田乃佳

（解放軍第306醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100101）

失眠是一種經(jīng)常不能獲得正常睡眠的疾病，不僅表現(xiàn)在睡眠時間的不足，而且睡眠質(zhì)量下降，次日感覺乏力倦怠、頭暈、頭痛等不適。隨著生活工作節(jié)奏的加快，失眠的發(fā)病率正在逐年上升，WHO的一項研究表明，全球大約有27%遭受失眠病癥的困擾[1]。失眠對健康危害較大，會使患者疲勞，腦功能退化加快，進而影響智力，使患者敏感度降低，甚至分析能力及記憶力喪失[2]。

失眠的治療措施主要包括藥物治療和非藥物治療。非藥物治療主要是心理行為治療，針對失眠的有效心理行為治療方法主要是認知行為治療（CBT-I）。目前國內(nèi)能夠從事心理行為治療的專業(yè)資源相對匱乏，具有這方面專業(yè)資質(zhì)認證的人員不多，單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以藥物仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位，助眠類藥物雖有一定療效，但長期服用副作用較大，易產(chǎn)生耐受性、成癮性。相比之下，中醫(yī)學(xué)治療手段具有療效可靠穩(wěn)定，幾乎無副作用的優(yōu)勢。故積極探索失眠的中醫(yī)傳統(tǒng)療法，具有極大的臨床意義。筆者在臨床工作中運用歸脾丸內(nèi)服配合推拿治療心脾兩虛型失眠，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者80例，均為2016年8月—2017年3月就診于中國人民解放軍第306醫(yī)院中醫(yī)科門診的失眠患者。隨機分為治療組和對照組。治療組男性12例，女性 28例；年齡19～75歲，平均45.6歲；病程最短3個月，最長10年。對照組男性11例，女性29例；年齡20～73歲，平均44.7歲；病程最短5個月，最長12年。經(jīng)統(tǒng)計分析，2組患者在年齡、性別、病程等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國精神障礙分類與診斷標準 (CCMD-3)》[3]非器質(zhì)性失眠診斷標準制定：①幾乎以失眠為唯一癥狀，其他癥狀繼發(fā)于失眠，如睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦；②上述癥狀至少每周發(fā)生3次，至少持續(xù)1個月以上；③失眠引起顯著的苦惱或妨礙社會功能；④排除其他疾病引起的繼發(fā)性失眠。

1.2.2 中醫(yī)證候分類標準 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]中有關(guān)“不寐”心脾兩虛型辨證分型標準：主癥：多夢易醒，心悸健忘。兼癥：頭暈?zāi)垦?，納呆，腹脹，便溏，胸悶。舌苔、脈象：舌淡，苔薄白，脈細弱或滑。需主癥具備，兼有1項以上兼癥，且舌脈符合。

1.3 納入標準 ①符合以上西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證候分類標準的患者。②年齡18～80歲，性別不限。③本人知情同意，自愿接受治療并簽署知情同意書。④停服助眠類西藥2周以上。

1.4 排除標準 ①不符合診斷標準及納入標準者。②合并心腦血管疾病及其它系統(tǒng)嚴重疾病、原發(fā)精神疾病的患者。③患者配合程度差。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用口服歸脾丸（九芝堂股份公司生產(chǎn)，國藥準字Z43020464）和推拿治療：①口服歸脾丸，每次9 g，每日2次。連服2周為1個療程。②推拿治療：在患者頭面部、腹部及背部操作，具體操作如下：(1)頭部。患者仰臥位，醫(yī)者雙手拇指分推患者前額、眉弓至太陽3～5遍。再用拿法施于頭部兩側(cè)10遍左右。雙手拇指依次點按印堂、太陽、率谷、百會穴，力度以酸脹為度，每穴約1 min。上述操作以患者有輕松舒適感為宜。 (2)腹部。患者仰臥，醫(yī)生運用掌摩法摩腹部5 min左右，順逆時針方向操作各半；指按法施術(shù)于中脘、雙側(cè)天樞、氣海、關(guān)元各1 min，手法宜深透，以患者感到酸脹為度。 (3)背部?；颊呷「┡P位。醫(yī)生運用掌根直推法推背部督脈及兩側(cè)太陽經(jīng)10次左右，手法要深沉有力；雙手拇指按揉雙側(cè)心俞、脾俞、胃俞、腎俞，每穴1 min左右，以局部酸、痛、脹為度；雙掌拍法輕輕叩擊背部兩側(cè)太陽經(jīng)半分鐘，結(jié)束治療。推拿治療每周治療5次（周一至周五治療），2周為1療程。

1.5.2 對照組 僅口服歸脾丸，藥物、服用劑量、次數(shù)、療程同治療組。

1.6 療效評定標準 ①治愈：睡眠基本正常，伴有癥狀消失；②好轉(zhuǎn)：睡眠時間較前延長，伴有癥狀改善；③無效：癥狀無改善。

2 結(jié)果

治療組治愈20例，好轉(zhuǎn)16例，無效4例，總有效率90%；對照組治愈17例，好轉(zhuǎn)14例，無效9例，總有效率77.5%。經(jīng)統(tǒng)計分析，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05），治療組療效優(yōu)于對照組（見表1）。

表1 2組臨床療效對比 [例(%)]

3 討論

失眠當歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”范疇。中醫(yī)學(xué)認為失眠的基本病機是陰盛陽衰，陰陽失和，正如《靈樞·口問》所說:“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”明代名醫(yī)吳瑭的《溫病條辨·下焦篇》中說：“陽入于陰則寐，陽出于陰則寤”。失眠的病位主要在心，與肝脾腎密切相關(guān)，因心主神明，神安則得眠，神不安則不得臥。

陰陽氣血來源，由水谷精微所化，上奉于心，心神得養(yǎng)則安。若肝郁化火或痰熱內(nèi)擾，神不得安以實證為主，心脾兩虛，氣血生化不足，或心膽氣虛、心腎不交，水火不濟，心神不得營養(yǎng)，神不安寧，多屬虛癥。故失眠的中醫(yī)辨證分型主要有心腎不交、心脾兩虛、心膽氣虛、肝火擾心、痰火擾心等，臨床研究表明心脾兩虛型失眠是臨床上最常見的證型。故臨床研究心脾兩虛型失眠的有效治療方法具有重要意義。

心脾兩虛證失眠因思慮過度、勞傷心脾、氣血虧虛所致。心主神，心神依賴血液濡養(yǎng)方能清明，而氣血化生之源在脾，《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，脾胃為后天之本，水谷之海，功能正常則攝入的飲食水谷得到運化吸收，氣血化生有來源，心血得養(yǎng)，心神得安，反之則飲食水谷不能充分運化吸收，氣血生化乏源?？梢姶俗C型失眠是以脾虛為核心，氣血虧虛為基礎(chǔ)，心神失養(yǎng)為表。故本研究選取治療心脾兩虛經(jīng)典古方—歸脾丸。歸脾丸處方來源于宋·嚴用和《濟生方》“歸脾湯”，原方無當歸、遠志，據(jù)薛立齋《校注婦人良方》補入?！吨腥A人民共和國藥典》1985年版開始收載。歸脾丸由黨參、麩炒白術(shù)、黃芪、甘草 (蜜炙)、茯苓、制遠志、炒酸棗仁、龍眼肉、當歸、木香、大棗組成。歸脾丸方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草、大棗大隊甘溫之品補脾益氣以生血為主，使氣旺而血生；當歸、龍眼肉補血養(yǎng)心，茯苓、酸棗仁、遠志寧心安神治標。木香醒脾理氣，促進脾胃運化功能，使全方補而不滯，為本方畫龍點睛之筆。全方共奏益氣補血，健脾養(yǎng)心之功，為治療心脾兩虛失眠之良方，且為中成藥制劑，方便患者服用?，F(xiàn)代臨床研究證實歸脾丸對失眠有良好的療效，既可改善失眠煩躁癥狀，又可防治疲乏嗜睡之弊[5]。

外治之法選擇推拿在頭、腹、背部操作。在頭面部推拿可以直接改善頭部供血，安神定志，使患者產(chǎn)生舒適愉悅的感覺，往往可以誘發(fā)睡眠狀態(tài)。在腹部操作可以調(diào)節(jié)脾胃功能，促進飲食水谷的運化吸收，使氣血生化有源，心神營養(yǎng)充分。在背部主要在心腧、脾腧、胃腧、腎腧這四個背腧穴進行刺激，背腧穴是臟腑之氣輸注于背部的反應(yīng)點，是治療臟腑疾病的重要選穴，此研究為心脾兩虛型失眠，故選取以上四穴，可以調(diào)節(jié)心脾臟腑功能，達到健脾和胃，安神鎮(zhèn)靜作用。內(nèi)外治療手段結(jié)合，療效可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。