傅詠華，胡佩華，邱 紅，童 欣，禹小娟，顧建芳

(上海市浦東醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 ，上海 201399)

胺碘酮被廣泛應(yīng)用于抗心律失常治療，在對有器質(zhì)性心臟病患者進(jìn)行除顫復(fù)律和維持竇性心律方面，更是被推薦為首選藥物[1]，其治療房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率為50.0%～87.5%[2]。但因其特殊的理化特性，對血管、局部皮膚刺激性大，易造成靜脈炎[3]。國內(nèi)研究顯示，其靜脈炎的發(fā)生率達(dá)22.5%～95.1%[4]。國外研究顯示，其靜脈炎的發(fā)生率在8.0%～54.5%[5]。目前研究預(yù)防胺碘酮所致靜脈炎的措施包括濕敷乙醇[6]、濕敷硫酸鎂溶液加地塞米松[7]、外涂德莫林糊[8]、外敷康惠爾增強(qiáng)型透明貼[9]、新鮮蘆薈[10]等，但上述措施存在藥物易揮發(fā)、劑量不易把控、對皮膚刺激性大、醫(yī)療成本高、取材不便等缺陷。醫(yī)用冷敷貼(水凝膠硫酸鎂型)能預(yù)防靜脈炎，作用原理同硫酸鎂，且易貼易揭，對皮膚溫和無刺激。但目前有關(guān)醫(yī)用冷敷貼更換時(shí)間對預(yù)防靜脈炎發(fā)生的研究報(bào)道較少。本研究旨在觀察醫(yī)用冷敷貼不同的更換時(shí)間在預(yù)防胺碘酮所致靜脈炎中的效果，探討醫(yī)用冷敷貼的最佳更換時(shí)間，以發(fā)揮其最佳療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年10月—2016年8月在上海市浦東醫(yī)院心內(nèi)科行靜脈泵入鹽酸胺碘酮抗心律失常的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：外周血管泵入胺碘酮；使用胺碘酮前無靜脈炎；溝通無障礙；同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈泵入胺碘酮；有意識障礙；對醫(yī)用冷敷貼過敏者。按就診順序編號隨機(jī)分配到A、B、C三組，每組各30例。其中A組男性13例，女性17例；平均年齡(69.87±13.0)歲；合并冠心病15例，糖尿病8例，高血壓20例；胺碘酮泵入平均時(shí)間(28.57±20.73)h。B組男性17例，女性13例；平均年齡(67.93±15.2)歲；合并冠心病17例，糖尿病9例，高血壓20例；胺碘酮泵入平均時(shí)間(36.50±19.14)h ；C組男性17例，女性13例;平均年齡(64.93±14.70)歲;合并冠心病14例，糖尿病6例，高血壓19例;胺碘酮泵入平均時(shí)間(35.03±16.90)h。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 胺碘酮使用方法 所有入組患者由責(zé)任護(hù)士在患者上肢選擇粗直、彈性好的血管置入靜脈留置針(林華正壓三通Ⅱ型，22-24 G)，遵醫(yī)囑先予鹽酸胺碘酮負(fù)荷量150 mg+5%葡萄糖溶液20mL靜脈注射10 min，續(xù)用5%葡萄糖溶液250 mL+鹽酸胺碘酮300 mg持續(xù)泵入(前6 h以1 mg/min的速度泵入，后以0.5 mg/min的速度泵入)，直至心律轉(zhuǎn)為竇性心律，即停止泵入。

1.2.2 醫(yī)用冷敷貼使用方法 在留置針穿刺固定后，由護(hù)士將一張6 cm×3 cm的醫(yī)用冷敷貼貼在留置針貼膜上方3 cm處，沿靜脈走向向心性方向豎向貼敷，邊拉伸邊貼，稍加按壓，保持敷貼與皮膚貼緊，記錄首次敷貼時(shí)間，并注明下次敷貼更換時(shí)間，并做好交接。A組醫(yī)用冷敷貼更換時(shí)間為每8 h更換1次、B組為每12 h更換1次、C組為每24 h更換1次。建立《胺碘酮致靜脈炎查檢表》，責(zé)任護(hù)士每1小時(shí)巡視1次，直至停止使用24 h后再觀察1次。告知患者醫(yī)用冷敷貼使用注意事項(xiàng)，防止因敷貼脫落而達(dá)不到預(yù)期效果；密切觀察穿刺部位有無紅、腫、熱痛等靜脈炎現(xiàn)象的發(fā)生。

1.2.3 評價(jià)指標(biāo) 采用美國靜脈輸液協(xié)會(huì)制訂的靜脈炎分級量表進(jìn)行3組靜脈炎情況的比較，0級為無任何癥狀；1級為穿刺部位出現(xiàn)紅斑，有或無疼痛；2級為穿刺部位疼痛處有紅斑和/或水腫；3級為穿刺部位疼痛處有紅斑、條紋形成、明顯的靜脈索；4級為穿刺部位紅斑處疼痛，條紋形成，長度大于2.54 cm的明顯的靜脈索，可有膿液流出。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，無序資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，并采用Bonferroni法進(jìn)行多重比較，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者靜脈炎發(fā)生率的比較 A組患者發(fā)生靜脈炎4例(13.33%)，B組患者發(fā)生靜脈炎5例(16.67%)，C組患者發(fā)生靜脈炎17例(56.67%)。A組與B組靜脈炎的發(fā)生率低于C組(P<0.05)，但A組與B組靜脈炎的發(fā)生率相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

2.2 三組患者靜脈炎等級的比較 見表1。

表1 三組患者靜脈炎等級的比較

2.3 三組患者靜脈炎發(fā)生的多重比較 三組資料進(jìn)行多重比較得出 ：C組與A組、B組比較均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，A、B兩組之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A、B、C三組的平均秩次分別為38.52、39.82、58.17，認(rèn)為A組與B組預(yù)防靜脈炎的效果較好，C組效果最差，詳見表2。

表2 三組患者靜脈炎發(fā)生的多重比較

3 討論

3.1 外周靜脈泵入胺碘酮易導(dǎo)致靜脈炎 鹽酸胺碘酮注射液PH 值為2.5～4.0，呈酸性，對外周血管刺激性大，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。有研究顯示，輸注液體的PH 值或者滲透壓與外周血管靜脈炎的發(fā)生有直接的相關(guān)性[11]。而正常血液 PH 值是7.35 ～7.45，趨于中性偏堿性，藥典上顯示PH值在7.4時(shí)胺碘酮稀釋時(shí)易沉淀。有動(dòng)物研究顯示，這種胺碘酮稀釋時(shí)產(chǎn)生的沉淀物可引起局部的血管內(nèi)皮損傷，也是引發(fā)靜脈炎癥的原因之一[12]。因此，臨床泵入胺碘酮所致的靜脈炎發(fā)生率居高不下，在泵入高濃度胺碘酮時(shí)其發(fā)生率更是高達(dá)88.2%[13]。也有多篇文獻(xiàn)提出，選擇中心靜脈途徑給藥可以降低靜脈炎發(fā)生率[14-16]。但在中心靜脈穿刺操作存在局限時(shí)，臨床上外周靜脈泵入是常用的給藥途徑。

3.2 醫(yī)用冷敷貼對預(yù)防靜脈泵入胺碘酮所致靜脈炎有效 醫(yī)用冷敷貼含30%的硫酸鎂溶液，硫酸鎂具有消除黏膜水腫、增強(qiáng)血液循環(huán)、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，且冷敷貼可使局部毛細(xì)血管收縮，減輕局部充血，可使神經(jīng)末梢的敏感性降低而減輕疼痛。研究結(jié)果顯示，A組(13.33%)、B組(16.67%)靜脈炎的發(fā)生率優(yōu)于外涂德莫林糊(20.00%)[8]、外敷康惠爾增強(qiáng)型透明貼(41.80%)[9]、植物類如新鮮蘆薈(23.00%)[10]，但C組患者靜脈炎的發(fā)生率(56.67%)均高于以上措施，A、B兩組靜脈炎的發(fā)生率雖然高于濕敷乙醇(10.00%)[6]，但乙醇濕敷存在皮膚刺激性大、安全性低等缺陷。由此可見，每8 h、12 h更換醫(yī)用冷敷貼預(yù)防胺碘酮所致的靜脈炎效果更佳。

3.3 對預(yù)防胺碘酮所致靜脈炎最佳的醫(yī)用冷敷帖更換時(shí)間 醫(yī)用冷敷貼說明書建議每8～24 h更換。本研究結(jié)果顯示，不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)更換醫(yī)用冷敷貼，其靜脈炎的發(fā)生率、靜脈炎等級分布不同，每8 h、12 h更換對靜脈炎的發(fā)生率、靜脈炎的嚴(yán)重程度低于每24 h更換(P<0.05)，故每24 h更換醫(yī)用冷敷貼不予推薦。本研究中每8 h或12 h更換對靜脈炎的預(yù)防效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但從節(jié)約醫(yī)療成本支出、人力成本的角度考慮，推薦每12 h更換1次醫(yī)用冷敷貼為佳。

4 小結(jié)

本研究探討對預(yù)防胺碘酮所致靜脈炎最佳的醫(yī)用冷敷貼更換時(shí)間，結(jié)果顯示每12小時(shí)更換1次在效果及成本上最佳。但在使用過程中也存在敷貼時(shí)間長、與皮膚的貼敷緊密度不夠而影響療效的現(xiàn)象，還需在今后工作中進(jìn)一步完善。