王 軍 侯惠斌

（黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，黑龍江 大慶 163311）

近年來(lái)中風(fēng)病在我國(guó)呈高發(fā)趨勢(shì)，致死致殘率高。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，眾多中風(fēng)病患者得以挽救生命，但隨之而來(lái)的問(wèn)題是中風(fēng)后出現(xiàn)各種功能障礙，使患者生存及生活質(zhì)量下降，是威脅我國(guó)國(guó)民健康的嚴(yán)重疾病。中風(fēng)后最容易出現(xiàn)的是患側(cè)肢體肌張力增高，出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，是醫(yī)學(xué)界的一大難題。因此治療中風(fēng)后痙攣成為從事康復(fù)治療的醫(yī)師、治療師研究的重點(diǎn)工作。治療方法百家爭(zhēng)鳴，其中針刺治療中風(fēng)后痙攣受到了醫(yī)師的特殊喜愛(ài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療中風(fēng)后痙攣有一定效果，但也伴隨副作用，嚴(yán)重者可影響患者康復(fù)的日常治療及生活。中醫(yī)針刺治療中風(fēng)病著眼于患者的整體與局部，取得了較好的療效，但對(duì)于中風(fēng)后痙攣狀態(tài)也有眾多醫(yī)家進(jìn)行臨床觀察研究，但觀察指標(biāo)大多為主觀評(píng)判，缺乏客觀指標(biāo)的對(duì)比。表面肌電均方根值可以客觀地記錄人體肌張力的變化，此次臨床觀察采用抗痙攣手法針刺合谷穴治療中風(fēng)后手痙攣，并采用表面肌電中均方根值的客觀指標(biāo)進(jìn)行臨床觀察，以期得到較好的治療中風(fēng)后手痙攣的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在大慶市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中后手痙攣患者，選取時(shí)間段2014年7月—2014年12月，按照納入標(biāo)準(zhǔn)選取病例數(shù)共計(jì)為60例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)其進(jìn)行分組，平均分成對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組中男21例，女9例；年齡45～75歲，平均年齡為（61.32±2.41） 歲；改良Asworth分級(jí)Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)9。觀察組中男23例，女7例；年齡48～77歲，平均年齡為（62.87±1.77） 歲；改良Asworth分級(jí)Ⅰ級(jí)10例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)9例。組間患者的基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診；②年齡為45～80歲，病程在3個(gè)月內(nèi)，病情穩(wěn)定，生命指征平穩(wěn)；③認(rèn)知功能正常，可接受針刺治療與表面肌電測(cè)定的患者；④言語(yǔ)功能大致正常，可以滿足溝通交流；⑤已明確由腦卒中引起的上肢痙攣，痙攣程度按照改良Ashworth分級(jí)[2]，選取痙攣在Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)者；⑥簽署知情同意書，愿意參加本次試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①大面積腦梗死或者腦出血患者；②處在急性期或者病情重或者病情不穩(wěn)定者；③伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙或者語(yǔ)言障礙者；④有心、肝、肺、腎系統(tǒng)合并癥者，糖尿病或有嚴(yán)重出血傾向的患者；⑤存在引發(fā)肌張力升高的其他疾患者；⑥近期進(jìn)行肉毒素注射或者服用具有鎮(zhèn)靜作用的中西藥及肌松藥者。

1.5 方法

1.5.1 針刺方法選穴：合谷穴（患側(cè)）。

觀察組：抗痙攣針?lè)ǎ撼Ｒ?guī)操作將針灸針刺入合谷穴后，針尖朝向第二掌骨骨間肌方向，并施行提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法，并使患側(cè)食指出現(xiàn)不自主抽動(dòng)現(xiàn)象3次為度。

對(duì)照組：常規(guī)操作將針灸針刺入合谷穴后，小幅度提插捻轉(zhuǎn)至得氣為止。

常規(guī)操作：在針刺局部常規(guī)消毒后，使用國(guó)產(chǎn)0.25×40 mm一次性無(wú)菌毫針，行無(wú)菌性針刺術(shù)，針刺達(dá)到肌肉層，直刺入0.5寸左右。然后根據(jù)患者分組繼續(xù)相應(yīng)針刺手法。

1.5.2 評(píng)測(cè)方法痙攣分級(jí)采用改良Asworth量表，表面肌電儀使用加拿大產(chǎn)Flexcomp 10通道表面肌電儀，使用原機(jī)自帶數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，并選取均方根值（RMS）作為評(píng)價(jià)肌張力的數(shù)據(jù)。

1.5.3 評(píng)測(cè)程序 治療前、后進(jìn)行肌張力的評(píng)價(jià)及表面肌電測(cè)定。

①先進(jìn)行改良Asworth分級(jí)量表評(píng)測(cè)。②改良Asworth分級(jí)評(píng)測(cè)完后讓患者平臥位休息30 min，上肢自然放松平放在床面上，準(zhǔn)備好后將Flexcomp表面肌電圖開機(jī)，清潔測(cè)試區(qū)域皮膚（包括備皮和75%酒精脫脂），將Ag/Agcl電極片放置并貼敷于患側(cè)上肢掌長(zhǎng)肌肌腹對(duì)應(yīng)的皮膚上，正極在上側(cè)，負(fù)極在下側(cè)。使用單通道開放式表面肌電采集方案進(jìn)行檢測(cè)，先觀測(cè)實(shí)時(shí)肌電RMS基線20 s，待基線平穩(wěn)后進(jìn)行一次完整測(cè)量程序。測(cè)量結(jié)束后行針刺手法，手法結(jié)束后拔針并立即進(jìn)行第2次表面肌電測(cè)量程序（不靜臥休息30 min）。③表面肌電測(cè)量結(jié)束后再進(jìn)行第二次改良Asworth分級(jí)量表評(píng)測(cè)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將采集到的改良Asworth分級(jí)評(píng)分及表面肌電均方根值（RMS） 結(jié)果經(jīng)由SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，每組治療前后使用t檢驗(yàn)，組間進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后RMS比較 治療前2組患者的RMS無(wú)顯著差異（P〉0.05），而治療后2組RMS均顯著下降（P〈0.05），而且觀察組RMS下降顯著優(yōu)于對(duì)照組（P〈0.05）。詳情見(jiàn)表1。

表1 治療前后2組患者RMS比較 （x±s）

2.2 2組治療前后總體有效率比較 有效率評(píng)定以Asworth分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)，降1級(jí)為有效，降2級(jí)為顯效，無(wú)變化者為無(wú)效。治療后2組有效率比較，觀察組總體有效率也顯著高于對(duì)照組（P〈0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療總體有效率比較 [例(%)]

3 討論

《靈樞·九針十二原》云：“刺之要，氣至而有效”。從以上的臨床觀察中我們可以明確看出，抗痙攣針?lè)梢匀〉妹黠@臨床效果及客觀數(shù)據(jù)的改善，從中我們也可以得出千百年來(lái)前賢總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，即“氣至病所”是針刺取得顯著療效的關(guān)鍵，提示我們?cè)卺樉呐R床工作中不但要注重針刺得氣，更要達(dá)到“氣至病所”。

《素問(wèn)·痿論篇》：“論言治痿獨(dú)取陽(yáng)明者，何也？歧伯曰：陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者，經(jīng)脈之海，主滲灌溪谷，與陽(yáng)明和于宗筋，陰陽(yáng)總宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街，而陽(yáng)明為長(zhǎng)，皆屬帶脈，而絡(luò)于督脈?！焙瞎妊?，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為原穴，具有通經(jīng)活絡(luò)止痛，鎮(zhèn)靜安神，平肝熄風(fēng)的功效。通過(guò)針刺合谷穴，既可達(dá)到通絡(luò)熄風(fēng)作用，又可補(bǔ)原氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)，充分發(fā)揮針刺的雙相調(diào)節(jié)作用，在中風(fēng)早期和后遺癥期均可應(yīng)用。其穴位在手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)的中點(diǎn)處。針刺后依次經(jīng)過(guò)皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜、肌層。淺層有手背經(jīng)脈網(wǎng)橈側(cè)半，橈神經(jīng)淺支，深層有第一骨間背側(cè)肌、拇收肌橫頭[3]。

中風(fēng)后痙攣的產(chǎn)生，是由于上位神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)抑制作用缺失，導(dǎo)致下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高，出現(xiàn)肌張力增高，肢體呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)。針刺合谷穴能產(chǎn)生緩解手痙攣的即刻效應(yīng)的機(jī)理，我們通過(guò)查閱資料并分析認(rèn)為其在于當(dāng)針刺合谷穴行抗痙攣手法使患者產(chǎn)生食指不自主抽動(dòng)時(shí)，是刺激了患側(cè)骨間肌的肌腹，使其產(chǎn)生了一個(gè)瞬間的快速牽張反射，并且這個(gè)反射反饋至同側(cè)同一脊髓水平的后角神經(jīng)元，產(chǎn)生一個(gè)即時(shí)的抑制信號(hào)并反饋到同一個(gè)肌節(jié)的痙攣肌群（指屈肌群），使局部肌肉肌張力下降，從而達(dá)到了痙攣緩解的效果。手部針刺產(chǎn)生的即刻效應(yīng)，也可以對(duì)手部的康復(fù)訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ)[4]。而且根據(jù)我們的另一組臨床觀察，應(yīng)用抗痙攣手法針刺合谷穴不僅能夠取得明顯即時(shí)效果，經(jīng)過(guò)一個(gè)周期的治療，對(duì)痙攣狀態(tài)的緩解也有長(zhǎng)期效果[5]。