楊莉娟，莊君龍，趙曉智

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

快速康復(fù)外科理念(fast track surgery，F(xiàn)TS)是由國(guó)外引進(jìn)的一種新型外科模式，該理念結(jié)合外科手術(shù)方式、疼痛控制學(xué)、麻醉學(xué)等多種方面的護(hù)理技術(shù)和方法[1-2]，能夠減少患者術(shù)后生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并縮短患者住院時(shí)間，以達(dá)到患者快速康復(fù)的效果[3]。目前達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施微創(chuàng)外科手術(shù)的技術(shù)迅速發(fā)展，并被廣泛運(yùn)用于腎臟、膀胱、前列腺等手術(shù)治療中[4]。因該手術(shù)方式具有創(chuàng)口小、恢復(fù)期短、并發(fā)癥和后遺癥少等，得到了醫(yī)護(hù)人員及患者的認(rèn)同[5]。本研究對(duì)膀胱癌根治術(shù)患者實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念的護(hù)理措施，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 于2014年1月—2017年6月，選取在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院行膀胱癌根治術(shù)的患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)膀胱鏡、靜脈尿路造影或盆腔CT / MRI等檢查診斷為原發(fā)性膀胱癌(肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌)；年齡≥18歲；體力狀況評(píng)分≤1分；意識(shí)清晰、認(rèn)知能力正常；自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非尿路上皮癌者；有胃腸道手術(shù)史；存在手術(shù)治療禁忌；心、肺、腎等臟器功能異常；視聽(tīng)障礙、存在交流困難；既往有精神疾病、癡呆病史。對(duì)照組中男28例，女24例；年齡36～82歲，平均(64.16±2.99)歲；內(nèi)翻性乳頭狀瘤11例，移行細(xì)胞瘤22例，膀胱腺鱗癌19例。觀察組中男25例，女27例；年齡32～76歲，平均(62.03±1.62)歲；內(nèi)翻性乳頭狀瘤16例，移行細(xì)胞瘤24例、膀胱腺鱗癌12例。兩組性別、年齡、膀胱癌類型等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 兩組患者均采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下膀胱癌根治術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備、心理護(hù)理、疾病知識(shí)宣教、術(shù)后活動(dòng)、飲食護(hù)理、出院健康指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組 觀察組實(shí)施基于快速康復(fù)外科理念的護(hù)理措施，主要包括以下幾個(gè)方面。

1.2.2.1 術(shù)前訪視教育 術(shù)前1 d，由護(hù)士到病房探視患者，主動(dòng)向患者及其家屬進(jìn)行自我介紹，講解膀胱癌的相關(guān)知識(shí)并介紹手術(shù)方法、流程、所需時(shí)間、麻醉方式和其他個(gè)人注意事項(xiàng)，并將區(qū)別較大的相關(guān)注意事項(xiàng)予以重點(diǎn)講解。

1.2.2.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 觀察組患者采用一日腸道準(zhǔn)備法：術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)食品，如藕粉、米湯、菜湯等，并口服甲硝唑片；下午14:00時(shí)起服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散，1次2袋。

1.2.2.3 術(shù)前禁飲禁食 術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，于術(shù)前2 h讓患者飲葡萄糖等滲溶液。有高血壓的患者告知其術(shù)日晨飲一小口水后常規(guī)服用降壓藥物。

1.2.2.4 術(shù)后早期活動(dòng) 術(shù)后即幫助患者建立四肢的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6 h協(xié)助患者完成半坐臥位或左、右側(cè)位，每2小時(shí)更換1次體位。術(shù)后第1天幫助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如深呼吸、有效咳嗽、伸髖、屈膝、坐起等；教會(huì)患者踝部活動(dòng)的正確方法(囑患者平臥，膝部伸直，踝關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端最大限度伸直，保持3～5 s，然后踝關(guān)節(jié)向近端最大限度背屈，保持3～5 s，以踝關(guān)節(jié)為中心，作360°環(huán)繞，盡力使動(dòng)作幅度最大)。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者下床和翻身活動(dòng)；下床時(shí)要遵循“下床三部曲”原則(先在床上坐起，然后慢慢坐在床邊，無(wú)頭暈等癥狀再站立片刻，然后慢慢行走，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng))，并注意引流管位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，以防逆行感染；翻身時(shí)要注意引流管的固定，防止滑脫。術(shù)后第3天協(xié)助患者于走廊和病房?jī)?nèi)走動(dòng)。

1.2.2.5 術(shù)后進(jìn)食 無(wú)不良反應(yīng)者術(shù)后24 h后即進(jìn)食流質(zhì)，48 h后進(jìn)食半流質(zhì)，為增強(qiáng)恢復(fù)較慢患者的營(yíng)養(yǎng)，部分患者可服用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。

1.2.2.6 術(shù)后疼痛護(hù)理 指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽的方法，使用數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛等級(jí)，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施，疼痛評(píng)分低者可以采用聽(tīng)音樂(lè)、讀報(bào)等方式分散患者注意力，疼痛評(píng)分高者遵醫(yī)囑使用藥物。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①胃腸功能指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后初次肛門(mén)排氣時(shí)間以及排便時(shí)間。②并發(fā)癥：觀察并記錄兩組術(shù)后有無(wú)發(fā)生回腸造口缺血、腸梗阻、切口感染及血栓等并發(fā)癥。回腸造口缺血表現(xiàn)為造口黏膜開(kāi)放時(shí)不恢復(fù)血色或變黑壞死；腸梗阻表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、白細(xì)胞增多、脈率加快等；切口感染表現(xiàn)為界限清楚的皮膚紅斑或白色疹子樣膿包；血栓表現(xiàn)為靜脈曲張等。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)定量表[6-7]對(duì)兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括生理、心理、人際關(guān)系、社會(huì)功能、獨(dú)立性、環(huán)境影響6個(gè)維度，共100個(gè)問(wèn)題，每題1分，分值越高表明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后胃腸功能的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)后胃腸功能的比較

2.2 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量的比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科理念對(duì)膀胱癌手術(shù)患者具有重要意義 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)疾病中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，膀胱黏膜為高發(fā)部位[8-9]?？焖倏祻?fù)外科理念的核心是將一系列有效的護(hù)理措施應(yīng)用于圍術(shù)期，減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，加快患者康復(fù)速度[10]。通過(guò)術(shù)前有關(guān)疾病的知識(shí)講解、手術(shù)操作、藥物護(hù)理、心理輔導(dǎo)等，術(shù)中術(shù)后對(duì)患者疾病的觀察、運(yùn)動(dòng)和飲食指導(dǎo)等，加速患者術(shù)后康復(fù)[11]。

3.2 運(yùn)用快速康復(fù)外科理念有利于患者胃腸功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率 在本研究中，觀察組胃腸功能恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明應(yīng)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理措施有利于患者身體康復(fù)。研究表明，患者長(zhǎng)期臥床不但會(huì)增強(qiáng)胰島素的抵抗作用，遺失肌肉蛋白質(zhì)，更會(huì)損害組織氧合以及肺功能，增加發(fā)生靜脈血栓的可能性[12]。觀察組于術(shù)后6 h開(kāi)始協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2天嘗試翻身、下床等活動(dòng)，盡早嘗試由流質(zhì)食物過(guò)渡到半流質(zhì)，再到普食的進(jìn)食過(guò)程，遵循少食多餐的原則，刺激腸胃蠕動(dòng)，使患者胃腸道恢復(fù)時(shí)間縮短，有利于手術(shù)創(chuàng)口的愈合。在本研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)施快速康復(fù)外科理念護(hù)理措施有助于減少患者感染或遺留有后遺癥的概率，原因?yàn)樵谛g(shù)前準(zhǔn)備階段中患者所服用的甲硝唑片、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散等藥物含有抑制并發(fā)癥發(fā)生的成分，術(shù)后及時(shí)幫助患者進(jìn)行各項(xiàng)早期運(yùn)動(dòng),也能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 運(yùn)用快速康復(fù)外科理念有利于提高患者生活質(zhì)量在本研究中，觀察組護(hù)理后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明實(shí)施快速康復(fù)外科理念護(hù)理措施能有效提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，原因?yàn)樵撟o(hù)理措施在術(shù)前階段為患者提供針對(duì)性心理疏導(dǎo)，緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼，術(shù)后也注重患者的身心健康，胃腸功能和活動(dòng)能力恢復(fù)速度得以加快，促進(jìn)其手術(shù)創(chuàng)口愈合。

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量的比較 (分，

4 小結(jié)

對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下膀胱癌根治術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)外科理念護(hù)理有助于加快患者胃腸功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。