and the pumping rate was 2 ml/h. Wong-Baker facial pain score and Ramsay sedation score were recorded at 2， 4， 8， 12， 24， and 48 h after analgesia pump，Remedy the number of analgesic and adverse reactions such as postoperative bradycardia， hypotension， nausea and vomiting. Results Compared with group F， the number of remedies for analgesia， nausea， vomiting， and agitation were lower in group D. The Wong-Baker facial pain scores were lower at 2， 4， 8， 12， 24， and 48 h， and the Ramsay sedation score was lower，the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no bradycardia or hypotension during the analgesia in both groups. Conclusion Dexmedetomidine can improve the analgesic effect and better sedative comfort after pediatric hypospadias and reduce the incidence of adverse reactions.

Key words：Dexmedetomidine；Fentanyl；Repair of Hypospadias；Postoperative analgesia

尿道下裂修補(bǔ)術(shù)（repair of hypospadias）常產(chǎn)生劇烈的術(shù)后疼痛造成嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和患兒的煩躁不適，影響患兒預(yù)后。傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物副作用較多，限制了其在臨床上的大量應(yīng)用。目前采用多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，以減少單一鎮(zhèn)痛藥帶來(lái)的副作用。其中右美托咪定為高選擇性α2受體激動(dòng)劑具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，受到越來(lái)越多的關(guān)注。然而國(guó)內(nèi)外研究多基于不同類型手術(shù)，關(guān)于阿片類藥物以及右美托咪定的用量亦不盡相同，因此有必要研究右美托咪定輔助用于尿道下裂患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果以及所需藥物劑量，以期指導(dǎo)臨床。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年2月～6月蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的擇期行全麻下尿道下裂修補(bǔ)術(shù)患兒60例，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入研究的患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書，排除房室傳導(dǎo)阻滯、心臟功能障礙者，過(guò)度肥胖者以及手術(shù)時(shí)間<1 h和>3 h者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為芬太尼（F組）和右美托咪定組（D組），每組30例。F組患兒：年齡1～14歲，平均年齡（3.47±2.97）歲，體重8.5～60 kg，平均體重（16.71±10.16）kg。D組患兒：年齡1～12歲，平均年齡（4.20±2.93）歲，體重10～42 kg，平均體重（17.10±9.02）kg。（16.71±10.16）kg。

1.2麻醉方法 所有患兒均常規(guī)禁飲食，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)（NIBP2、ECG、HR、SpO2），面罩下吸氧，吸氧濃度100%，氧流量6 L/min。術(shù)前30 min靜注硫酸阿托品注射液（天津金耀氨基酸有限公司， 1703241，0.5 mg/ml）0.01 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前30 min給予枸櫞酸芬太尼注射液負(fù)荷劑量1 μg/kg，并于術(shù)畢即刻連接一次性恒速靜脈機(jī)械鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛期間由1名對(duì)分組情況不知情的麻醉醫(yī)生進(jìn)行隨訪，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況并給予處理。記錄患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、惡心嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓情況以及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)、Wong-Baker臉譜疼痛評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。

1.2.1麻醉誘導(dǎo) 靜注丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（廠家：北京費(fèi)森尤斯卡比股份有限公司，批號(hào)：1711155，規(guī)格：200 mg/20ml）3 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1170604，規(guī)格：0.1 mg）4 μg/kg，注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：171222AK，規(guī)格：10 mg）0.6 mg/kg，充分去氮給氧后行氣管插管，機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳分壓30～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中以丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液-鹽酸瑞芬太尼注射液（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：6171110，規(guī)格：1mg）靜脈泵注以及吸入七氟烷（廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：17113031，規(guī)格：100 ml）的方式維持麻醉。術(shù)中以10 ml/kg鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液行液體維持。

1.2.2鎮(zhèn)痛泵配方 F組：芬太尼0.3 μg/（kg·h），D組：右美托咪定（200μg，171207BP，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.05 μg/（kg·h）+芬太尼0.2 μg/（kg·h），加生理鹽水配制?？偭?00 ml，泵注速率2 ml/h。

1.2.3疼痛評(píng)分 ①Wong-Baker臉譜疼痛評(píng)分：0分為無(wú)痛，2分為有點(diǎn)痛，4分有些疼痛，6分明顯疼痛，8分為嚴(yán)重疼痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分>4分時(shí)給予芬太尼1 μg/kg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，并做記錄。②Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分煩躁不安；2分代表清醒，安靜合作；3分為嗜睡對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡，大聲刺激可迅速喚醒；5分為入睡，對(duì)大聲等刺激反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。其中1表示鎮(zhèn)靜不足，2～4表示鎮(zhèn)靜適度，5～6表示鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用（x±s）表示，t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用描述性分析；組間通過(guò)單因素方差分析進(jìn)行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒一般資料比較 兩組患兒年齡、體重、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與F組比較，D組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)和惡心嘔吐發(fā)生率減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。兩組患者在鎮(zhèn)痛過(guò)程中均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩及低血壓情況。

2.3不同時(shí)間點(diǎn)兩組疼痛評(píng)分比較 與F組比較，D組術(shù)后2、4、8、12、24及48 h的Wong-Baker臉譜疼痛評(píng)分降低，而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分則增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

尿道下裂修補(bǔ)術(shù)患兒常有嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，需要完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。傳統(tǒng)骶管阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間較短以及潛在的硬膜外感染等風(fēng)險(xiǎn)，限制其在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。枸櫞酸芬太尼注射液為強(qiáng)效阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有較好的鎮(zhèn)痛效能，但大量應(yīng)用可引起呼吸抑制，惡心嘔吐等嚴(yán)重不良反應(yīng)，延緩患兒術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。研究報(bào)道圍術(shù)期輔助使用右美托咪定能顯著降低阿片類及非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥的用量，降低其不良反應(yīng)的發(fā)生[1-3]，改善患者的蘇醒質(zhì)量[4]，利于患者術(shù)后康復(fù)。

本研究中兩組患兒的年齡、體重?zé)o顯著差異，同時(shí)將手術(shù)時(shí)間<1 h以及>3 h患兒移除研究，目的在于將手術(shù)創(chuàng)傷大小對(duì)術(shù)后疼痛的影響降低，保證了研究資料的可比性。研究中使用的鎮(zhèn)痛泵為一次性恒速機(jī)械鎮(zhèn)痛泵，輸注速率恒定（2 ml/h），患兒不能根據(jù)自身疼痛強(qiáng)度，而選擇自控鎮(zhèn)痛，隨訪過(guò)程由麻醉醫(yī)師根據(jù)患兒情況，給予芬太尼1 μg/kg進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。實(shí)驗(yàn)主要比較了兩組患者Wong-Baker臉譜疼痛評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)，惡心嘔吐，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率以及兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，較低劑量芬太尼輔助使用右美托咪定用于尿道下裂修補(bǔ)術(shù)患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛，Wong-Baker臉譜疼痛評(píng)分降低，術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛次數(shù)減少，因此，尿道下裂修復(fù)術(shù)患兒術(shù)后輔助使用右美托咪定能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，減少芬太尼用量。輔助使用右美托咪定同時(shí)增加了患兒鎮(zhèn)靜評(píng)分，減少患兒術(shù)后躁動(dòng)，提高了患兒住院舒適度，符合舒適化醫(yī)療的需求。鎮(zhèn)痛泵配液中未加入止吐劑，排除了止吐劑對(duì)兩組鎮(zhèn)痛泵配液不良反應(yīng)的干擾，更加準(zhǔn)確的反應(yīng)了芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果表明單獨(dú)使用芬太尼作為術(shù)后鎮(zhèn)痛惡心嘔吐發(fā)生率高。此外，研究隨訪過(guò)程未出現(xiàn)使用右美托咪定可能出現(xiàn)的心動(dòng)過(guò)緩及低血壓情況，0.05 μg/（kg·h）右美托咪定復(fù)合0.2 μg/（kg·h）芬太尼可以安全用于尿道下裂修補(bǔ)術(shù)患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛。有報(bào)道顯示，右美托咪定具有抗炎、抗氧化、抑制細(xì)胞凋亡的作用，可能有益于患兒術(shù)后康復(fù)[5，6]。然而本研究未對(duì)這類報(bào)道做相應(yīng)的臨床觀察，擬進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究觀察圍術(shù)期使用右美托咪定能否加速患兒的術(shù)后康復(fù)，縮減患兒的住院時(shí)間。

綜上所述，本研究證實(shí)右美托咪定復(fù)合芬太尼用于尿道下裂患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)于單一芬太尼鎮(zhèn)痛。在提供較高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜水平同時(shí)減少芬太尼藥物用量及不良反應(yīng)發(fā)生率，提高了患兒的住院舒適度。

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收稿日期：2018-9-12；修回日期：2018-10-10

編輯/馮清亮