王 莉 張家瑜

（1 南京市中醫(yī)院婦科，江蘇 南京 210001；2 南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇 南京 210029）

宮腔粘連（intrauterine adhesions， IUA） 又稱Asherman綜合癥，其發(fā)病機(jī)理為子宮內(nèi)膜受損，導(dǎo)致子宮壁間相互粘連。中醫(yī)學(xué)并沒有“宮腔粘連”這一病名，現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)本病主要發(fā)病癥狀將其歸屬于“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇。

西醫(yī)多采用宮腔鏡下粘連分離結(jié)合激素口服或?qū)m內(nèi)置環(huán)治療本病，但療后常易反復(fù)發(fā)作，最終導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕癥等，給患者帶來(lái)巨大的身心傷害，故而術(shù)后尋求有效安全、副作用小、復(fù)發(fā)率低的治療方法迫在眉睫。

我們?cè)谥嗅t(yī)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為本病病位在胞宮，病機(jī)乃腎虛為本，血瘀為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證；采用經(jīng)驗(yàn)方—補(bǔ)腎化瘀方口服治療宮腔粘連術(shù)后患者，療效顯著。同時(shí)，通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1） 及結(jié)締組織生長(zhǎng)因子 (CTGF)水平的表達(dá)與本病產(chǎn)生具有密切相關(guān)性，故對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)機(jī)理的探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年12月就診于南京市中醫(yī)院婦科患者，共120例，按1∶1∶1的比例隨機(jī)分為3組，即試驗(yàn)組、對(duì)照A組、對(duì)照B組，每組各40例。年齡18～45歲，平均年齡為 （27±14） 歲；病程3～24個(gè)月，平均病程為（15.2±4.5） 個(gè)月；宮腔操作次數(shù)1～4次，平均宮腔操作次數(shù)為（2.1±0.5）次。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及普通高等教育“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容定制。

1.2.2 西醫(yī)診斷依據(jù) 參照《婦科內(nèi)鏡學(xué)》 （2001年版）、《婦產(chǎn)科學(xué)》 （八版）有關(guān)內(nèi)容制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；在知情同意下簽署知情同意書的患者。

1.4 治療方法治療前患者均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)。

1.4.1 試驗(yàn)組 術(shù)后第2天開始服用中藥補(bǔ)腎化瘀方（顆粒劑），每日1劑，連續(xù)服藥3個(gè)月經(jīng)周期。補(bǔ)腎化瘀方組成：炙鱉甲10 g，紫河車6 g，菟絲子10 g，川牛膝10 g，赤芍10 g，莪術(shù)10 g，紫丹參10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，生苡仁10 g，蒲公英10 g，制香附12 g。

1.4.2 對(duì)照A組 術(shù)后第2天開始口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）3片/次，3次/d（法國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080036。規(guī)格：1 mg/片）；第14天加用地屈孕酮（達(dá)芙通）20 mg/d（荷蘭生產(chǎn)，蘇威制藥有限公司包裝，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090470。規(guī)格：10 mg/片）；聯(lián)合服用10 d后停藥，有月經(jīng)者于出血第5天開始服下一周期藥物，無(wú)月經(jīng)者停藥7 d后開始服下一周期藥物。

1.4.3 對(duì)照B組 術(shù)后宮腔內(nèi)放置金屬節(jié)育環(huán)1枚。

3組患者均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，對(duì)照B組治療3個(gè)月后于宮腔鏡下取出金屬節(jié)育環(huán)。治療3個(gè)月經(jīng)周期后進(jìn)行療效判定。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 總療效判定 根據(jù)月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)色及經(jīng)質(zhì)的改善情況分痊愈、顯效、有效和無(wú)效。

1.5.2 中醫(yī)證候評(píng)分 參照中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定證候評(píng)分表。

1.5.3 TGF-β1和CTGF檢測(cè) 治療前后取子宮內(nèi)膜組織，本院中心實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測(cè)定。試劑盒：TGF-β1（廠商：美國(guó)RD公司，貨號(hào)：DB100B）；CTGF (廠商：美國(guó)Abbexa公司，貨號(hào)：abx575790）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料以率或者構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床總療效比較 經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治療組總有效率優(yōu)于2個(gè)對(duì)照組。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/例數(shù)。

表1 總體療效 [例(%)]

2.2 中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前3組患者中醫(yī)證候評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后治療組中醫(yī)證候評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照A組與對(duì)照B組中醫(yī)證候評(píng)分改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 證候評(píng)分 （x±s，分）

2.3 子宮內(nèi)膜組織TGF-β1及CTGF水平比較 治療前3組患者TGF-β1及CTGF數(shù)值間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后3組患者TGF-β1及CTGF數(shù)值均較治療前有明顯下降，組間比較：治療組與對(duì)照A組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組、對(duì)照A組療后數(shù)值下降均優(yōu)于對(duì)照B組。

3 討論

3.1 中醫(yī)病機(jī)—腎虛為本 血瘀為標(biāo) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，月經(jīng)的來(lái)潮與腎中精氣的充盛密切相關(guān)，腎中精氣盛，方能派生天癸，從而任脈通、沖脈盛，協(xié)調(diào)作用于胞宮，使得宮內(nèi)膜正常生長(zhǎng)，月經(jīng)按期來(lái)潮。本病多由宮腔手術(shù)操作所致，術(shù)中金屬器械一方面直接損傷宮內(nèi)膜，一方面損傷胞宮、胞脈，致腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失衡，腎精受損，沖任氣血虧虛，導(dǎo)致已損傷的宮內(nèi)膜無(wú)法修復(fù)及新的宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受限，最終發(fā)為月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等；另宮腔操作中的金刃刀具損傷胞宮、胞脈，導(dǎo)致血溢脈外，因腎虛血行無(wú)力，使離經(jīng)之血不能速去，留而化瘀，阻于胞宮胞絡(luò)，表現(xiàn)為閉經(jīng)、痛經(jīng)等；同時(shí)血瘀日久必耗傷腎之精氣，加重病情。由此可見，腎虛者必血瘀，血瘀日久必腎虛，二者互相作用，使得本病纏綿難愈，易于復(fù)發(fā)。綜上，本病主要病機(jī)乃腎虛血瘀，本虛標(biāo)實(shí)。

表3 治療前后TGF-β1、CTGF比較 （x±s，pg/mL）

3.2 中醫(yī)治療原則及方藥分析 根據(jù)本病主要病機(jī)乃腎虛血瘀，采用補(bǔ)腎化瘀法治療本病，方選“補(bǔ)腎化瘀方”。方中鱉甲、紫河車滋補(bǔ)腎精；川牛膝補(bǔ)肝腎兼以活血化瘀；菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)；紫丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛；赤芍、桃仁、紅花、莪術(shù)、地龍活血化瘀通絡(luò)；蒲公英清熱解毒；生苡仁化濕健脾；制香附疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛。全方通補(bǔ)兼施，使腎精充足，任通沖盛，瘀血得去，新血得生，月事以時(shí)下，氤氳之時(shí)相交，方能自然受孕。目前藥理學(xué)研究亦表明滋腎類中藥具有類激素作用，具有抗纖維化形成的作用，可促使子宮內(nèi)膜及腺體增殖，并且使受損的子宮內(nèi)膜得到修復(fù)，從而預(yù)防粘連的再次發(fā)生；活血化瘀類藥具有改善微循環(huán)的作用，改善子宮內(nèi)膜缺氧癥狀，有利于內(nèi)膜的修復(fù)，從而改善宮腔粘連癥狀[1-3]。

3.3 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子與本病發(fā)生的相關(guān)性 宮腔粘連的發(fā)病研究機(jī)制尚不明確，近年基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的深入、研究者對(duì)于IUA發(fā)病機(jī)制的探究慢慢聚焦到分子層面。在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有些細(xì)胞因子在損傷的子宮內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程中相互作用，促進(jìn)組織纖維化的產(chǎn)生，最終導(dǎo)致IUA的發(fā)生。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子[4]是參與組織纖維化的主要生長(zhǎng)因子。TGF-β1是具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化的一類多功能的細(xì)胞因子，在創(chuàng)傷愈合、胚胎發(fā)育、細(xì)胞外基質(zhì)（extracellular matrix，ECM）形成、骨的重建、免疫調(diào)節(jié)等過(guò)程中發(fā)揮重要作用[5]。在創(chuàng)傷中TGF-β1的表達(dá)增加，從而增加創(chuàng)傷中膠原纖維蛋白和炎性細(xì)胞的數(shù)量[6]。CTGF是一種在纖維化疾病中發(fā)揮重要作用的生長(zhǎng)因子[7]。TGF-β1可以特異性地誘導(dǎo)CTGF的表達(dá)。而CTGF具有TGF-β1的一些生物學(xué)活性和部分生物學(xué)功能，如刺激成纖維細(xì)胞的增值，促進(jìn)膠原及其他ECM的表達(dá)等在組織器官纖維化的發(fā)生中起重要作用[8]。劉琳琳等[9]研究發(fā)現(xiàn)中重度IUA形成可能與子宮內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞TGF-β1和CTGF的過(guò)度表達(dá)有關(guān)。

本研究即是在此理論基礎(chǔ)上，通過(guò)觀察治療前后轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的改變來(lái)探討補(bǔ)腎化瘀法在治療本病中的相關(guān)作用機(jī)理。

3.4結(jié)論補(bǔ)腎化瘀法在治療本病中療效確切，其作用機(jī)理為：（1）通過(guò)補(bǔ)腎使得腎精充足，天癸至，沖任二脈通盛，胞宮正常發(fā)揮其藏瀉功能，使經(jīng)水能按期而至；通過(guò)化瘀使胞宮胞絡(luò)舊血得祛，新血得生，氣血通暢，促進(jìn)宮內(nèi)膜的修復(fù)和再生；（2）通過(guò)降低宮腔內(nèi)膜TGF-β1和CTGF因子的水平，從而達(dá)到治療和預(yù)防宮腔粘連再形成的作用；（3）相比于口服激素類藥物或采用宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的治療方法，本方法療效顯著，副作用小，易于被患者所接受，適于臨床推廣運(yùn)用。