宋玉

摘 要：目的 探討兒童注意缺陷多動(dòng)障礙診斷中，SNAP-Ⅳ量表在家長(zhǎng)和教師中的運(yùn)用比較，為ADHD的診斷提供更好的方法。方法 收集2017年1月～12月在我科多動(dòng)癥門診根確診ADHD的兒童248例，男孩210例，女孩38例，對(duì)SNAP-Ⅳ量表中家長(zhǎng)和教師的注意缺陷、多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性條目數(shù)進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)不同性別的陽(yáng)性條目數(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果 教師量表中注意缺陷陽(yáng)性條目數(shù)為（6.54±2.04），高于家長(zhǎng)量表的（5.98±2.13），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。教師量表中多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性條目數(shù)為（4.56±2.82），與家長(zhǎng)量表的（4.74±2.59）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在不同性別比較中，男孩教師量表的注意缺陷陽(yáng)性條目數(shù)高于家長(zhǎng)（P<0.01），多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性條目數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而女孩教師量表注意缺陷陽(yáng)性條目數(shù)與家長(zhǎng)量表比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性條目數(shù)高于家長(zhǎng)量表（P<0.01）。結(jié)論 無(wú)論是家長(zhǎng)還是教師均存在主觀不利因素，臨床醫(yī)師在診斷過(guò)程中不能單純根據(jù)SNAP-Ⅳ問(wèn)卷中條目得分做出結(jié)論，應(yīng)向家長(zhǎng)（主要帶養(yǎng)人）認(rèn)真詢問(wèn)病史，仔細(xì)觀察孩子的外部特征及就診過(guò)程中的表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合體格檢查、血液、腦電圖檢查以及注意力測(cè)試等客觀檢查方法來(lái)做出正確診斷。如果最后結(jié)論與家長(zhǎng)方面仍然存在較大偏差，應(yīng)考慮孩子是否存在其他方面的行為問(wèn)題，進(jìn)一步找出深層次的原因，給出正確的指導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：兒童注意缺陷多動(dòng)障礙；兒童；SNAP-Ⅳ評(píng)估量表

中圖分類號(hào)：R749.94； 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.032

文章編號(hào)：1006-1959（2018）23-0117-03

Abstract：Objective To investigate the use of SNAP-IV in parents and teachers in the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder in children， and to provide a better method for the diagnosis of ADHD. Methods A total of 248 children， including 210 boys and 38 girls， who were diagnosed with ADHD in our department from January to December 2017 were enrolled. The number of attention deficits and hyperactive impulses in parents and teachers on the SNAP-IV scale were collected. Compare the number of positive entries for different genders. Results The number of positive defects in the teacher scale was （6.54±2.04）， which was higher than that of the parental scale （5.98±2.13）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The number of hyperactive impulse positive items in the teacher scale was （4.56±2.82）， which was not statistically significant （P>0.05） compared with the parental scale （4.74±2.59）. In the comparison of different genders， the number of attention deficit-positive items in the boy teacher scale was higher than that in the parents （P<0.01）， and the number of hyperactive impulse positive items was not statistically significant （P>0.05）； while the girl teacher scale noticed The number of defective positive items was not significantly different from the parental scale （P>0.05）， and the number of hyperactive impulse positive items was higher than the parental scale （P<0.01）. Conclusion Both parents and teachers have subjective disadvantages. Clinicians cannot make conclusions based solely on the scores of the entries in the SNAP-IV questionnaire during the diagnosis process. Parents （primary adopters） should be carefully asked about the medical history and carefully observe the external characteristics of the children. And the performance during the visit， combined with physical examination， blood， EEG and attention test to make a correct diagnosis. If the final conclusion still has a large deviation from the parent， it should consider whether the child has other behavioral problems， further find out the deeper reasons， and give correct guidance.

Key words：Children with attention deficit hyperactivity disorder；Children；SNAP-IV assessment scale

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）又稱多動(dòng)癥，是指發(fā)生于兒童時(shí)期，主要變現(xiàn)為與患兒年齡不相稱的注意力不集中、活動(dòng)過(guò)度、情緒沖動(dòng)，伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難的一組綜合征，是一組常見(jiàn)的兒童發(fā)育行為問(wèn)題。由于學(xué)習(xí)能力及社會(huì)功能廣泛受損，以及共患對(duì)立違抗、平行障礙、焦慮障礙、抑郁障礙等一系列問(wèn)題，隨著社會(huì)發(fā)展及醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越受到關(guān)注[1]。到目前為止，SNAP-Ⅳ量表仍然是ADHD的診斷和治療評(píng)估的重要參考依據(jù)之一[2]。我科在SNAP-Ⅳ的使用中，一直堅(jiān)持父母和教師同時(shí)填寫量表，同時(shí)結(jié)合DSM-V，由專業(yè)人員進(jìn)行非正式訪談，三方結(jié)合共同進(jìn)行ADHD的診斷，現(xiàn)將SNAP-Ⅳ量表在家長(zhǎng)和教師中的運(yùn)用結(jié)果匯報(bào)如下。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年1月～12月因好動(dòng)、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績(jī)差在昆明市兒童醫(yī)院兒?？贫鄤?dòng)癥門診就診并確診ADHD的兒童248例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，其中男孩210例，女孩38例，年齡6～12歲，平均年齡（7.71±1.66）歲。

1.2方法 根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)DSM-V的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由專業(yè)人員運(yùn)用DSM-V對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行非正式診斷行訪談，對(duì)家長(zhǎng)和教師同時(shí)發(fā)放SNAP-Ⅳ評(píng)估量表，以及運(yùn)用Conners量表、CBCL兒童行為量表、Weiss功能缺陷量表、學(xué)齡兒童執(zhí)行功能評(píng)估量表等，根據(jù)韋氏兒童智力量表（WISC-R）進(jìn)行智力檢測(cè)排除智力低下，以及排除廣泛性腦發(fā)育障礙、精神分裂癥及其他精神障礙類疾病，248例患兒均確診ADHD，對(duì)SNAP-Ⅳ量表中家長(zhǎng)和教師的注意缺陷、多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性條目數(shù)進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)不同性別的陽(yáng)性條目數(shù)進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1 ADHD患兒SNAP-Ⅳ量表在家長(zhǎng)和教師間的比較 教師量表中注意缺陷陽(yáng)性條目數(shù)為（6.54±2.04），高于家長(zhǎng)量表的（5.98±2.13），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.199，P=0.030）。教師量表中多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性條目數(shù)為（4.56±2.82），與家長(zhǎng)量表的（4.74±2.59）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.586，P=0.559）。

2.2不同性別ADHD患兒SNAP-Ⅳ量表在家長(zhǎng)和教師間的比較 在不同性別比較中，男孩教師量表的注意缺陷陽(yáng)性條目數(shù)高于家長(zhǎng)（P<0.01），多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性條目數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而女孩教師量表注意缺陷陽(yáng)性條目數(shù)與家長(zhǎng)量表比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），多動(dòng)沖動(dòng)陽(yáng)性條目數(shù)高于家長(zhǎng)量表（P<0.01），見(jiàn)表1。

3討論

ADHD是目前兒童發(fā)育行為中最常見(jiàn)的一個(gè)疾病，國(guó)內(nèi)報(bào)道患病率為3%～5%，男女比率為4～9：1[3]。目前主要依據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-V）所定義的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)中將所表現(xiàn)的癥狀共列為18條，分為注意缺陷9條和多動(dòng)沖動(dòng)9條，其中注意缺陷9條至少達(dá)到6條，或多動(dòng)沖動(dòng)9條至少達(dá)到6條才能考慮ADHD，并且根據(jù)兩組癥狀的符合情況分為注意缺陷型（ADHD-A）、多動(dòng)沖動(dòng)型（ADHD-HI）、混合型（ADHD-C）3個(gè)亞型，采用多軸診斷的方法進(jìn)行系統(tǒng)和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估[3]。

父母和老師對(duì)兒童的行為癥狀具有一定的察覺(jué)性，兒童因?qū)W習(xí)成績(jī)差，上課小動(dòng)作多、擾亂課堂紀(jì)律、注意力差、分心、作業(yè)拖沓、不完成作業(yè)、自我控制能力差、好動(dòng)等引起老師和父母的關(guān)注而就診[3]。臨床醫(yī)生往往在病史采集結(jié)束后發(fā)放一些ADHD的相關(guān)量表給家長(zhǎng)進(jìn)行行為和功能損害的評(píng)估，常用量表如SANP-Ⅳ量表、Weiss功能缺陷量表、Conners量表、CBCL兒童行為量表、Rutter兒童行為量表等。其中最重要的一個(gè)量表是SNAP-Ⅳ評(píng)估量表，SNAP-Ⅳ評(píng)定量表是根據(jù)美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)DSM-Ⅳ編寫的量表，是主要用于ADHD篩查、輔助診斷以及治療療效與癥狀改善程度評(píng)估的重要工具，目前廣泛用于ADHD臨床[4]。

SNAP-Ⅳ量表在大部分醫(yī)院主要發(fā)放給家長(zhǎng)填寫后由專業(yè)人員進(jìn)行分值的計(jì)算或評(píng)估軟件得出最后結(jié)果，為醫(yī)生診斷提供信息。由于家長(zhǎng)的文化層次、對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的理解程度、對(duì)兒童的日常行為正?；虍惓ｋy以區(qū)分等因素存在，問(wèn)卷結(jié)果與癥狀的客觀性偏差較大[5]。

由醫(yī)院專業(yè)人員根據(jù)DSM-V進(jìn)行的非正式訪談結(jié)果，在一定程度上能夠客觀地對(duì)ADHD主要核心癥狀的條目進(jìn)行陽(yáng)性和陰性的判定，有效矯正家長(zhǎng)對(duì)條目的理解偏差，但是由于訪談對(duì)象為家長(zhǎng)，家長(zhǎng)的認(rèn)知限制仍然影響DSM-V的判定結(jié)果[6]。家長(zhǎng)對(duì)孩子行為的了解實(shí)際上是有限的，不同家長(zhǎng)對(duì)兒童行為認(rèn)知不同。有時(shí)候醫(yī)師在診室中，在操作性測(cè)評(píng)的過(guò)程中明明觀察到孩子存在明顯好動(dòng)的情況，但是家長(zhǎng)認(rèn)為孩子頑皮一點(diǎn)很正常，或者孩子本身活動(dòng)水平相對(duì)較高，同時(shí)與其他同齡兒童對(duì)比較少，因此，雖然也覺(jué)得孩子有好動(dòng)，注意力不集中的表現(xiàn)，但是認(rèn)識(shí)不足，往往造成量表和訪談結(jié)果得分較低，達(dá)不到診斷的需要的條目數(shù)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師可能會(huì)更多的結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行診斷，如果過(guò)分依賴量表的結(jié)果，可能會(huì)造成診斷不足，這也是ADHD臨床不能得到確診最常見(jiàn)和最重要原因。

由于患兒自上幼兒園開(kāi)始，每天的大部分時(shí)間都在學(xué)校度過(guò)，教師更有機(jī)會(huì)從課堂到課間多方面觀察孩子的情況，比較同一群體得出判斷，因此，教師對(duì)第一手資料掌握的準(zhǔn)確性較高，觀察結(jié)果相對(duì)客觀。本組研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，教師量表的注意缺陷陽(yáng)性條目數(shù)高于家長(zhǎng)量表，也充分體現(xiàn)了這一特性。而在多動(dòng)沖動(dòng)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。究其原因，學(xué)校對(duì)規(guī)則的限制性較強(qiáng)，學(xué)生對(duì)紀(jì)律的遵守程度較高，可能導(dǎo)致了這一結(jié)果。在不同性別分組研究中，男孩的注意缺陷、多動(dòng)沖動(dòng)條目數(shù)結(jié)論與總?cè)藬?shù)研究結(jié)論保持一致，而女孩在多動(dòng)沖動(dòng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表現(xiàn)為教師量表高于家長(zhǎng)量表。顯示這一特性的原因較為復(fù)雜，首先從樣本量來(lái)看，女孩的樣本量較?。?8例，占比1/5），對(duì)研究的客觀性造成影響；其次，受我國(guó)傳統(tǒng)文化因素影響，一般認(rèn)為女孩較文靜，注意缺陷型的ADHD往往容易被忽視，而易將活潑好動(dòng)的女性兒童視為活動(dòng)過(guò)度、說(shuō)話過(guò)多或小動(dòng)作多，如果存在ADHD，則這一特性在群體中更加凸顯，可能也是導(dǎo)致差異顯著的一個(gè)原因，更深層的原因有待進(jìn)一步研究。

在還沒(méi)有一個(gè)確實(shí)可行的可用于ADHD確診的輔助檢查設(shè)備運(yùn)用之前，臨床診斷依然主要依賴于癥狀學(xué)診斷，因此，SNAP-Ⅳ問(wèn)卷在家長(zhǎng)和教師的共同使用明顯優(yōu)于單方面家長(zhǎng)評(píng)估[7]。常規(guī)對(duì)教師發(fā)放SNAP-Ⅳ量表，結(jié)合家長(zhǎng)、教師、ADHD專業(yè)醫(yī)師三方評(píng)估進(jìn)行評(píng)估診斷，明顯提高了ADHD診斷的正確率。

但是有些孩子如果存在一些情緒方面的問(wèn)題，比如學(xué)校適應(yīng)障礙等，很難在學(xué)校表現(xiàn)出良好的行為，從而使教師判斷準(zhǔn)確性降低。此外，教師的評(píng)定容易受到被評(píng)估兒童的學(xué)業(yè)成績(jī)影響，也會(huì)存在社會(huì)贊許偏差[8]。

綜上所述，無(wú)論是家長(zhǎng)還是教師均存在主觀不利因素，臨床醫(yī)師在診斷過(guò)程中也不能單純根據(jù)SNAP-Ⅳ問(wèn)卷中條目得分做出結(jié)論，應(yīng)向家長(zhǎng)認(rèn)真詢問(wèn)病史，仔細(xì)觀察孩子的外部特征及就診過(guò)程中的表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合體格檢查、血液、腦電圖檢查以及注意力測(cè)試等客觀檢查方法來(lái)做出正確診斷。如果最后結(jié)論與家長(zhǎng)方面仍然存在較大偏差，應(yīng)考慮孩子是否存在其他方面的行為問(wèn)題，進(jìn)一步找出深層次的原因，給出正確的指導(dǎo)。

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收稿日期：2018-9-11；修回日期：2018-09-21

編輯/王海靜