劉瑜 王星 代萌

摘 要：目的 探討2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的危險因素。方法 選擇2017年1月～12月在我院住院的T2DM患者138例，根據(jù)是否合并NAFLD分為兩組，合并NAFLD的86例患者設(shè)為觀察組，52例單純T2DM設(shè)為對照組。比較兩組一般臨床資料及生化指標(biāo)，采用回歸分析判定其中的獨立相關(guān)的主要危險因素和（或）保護性因素。結(jié)果 兩組患者BMI、收縮壓、糖化血紅蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸、胰島素抵抗指數(shù)等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）；將上述有差異指標(biāo)進行二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、TG、SUA、HbA1c、HOMA-IR與T2DM合并NAFLD呈正相關(guān)（OR>1，P<0.05），HDL-C與T2DM合并NAFLD呈負相關(guān)（OR<1，P≤0.05）。結(jié)論 T2DM合并NAFLD相當(dāng)常見，BMI、HOMA-IR、HbA1c、TG、SUA是其危險因素，HDL-C 是其保護因素。胰島素抵抗在并發(fā)NAFLD的T2DM者中更加明顯。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；非酒精性脂肪肝；危險因素；甘油三酯；高密度脂蛋白；低密度脂蛋白

中圖分類號：R587.1；R575.5 文獻標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.029

文章編號：1006-1959（2018）23-0108-03

Abstract：Objective To investigate the risk factors of type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic fatty liver disease.Methods 138 T2DM patients in our hospital from January to December 2017 were selected and divided into two groups， depending on whether the NAFLD is combined，86 patients combined with NAFLD were treated as observation group and 52 patients with T2DM as control group.Two groups of general clinical data and biochemical indicators were compared， and the main independent risk factors and / or protective factors were determined by regression analysis.Results BMI， systolic blood pressure， glycosylated hemoglobin， triglyceride， high density lipoprotein， low density lipoprotein， uric acid， homocysteine and insulin resistance index were compared between the two groups，the difference was statistically significant （P≤0.05）.The results of binary Logistic regression analysis showed that there was a positive correlation between BMI，TG，SUA，HbA1c，HOMA-IR and T2DM combined with NAFLD （OR>1， P<0.05）.There was a negative correlation between HDL-C and T2DM combined with NAFLD （OR<1，P≤0.05）.Conclusion T2DM combined with NAFLD is common and BMI，HOMA-IR，HbA1c，TG，SUA is the risk factor.HDL-C is the protective factor.Insulin resistance was more pronounced in T2DM patients combined with NAFLD.

Key words：Type 2 diabetes mellitus；Non-alcoholic fatty liver；Risk factors；Triglyceride；High-density lipoprotein；Low-density lipoprotein

非酒精性脂肪肝（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是最常見的肝臟疾病，影響了60%～70%的肥胖人群，NAFLD包括各種程度及各種表現(xiàn)的肝臟病理損傷，從單純性的肝硬化到肝細胞性肝炎、干細胞壞死、肝組織纖維化等，代謝綜合征的常見表現(xiàn)如胰島素抵抗、肥胖以及高血糖癥和高脂血癥是發(fā)展為NAFLD的高危險特征[1]。NAFLD和2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）有著密切的關(guān)系，且T2DM合并NAFLD者肝硬化及肝病相關(guān)的死亡風(fēng)險均有顯著的增加[2，3]，極大地危害了人類健康。本研究主要討論T2DM合并NAFLD的相關(guān)因素，為早期發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)此類疾病提供思路。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇江蘇省南京市棲霞區(qū)婦幼保健院2017年1月～12月收治的確診為T2DM的患者138例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病專家委員會于2017年診療標(biāo)準(zhǔn)[4]；②根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會肝臟病分會脂肪肝和酒精性肝病組制訂的《NAFLD診療指南》[5]（2010版）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)來定義NAFLD。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種有明確病因所致的肝臟損害：如各型肝炎病毒、藥物、自身免疫、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑷c外營養(yǎng)等；②患者酗酒史超過5年，飲酒量折合成酒精量，男性≥40 g/d，女性≥20 g/d；③排除嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、尿毒癥等；④腫瘤病史或精神病患者。根據(jù)是否合并NAFLD分為兩組，合并NAFLD的86例患者設(shè)為觀察組，52例單純T2DM設(shè)為對照組。

1.2方法 ①設(shè)置專人測量身高、體重，計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI），BMI=體重（kg）/身高的平方（m2）。②用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計，患者在測量血壓前5 min保持安靜，測坐位時右上臂血壓2次，2次之間相隔2 min，取2次血壓測量值的平均值。③所有患者清淡飲食，每日食鹽（NaCI）攝入量少于6 g，入院24 h內(nèi)空腹采集非輸液側(cè)肘部靜脈血，立即送檢，離心后靜置，取上層血清，采用SIE-MENS ASVIA全自動血液生化分析儀。測定糖化血紅蛋白（HbA1C）、空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、肝腎功能、血脂全套（TG、HDL-C 、LDL-C）、空腹C肽、同型半胱氨酸（Hcy），血清尿酸（SUA）；④所有患者空腹行上腹部彩超檢查，采用同一臺GE VS8彩色多普勒超聲診斷儀，由2名影像科醫(yī)生盲法對所有患者進行診斷。⑤計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）= [空腹血糖（FBG）×空腹胰島素（FINS）]/22.5，統(tǒng)計時取其自然對數(shù)（ln）。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件對全部數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用%表示，行？字2檢驗。各相關(guān)因素分析采用二元Logistic回歸分析，P≤0.05判定為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料及生化指標(biāo)比較 觀察組中BMI、收縮壓、HOMA-IR、HbA1C、TG、HDL-C 、LDL-C、Hcy 、SUA高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05）；HDL-C低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05），見表1。

2.2 Logistic回歸分析 以是否合并NAFLD為因變量，以BMI、血壓、TG、HDL-C、LDL-C、SUA、Hcy、HbA1C、HOMA-IR為自變量來進行二元Logistic回歸分析。由此得出結(jié)果BMI、TG、SUA、HbA1C、HOMA-IR與T2DM合并NAFLD呈正相關(guān)（OR>1，P≤0.05），HDL-C與T2DM合并NAFLD呈負相關(guān)（OR<1，P≤0.05），其結(jié)果說明排除各種干擾因素后，體重超重或肥胖、血糖控制不理想、高尿酸血癥、胰島素抵抗和血脂異常是NAFLD的發(fā)病率上升的主要危險因素，HDL-C是主要的保護性因素，見表2。

3 討論

非酒精性脂肪肝是一種由代謝、遺傳、環(huán)境和腸道微生物因子等多種機制調(diào)控的復(fù)雜疾病[6]。是常見的慢性肝病之一。我國的不同省市成人NAFLD的患病率在6.3%～27.3%，其中的45%患有T2DM；NAFLD在T2DM患者中的患病率也高達70%[7]。內(nèi)臟脂肪組織產(chǎn)生多種信號，改變脂質(zhì)和葡萄糖代謝，導(dǎo)致肝臟脂肪積聚，并產(chǎn)生促炎環(huán)境，觸發(fā)肝臟和其他組織的細胞損傷。T2DM加速NAFLD的發(fā)展，NAFLD亦加重了糖的代謝異常。HbA1C客觀地反應(yīng)了患者過去2～3個月的血糖控制情況，有研究[8]顯示血糖控制差的T2DM患者發(fā)生NAFLD的幾率高，與本研究結(jié)果一致。機制為未利用的葡萄糖轉(zhuǎn)移至肝臟后轉(zhuǎn)化為肝糖原，肝糖原過剩，被轉(zhuǎn)化成脂肪在肝細胞內(nèi)沉積下來，導(dǎo)致NAFLD，因此有效地降糖是預(yù)防NAFLD的基礎(chǔ)。

致動脈硬化性高脂血癥（常表現(xiàn)為高甘油三酯、低高密度脂蛋白及高低密度脂蛋白）患者獨立于肥胖擁有更嚴(yán)重的非酒精性脂肪肝[9]，在臨床實踐中，非酒精性脂肪肝的患者會因各種理由拒絕服用降脂藥，其中主要的原因是擔(dān)心在已經(jīng)升高的轉(zhuǎn)氨酶的基礎(chǔ)上進一步加重肝臟毒性，數(shù)據(jù)顯示只有42.6%的這類患者服用降脂藥物。但是已有回顧性及多中心的研究顯示降脂藥物治療在這些患者中是安全的，而且反而可以降低轉(zhuǎn)氨酶的水平以及脂肪肝的病理損傷。本次研究亦顯示合并脂肪肝的觀察組中血脂異常更為明顯，血脂異常是2型糖尿病合并脂肪肝的獨立危險因素，因此，重視T2DM患者的調(diào)脂治療尤為必要。

尿酸是還原性物質(zhì)，它的作用有利有弊，益處有抗氧化及DNA保護作用，害處為促進血管平滑肌增生、損害血管內(nèi)皮細胞功能。尿酸在腎臟代謝中與鈉離子有共同的通道，高胰島素血癥時鈉-氫交換減少使得鈉排出減少，因此尿酸排泄減少。胰島素抵抗亦增加了體內(nèi)的尿酸合成。有研究表明高尿酸血癥是NAFLD的重要的獨立危險因素之一。本次研究觀察組中SUA水平較對照組有升高（P<0.05），經(jīng)回歸分析排除混雜因素后亦證明其是NAFLD的獨立危險因素。

本次研究提示T2DM合并NAFLD相當(dāng)常見，肥胖、平時血糖控制差、胰島素抵抗明顯、血脂異常、高尿酸的T2DM都是T2DM合并NAFLD的獨立危險因素。因此我們在臨床工作中，應(yīng)注意篩查此類危險因素，尤其對初發(fā)的T2DM患者。針對危險因素，從體重、血糖、血脂、尿酸等各個方面進行綜合管理，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。同時加強對患者、重點危險人群的健康教育，培養(yǎng)良好、健康的生活方式，配合降糖、調(diào)脂、降尿酸等藥物治療，更好地提高療效，降低2型糖尿病合并脂肪肝的發(fā)病率。

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收稿日期：2018-9-30；修回日期：2018-10-11

編輯/王朵梅