呂漢華

（廣西壯族自治區(qū)蒼梧縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，廣西 蒼梧 543100）

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是指腦卒中患者在急性期和后遺癥期并發(fā)的肺部感染。SAP一旦發(fā)生，對(duì)腦卒中患者的治療和恢復(fù)都會(huì)產(chǎn)生負(fù)影響[1]，盡管目前西醫(yī)診治SAP已有規(guī)范的共識(shí)[2]，但該病的控制在臨床上仍不理想，在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者多與中醫(yī)肺脾有密切關(guān)系，筆者遵循此共識(shí)西醫(yī)治療的同時(shí)，給予補(bǔ)中益氣湯加味治療SAP，收到滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月—2017年6月本科收治的SAP患者78例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各39例。治療組男24例，女15例；年齡42～79歲，平均年齡（64±8.3）歲；出血者卒中并肺炎20例，缺血性卒中并肺炎19例；基礎(chǔ)病及并發(fā)癥：伴有吞咽障礙24例，癱瘓22例，失語(yǔ)16例；高血壓17例，高脂血癥10例。對(duì)照組男25例，女14例；年齡40～77歲，平均 (63.6±8.1)歲；缺血性卒中并發(fā)肺炎17例，出血性卒中并發(fā)癥肺炎22例，基礎(chǔ)病及并發(fā)癥：伴有吞咽障礙27例，癱瘓21例，失語(yǔ)18例；高血壓11例，高脂血癥12例。2組病情、年齡、性別、體征、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[2]中的相關(guān)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：①發(fā)熱，體溫≥28℃；②新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征，和（或）濕啰音；④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） ≥10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 (試行)》[3]中咳嗽肺氣虛弱證：咳聲無(wú)力，日重夜輕，單咳，或間歇咳嗽，痰量少稀，惡風(fēng)自汗，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有慢性阻塞性肺疾??；支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)咳，肺腫瘤，肺不張等肺部疾病患者；自身免疫性疾病，糖尿病患者；合并有嚴(yán)重心血管病，肝腎功能及造血系統(tǒng)等疾病患者；胃食管反流疾病患者；精神病患者；依從性較差、對(duì)本組研究所有藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 根據(jù)2010年《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[2]給予西醫(yī)治療：積極治療原發(fā)性疾?。桓鶕?jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)結(jié)果聯(lián)合經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗感染治療，持續(xù)低流量吸氧、霧化吸入、化痰、擴(kuò)張氣道，神志不清或吞咽障礙者鼻飼，糾正電解質(zhì)紊亂等治療。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)中益氣湯加味治療，處方：黃芪20 g，當(dāng)歸8 g，陳皮5 g，柴胡5 g，升麻5 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，炙甘草5 g，紫菀10 g，款冬花10 g，百部10 g。辨證加減：痰濕蘊(yùn)肺者，痰多稠厚，苔白膩者，加法半夏10 g，厚樸5 g，蘇子10 g；寒飲伏肺者，痰稀苔白，加干姜8 g，細(xì)辛3 g，五味子3 g；痰熱郁熱，痰稠色黃，加魚(yú)腥草15 g，金養(yǎng)根15 g，膽南膽5 g；大便熱結(jié)者加大黃10 g（后下），瓜蔞仁10 g（打）；大便溏爛者，加炒扁豆20 g，蓮子肉15 g，炮干姜8 g。每日1劑，加水煎至300 mL。分上、下午溫服或鼻飼，連服14 d。

2組均于以14 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察療效。

1.6 觀察指標(biāo) ①比較2組臨床療效。②比較2組治療前后血清學(xué)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白 （CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）變化。③比較2組胸部CT治療前后變化。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：癥狀、體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查客觀指標(biāo)正常，胸部CT示肺部病灶消失，痰培養(yǎng)陰性；顯效：癥狀，體征明顯改善，客觀指標(biāo)恢復(fù)正?；蛘呋菊?；肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥病灶大部分吸收；有效：癥狀、體征有所改善，客觀指標(biāo)較前下降，肺部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示部分改善；無(wú)效：癥狀，體征無(wú)改善，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)變化，肺部影像學(xué)檢查顯示炎癥病灶無(wú)明顯吸收或加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 （x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%） 表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P〈0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組愈顯率94.9%，對(duì)照組愈顯率79.5%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.05）。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組血清指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前，2組CRP、WBC水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〉0.05）。治療后，2組血清學(xué)指標(biāo)CRP、WBC均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.01），治療后治療組的血清學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P〈0.01）。

表2 2組血清指標(biāo)比較 （x±s）

2.3 不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，2組均未觀察到藥物對(duì)肝、腎功能，血液系統(tǒng)有異常影響。

3 討論

腦卒中后出現(xiàn)多種并發(fā)癥，SAP是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，造成卒中患者死亡的主要原因并非腦卒中本身，而是腦卒中并發(fā)癥，SAP是卒中死亡的主要危險(xiǎn)因素。目前西醫(yī)可通過(guò)集束化護(hù)理，鼻飼和使用抗生素等手段治療，可有效減少SAP，但是由于抗生素的濫用等因素，細(xì)菌性耐藥增強(qiáng)，真菌感染，混合感染的發(fā)生。中西醫(yī)結(jié)合治療成了提高治療效果的新趨勢(shì)。

SAP屬中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“喘證”范疇。卒中后長(zhǎng)期臥床發(fā)生肺部感染患者臨床上多見(jiàn)精神疲倦，咳嗽氣短，面色無(wú)華，痰量稀薄，惡風(fēng)自汗，舌質(zhì)淡，苔白或厚，脈細(xì)弱等。一派氣虛痰濁之象。究其病因，此類(lèi)患者因卒中后肢體功能活動(dòng)障礙，長(zhǎng)期臥床，久臥傷氣，加之抗生素更廣泛應(yīng)用傷陽(yáng)耗氣，導(dǎo)致肺脾氣虛，肺氣虛，不能通調(diào)水道，脾氣虛不能運(yùn)化水谷精微，則津聚為痰，痰阻于肺。因此基本病機(jī)為氣虛痰濁，并貫穿病程始終，病位以肺脾二臟為主。故治療SAP當(dāng)從脾肺入手，治宜培土生金，扶正固本，以健脾益氣，補(bǔ)肺化痰為法。

補(bǔ)中益氣湯源自李東垣的《脾胃論》，主要作用健脾益氣，補(bǔ)益后天脾胃，本方用黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草合用起到補(bǔ)益元?dú)獾淖饔?；?dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，活血化瘀；陳皮理氣和胃，化痰；升麻、柴胡則起到升陽(yáng)，舉陷的作用。諸藥合用共奏健脾益氣，補(bǔ)肺化痰，扶正固本之功[4]，正好與SAP的病機(jī)相符合。臨床辨證加減更精準(zhǔn)。研究表明，補(bǔ)中益氣湯能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低氣道炎性反應(yīng)，對(duì)肺炎球菌等細(xì)菌均具有抑制作用，可促進(jìn)血液循環(huán)及擴(kuò)張血管[5]。

現(xiàn)代藥理研究顯示[6]，補(bǔ)中益氣湯可增強(qiáng)患者的免疫功能，提高機(jī)體的免疫能力，同時(shí)亦能增強(qiáng)腦組織的抗缺氧能力，減低腦組織的耗氧。有研究顯示[7]，補(bǔ)中益氣湯可通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體組織細(xì)胞的活性，促進(jìn)機(jī)體的代謝和蛋白質(zhì)的表達(dá)，從而起到改善或消除患者虛證的作用。

本研究結(jié)果顯示：治療組總有效率（94.9%）高于對(duì)照組（79.5%） （P〈0.05），治療后治療組的血清學(xué)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（CRP） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 改善幅度與對(duì)照組比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P〈0.01）。2組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。提示采用西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)氣益氣湯加味治療SAP，更有效改善血清指標(biāo)，提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。