李瑋瑋，錢湘云，季 鈴，范紅菊，金曉燕

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

鼻咽癌的發(fā)病率占耳鼻咽喉惡性腫瘤之首，大多以非角化性癌為主，放射治療是鼻咽癌的首選治療方法[1]。但放療后的并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重干擾患者[2]，其中張口困難是最常見的并發(fā)癥之一[3]，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、進(jìn)食困難,最終導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)[4]。有效的功能鍛煉能使顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌得到充分鍛煉，降低關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮、張口困難的發(fā)生率，減輕張口困難程度[5-7]。有研究顯示，功能鍛煉強(qiáng)度與張口困難的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)[8]，且功能鍛煉依從性好是張口困難的保護(hù)因素[9]。本研究運(yùn)用一種氣動(dòng)張口器，通過牙墊支撐及氣囊充氣,使患者被動(dòng)張口鍛煉，降低張口困難的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2015年7月—2016年12月在江蘇省南通市2家三級(jí)甲等醫(yī)院放療科行放射治療的鼻咽癌患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為鼻咽癌，采用三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)，且為首次放療患者；②放療前無張口困難、口腔炎、牙齦炎；③意識(shí)清楚，能進(jìn)行正常溝通交流；④自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、腦、腎器官功能障礙；②存在語言溝通障礙，有老年癡呆、精神障礙疾病。將2015年7月—2016年5月的40例患者設(shè)為對(duì)照組，將2016年5—12月的40例患者設(shè)為觀察組。兩組均采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合化療方案治療，兩組患者在年齡、文化程度、職業(yè)等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 [n(%)]

1.2 方法

1.2.1 氣動(dòng)張口器 ①制作與材料：該裝置由牙套、連接牙套的充氣式連接管、充氣球囊、排氣閥及壓力表組成。牙套的橫截面與人體牙齒弧度匹配，用于固定及支撐上下臼齒，可避免球囊充氣時(shí)滑脫；牙套間連接處的部分呈內(nèi)凹狀態(tài)，避免充氣后壓迫口腔引起不適；擠壓充氣球囊通過連接管向牙套內(nèi)注入氣體，壓力表可顯示注入氣體的壓力；打開排氣閥可排出牙套內(nèi)氣體(具體見圖1)。②使用方法：將牙套固定于上下臼齒，關(guān)閉排氣閥，擠壓充氣球囊，通過連接管向牙套內(nèi)充氣，使牙套縱向支撐兩側(cè)牙齒，直至患者耐受的最大限度，壓力表顯示當(dāng)前牙套內(nèi)的壓力，結(jié)束時(shí)打開排氣閥氣體自行放出，自口腔中取出牙套。

圖1 氣動(dòng)張口器的示意圖

1. 牙套；2.連接牙套的充氣式連接管；3.充氣球囊；4.排氣閥；5.壓力表

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法，主要包括，①張口鍛煉：放療開始后即指導(dǎo)患者進(jìn)行自主張口鍛煉，每日行最大幅度張口鍛煉，幅度以患者耐受為限，持續(xù)5 s后放松，每日3次，每次5～10 min；②叩齒運(yùn)動(dòng)：每日輕叩牙齒3次，每次100次左右；③鼓腮和彈舌鍛煉：每日3次，每次>20次。放療期間護(hù)士每日觀察患者鍛煉的情況及門齒距離，出院時(shí)指導(dǎo)患者居家鍛煉的相關(guān)要求。

1.2.3 觀察組 觀察組患者采用氣動(dòng)張口器進(jìn)行張口鍛煉。①在實(shí)施放療前1日責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者使用張口器并測量門齒距離，具體方法：將牙套置于患者兩側(cè)臼齒中間，對(duì)牙套充氣直至患者耐受極限程度，以支撐且不斷增加門齒間距離，每日4～6次,每次持續(xù)10～20 min，通過反復(fù)充氣與放氣促進(jìn)被動(dòng)張口鍛煉，并通過壓力表隨時(shí)監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力和門齒距離，每日觀察張口鍛煉的效果。②開始放療后護(hù)士每日協(xié)助患者運(yùn)用張口器進(jìn)行功能鍛煉，并記錄患者張口鍛煉的頻次及門齒距離。③出院時(shí)指導(dǎo)患者按要求進(jìn)行鍛煉，并要求患者自行運(yùn)用表格記錄鍛煉的頻次及門齒距離。④組建觀察組患者的微信群，出院后每日由患者或家屬上傳當(dāng)日鍛煉小視頻，由干預(yù)護(hù)士檢查鍛煉方法是否正確，及時(shí)糾正指導(dǎo)，并相互督促。⑤每周由干預(yù)護(hù)士電話回訪1次，向患者及家屬了解功能鍛煉的相關(guān)情況及門齒距離的變化，協(xié)助解決鍛煉過程中存在的問題。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①門齒距離：測量患者上下門齒間的最大距離, 即患者張大口至耐受極限時(shí)，測量者將專用標(biāo)尺測量上下對(duì)應(yīng)門齒間距，正常成人的自然門齒距為 37～45 mm。②張口困難：將測量的門齒距離與患者放療前的門齒距離進(jìn)行比較，參照Mornex等[10]制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)， 0.5 cm≤門齒距離縮小<1 cm為輕度張口困難，1 cm≤門齒距離縮小<2.5 cm為中度張口困難，門齒距離縮小≥2.5cm為重度張口困難。實(shí)施干預(yù)、調(diào)查的護(hù)士均接受統(tǒng)一的培訓(xùn)。干預(yù)護(hù)士于放療前、放療結(jié)束時(shí)(放射治療后6周)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，并于放療后6個(gè)月及1年進(jìn)行家庭隨訪并收集數(shù)據(jù)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由雙人核對(duì)錄入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行數(shù)據(jù)描述，采用秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行資料的比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放射治療劑量及各時(shí)間點(diǎn)門齒距離的比較 見表2。

2.2 兩組患者放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后1年張口困難程度的比較 見表3。

3 討論

3.1 氣動(dòng)張口器的應(yīng)用促進(jìn)了門齒距離的恢復(fù) 放療后顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌由于受射線的影響，易發(fā)生退行性變和纖維化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)硬化、張口門齒距離日漸縮小、講話口齒不清[3]。尹正錄等[11]提出，張口康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺能改善鼻咽癌患者放射性損傷后張口困難及生活質(zhì)量。都孟雅等[6]采用患者主動(dòng)張口或應(yīng)用軟木塞被動(dòng)鍛煉，對(duì)張口困難有積極的影響。但臨床操作中大部分患者很難堅(jiān)持，并且由于軟木塞的受力面積較小、性狀固定、容易損傷牙齒，且不易掌控張口幅度，實(shí)施口腔擴(kuò)張鍛煉較為困難，如張口時(shí)間過長、臉部肌肉容易疲勞，針刺治療、患者舒適度及依從性較差。本研究采用氣動(dòng)張口器進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合的功能鍛煉，主要作用于牙關(guān)節(jié)，并且氣囊式牙套能與牙槽契合，改善了患者的舒適度；張口鍛煉的幅度能由患者自行根據(jù)氣囊壓力進(jìn)行控制，避免過度鍛煉引起的不適感。表2顯示，對(duì)照組與觀察組患者原發(fā)病灶、顳頜關(guān)節(jié)接受放射線照射的劑量及放療前門齒距離均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但是在放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后6 個(gè)月及12 個(gè)月，觀察組患者的門齒距離均高于對(duì)照組患者(P<0.05)，說明觀察組患者的功能鍛煉成效更佳。

3.2 采用氣動(dòng)張口器進(jìn)行功能鍛煉能有效改善張口困難 鼻咽癌放射治療患者中發(fā)生張口困難占42.949%，其中Ⅲ級(jí)以上張口困難占9．615%，并且隨著放療后時(shí)間的延長，張口困難的程度有加重的趨勢[12]。由表3顯示，在放療結(jié)束時(shí)及放療后1年，觀察組患者的張口困難發(fā)生程度均輕于對(duì)照組(P<0.05)。另外，對(duì)照組部分患者會(huì)隨著時(shí)間的延長，張口困難程度逐漸加重，可能與活動(dòng)缺乏或減少有關(guān)，而觀察組部分患者張口困難的程度有逐漸減輕的現(xiàn)象，并且沒有出現(xiàn)中、重度的張口困難。

表2 兩組患者放射治療劑量及各時(shí)間點(diǎn)門齒距離的比較

表3 兩組患者放療結(jié)束時(shí)、放療結(jié)束后1年張口困難程度的比較

4 小結(jié)

氣動(dòng)張口器技術(shù)簡單、操作方便，利用被動(dòng)與主動(dòng)鍛煉相結(jié)合，可有效降低鼻咽癌放射治療患者張口困難的遠(yuǎn)、近期發(fā)生率及減輕張口困難的程度；通過自主控制張口鍛煉的幅度，提高鍛煉依從性；可減少鼻咽癌放射治療后的并發(fā)癥發(fā)生率，降低治療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。