凌止發(fā) 李小平 羅巧彥

摘 要：目的 調(diào)查醫(yī)院輸血病歷存在的問題，分析不合理原因，提高臨床輸血質(zhì)量。方法 以《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院輸血管理檢查評分表》為依據(jù)，隨機(jī)抽查我院2017年1月～12月臨床用血科室的466份輸血病歷，對輸血有關(guān)記錄的完整性、輸血適應(yīng)證、輸血不良反應(yīng)進(jìn)行分析。結(jié)果 共抽取病歷466份，其中手術(shù)科室224份，非手術(shù)科室242份；手術(shù)科室與非手術(shù)科室輸血相關(guān)記錄不合格率相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），以輸血治療同意書記錄缺陷為主；非手術(shù)科室輸血合理率（93.80%）高于手術(shù)科室（89.73%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 部分臨床醫(yī)生對輸血病歷質(zhì)量的重要性認(rèn)識不足，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床輸血病歷質(zhì)量的檢查、分析和改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員輸血知識的培訓(xùn)，不斷提高臨床輸血的科學(xué)性和規(guī)范性。

關(guān)鍵詞：臨床輸血；病歷質(zhì)量；輸血記錄

中圖分類號：R457.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.038

文章編號：1006-1959（2018）23-0133-03

Abstract：Objective To investigate the problems existing in clinical blood transfusion medical records in hospital ，analyze unreasonable reasons and improve the quality of clinical blood transfusion. Methods "Basic Writing Norms of Medical Records""Medical Institutions Clinical Blood Management Method""Clinical Blood Transfusion Technical Specifications" and "Hospital Transfusion Management Examination Score" were used as the main basic for the survey. A total of 466 blood transfusion records of clinical blood department from January to December 2017 were randomly selected. Integrity of blood transfusion records， transfusion indications and adverse transfusion reactions were analyzed.Results A total of 466 cases were selected， including 224 surgical departments and 242 non-surgical departments；The difference between the surgical department and the non-surgical department in blood transfusion-related records was statistically significant（P<0.05）， and the blood transfusion treatment consent record was the main defect； the non-surgical department blood transfusion rate（93.80%） was higher than the surgery department（89.73%）， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion Some clinicians have insufficient understanding of the importance of blood transfusion medical records. The hospital should strengthen the examination， analysis and improvement of clinical blood transfusion medical records， strengthen the training of medical personnel's blood transfusion knowledge， and continuously improve the scientific and normative clinical blood transfusion.

Key words：Clinical blood transfusion；Medical record quality；Blood transfusion record

臨床輸血（clinical blood transfusion）是搶救生命、治療疾病的重要醫(yī)療手段之一，但同時也是一把雙刃劍，在治療患者的同時，也會帶來巨大的輸血風(fēng)險[1]。病歷是臨床治療疾病、搶救患者實(shí)施過程的最原始文字記錄，在輸血治療中，輸血病歷記錄不及時、不準(zhǔn)確、不真實(shí)及醫(yī)護(hù)記錄不一致等情況將可能埋下醫(yī)療糾紛隱患。認(rèn)真做好輸血病歷的規(guī)范化工作，不僅是安全輸血的需要，也是對患者、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院及血站合法權(quán)益的保障。為了解本院臨床輸血病歷情況，對本院466份輸血病歷進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 抽取2017年1月～12月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院臨床用血科室住院患者輸血病歷共466份，含手術(shù)科室（包括外科、產(chǎn)科等16個科室）輸血病歷224份、非手術(shù)科室（包括血液內(nèi)科、消化內(nèi)科、感染科等17個科室） 輸血病歷242份。

1.2調(diào)查內(nèi)容 輸血病歷質(zhì)量調(diào)查的主要內(nèi)容包括《輸血治療同意書》的簽署、《輸血申請單》的填寫、輸血前相關(guān)檢查、輸血前評估、輸血過程記錄、輸血后療效評價、輸血過程護(hù)理觀察記錄以及輸血不良反應(yīng)報告情況。

1.3評價指標(biāo)

1.3.1病歷評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》以及四川省《醫(yī)院輸血管理檢查評分表》。

1.3.2不合格情況 ①輸血治療同意書未填寫完整或無家屬、醫(yī)生簽字等；②輸血申請單未完整填寫，包括主治醫(yī)師及上級醫(yī)師手寫簽字；③輸血前未對輸血感染指標(biāo)（乙肝標(biāo)志物、HCV、HIV、梅毒）進(jìn)行檢測；④病歷未在輸血前進(jìn)行輸血前評估或輸血指征不合理；⑤病歷中沒有輸血記錄或記錄時間、輸注血液類型、劑量、起止時間與實(shí)際不符；⑥輸血后24 h內(nèi)沒有對患者進(jìn)行輸血后療效評價；⑦輸血過程中無護(hù)理觀察記錄或與實(shí)際情況不符；⑧輸血不良反應(yīng)發(fā)生后未及時上報。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用？字2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同性質(zhì)科室輸血記錄不合格情況比較 466份病歷中有203份記錄不合格，主要是輸血治療同意書填寫不完整、輸血后療效評價不合格。手術(shù)科室輸血相關(guān)記錄不合格率較非手術(shù)科室輸血相關(guān)記錄不合格率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2不同科室輸血合理性比較 手術(shù)科室23份病歷存在輸血不合理，其中紅細(xì)胞輸注不合理12份，血漿輸注不合理11份；非手術(shù)科室15份病歷存在輸血不合理，其中紅細(xì)胞輸注不合理1份，血漿輸注不合理14份。手術(shù)科室輸血合理率（89.73%）低于非手術(shù)科室（93.80%），但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（？字2=2.57， P=0.11）。

3討論

病歷是患者住院期間診治過程的全面記錄，是醫(yī)療行為的唯一載體，具有重要的法律意義。在臨床輸血治療過程中，臨床醫(yī)生有重治療而輕記錄結(jié)果的情況存在，因此，輸血病歷不完整的現(xiàn)象普遍存在[2，3]。病歷書寫不及時、不規(guī)范、不完整等有可能帶來醫(yī)療糾紛。因此，提高臨床輸血病歷的質(zhì)量，對提高輸血合理性、降低醫(yī)療糾紛有積極作用。

輸血病歷規(guī)范化是確保受血者安全不可缺少的重要環(huán)節(jié)，是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血規(guī)范和合理用血的水平。本次調(diào)查顯示，輸血病歷相關(guān)記錄填寫不完整性比例達(dá)到43.56%（203/466），其中手術(shù)科室輸血病歷相關(guān)記錄填寫不完整性達(dá)到52.68%，非手術(shù)科室輸血病歷相關(guān)記錄填寫不完整性比例為35.12%，其中主要問題出現(xiàn)在輸血治療同意書的簽署不完整或主治醫(yī)生未簽字、輸血記錄對輸注起止時間、血液類型、劑量等內(nèi)容記錄不完整、輸血后療效評價未記錄或評價不及時等。這些記錄不完整反映出部分醫(yī)務(wù)人員對輸血風(fēng)險認(rèn)識不深，對細(xì)節(jié)不夠重視。輸血前感染標(biāo)志物的檢查和輸血不良反應(yīng)的處理及上報都未發(fā)現(xiàn)不合格的情況，說明臨床醫(yī)務(wù)人員對這兩個方面的內(nèi)容做到了足夠的重視。

本次調(diào)查顯示我院仍存在輸血不合理的情況，手術(shù)科室輸血合理率為89.73%，非手術(shù)科室輸血合理率為93.80%，非手術(shù)科室輸血合理率高于手術(shù)科室，與林振平[4]等對40篇關(guān)于輸血合理性的文獻(xiàn)分析得出外科合理輸注比例最低的結(jié)果基本一致，但本研究中兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能原因?yàn)檎{(diào)查病歷數(shù)量太少所致。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)輸血不合理主要體現(xiàn)在血漿輸注，其次是紅細(xì)胞輸注，沒有發(fā)現(xiàn)血小板和冷沉淀輸注不合理現(xiàn)象。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本研究調(diào)查分析原因可能是：①部分臨床醫(yī)生對《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中關(guān)于血液制品輸注適應(yīng)證的掌握欠佳[5]；②部分臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足， 針對失血表現(xiàn)出的癥狀體征判斷不準(zhǔn)， 造成紅細(xì)胞過量輸注[6，7]；③臨床上依然存在用血漿進(jìn)行營養(yǎng)支持、擴(kuò)充血容量和補(bǔ)充蛋白的現(xiàn)象[8]；④臨床用血審核不嚴(yán)格，缺乏嚴(yán)格的審核機(jī)制。

針對此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，我們認(rèn)為需要從以下幾個方面加強(qiáng)管理：①發(fā)揮醫(yī)院臨床輸血管理委員會的職能。管理委員會定期對醫(yī)院輸血病歷進(jìn)行檢查，對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行追蹤和成效評價。②完善臨床輸血質(zhì)量管理體系文件，建立臨床用血分級管理制度和科室用血指征的制定。③加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員輸血法律法規(guī)、輸血病歷書寫、臨床輸血知識等培訓(xùn)。

綜上所述，針對輸血病歷調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題歸納總結(jié)，在醫(yī)院輸血管理委員會的指導(dǎo)下，提出改進(jìn)措施，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，不斷進(jìn)行改善，才能夠使輸血合理、輸血病歷書寫規(guī)范。

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收稿日期：2018-9-12；修回日期：2018-9-25

編輯/肖婷婷