賀寶臣 張愛民 宋朝國 趙敏 陳軍萍 陳德峰 張健

DeBakeyⅠ型主動脈夾層是指升主動脈處出現(xiàn)內膜裂口,并累及主動脈弓、升主動脈以及腹主動脈等出現(xiàn)夾層分離的一種起病急、預后差,死亡率極高的主動脈疾病[1]。目前,外科手術仍是其最為理想的治療措施,通過植入分叉人造血管以及依靠支架系統(tǒng)置換主動脈,重建主動脈弓及將覆膜支架植入降主動脈是最為常用的外科手術方式[2]。但是,該手術需配合深低溫停循環(huán)技術(deep hypothermie circulatory arrest, DHCA),而DHCA一定程度上會對病人肝腎功能及凝血功能造成損傷,而老年病人由于自身機能老化,在同等條件下,術后更易并發(fā)多種并發(fā)癥且恢復較慢[3]。而本研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)體外循環(huán)的環(huán)境下,外科手術聯(lián)合數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)的雜交手術對于老年DeBakeyⅠ型主動脈夾層病人具有較好療效,且無明顯的并發(fā)癥,具有一定的臨床應用優(yōu)勢。現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013～2016年在我院診治的50例老年DeBakeyⅠ型主動脈夾層病人,按手術時是否采取DHCA分為觀察組(無DHCA)及對照組(DHCA)。其中觀察組20例,男13例,女7例,年齡(69.4±4.3)歲,發(fā)病時間(25.9±8.2)h;對照組30例,男21例,女9例,年齡(69.6±4.1)歲,發(fā)病時間(25.6±7.9)h。2組性別、年齡及發(fā)病時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)經(jīng)增強64層螺旋電子計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)等確診為DebaktyⅠ型主動脈夾層;(2)年齡>65歲;(3)采用遠端覆膜支架植入。排除標準:(1)合并有肝、腎功能損傷者;(2)合并有凝血障礙者;(3)合并有神經(jīng)功能障礙者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準,所有病人知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 2組病人均采用相同的氣管插管麻醉方式，并從右股動脈及右鎖骨下動脈進行插管灌注建立常規(guī)的體外循環(huán)系統(tǒng)。隨后在病人全麻狀態(tài)下，觀察組采用Bentall或者Wheat手術置換升主動脈，再行主動脈-主動脈弓部分支管旁路手術，通過DSA對原股動脈切口處進行腔內隔絕手術，并在人造血管遠端植入合適的覆膜支架，吻合各開口；對照組通過體外循環(huán)系統(tǒng)及體表降溫的方式使鼻咽溫度降至22 ℃～24 ℃同時直腸溫度降至23 ℃～25 ℃，于主動脈近心端進行人工血管吻合，同時灌注液經(jīng)右側頸動脈進行腦部灌注后，橫斷主動脈，吻合人工血管遠端與降主動脈，依次吻合其他開口，術畢。對照組病人需進行復溫處理，待鼻咽溫度達到36.5 ℃，直腸溫度達36 ℃，吻合各切口，待紅細胞壓積>30%后，停止輔助循環(huán)。

1.3 評估標準 (1)記錄2組病人體外循環(huán)時間(cardio pulmonary bypass,CPB)、主動脈阻斷時間(aortic cross clamp time, ACCT)、停循環(huán)時間(stop cycle time,SCT)及術中出血量(intraoperative blood loss, IBI);(2)采用全自動血凝儀(Sysmex-CA-1500)檢測病人術前及術后24 h靜脈血的血漿凝血酶時間(thrombin time,TT)、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB);(3)分別在術前、術后24 h采集病人空腹靜脈血3～5 mL,室溫靜止,離心取血清,采用酶聯(lián)免疫技術檢測血清中天冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)、血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine, Scr)水平,試劑盒均選用邁瑞生化儀220型配套試劑;(4)記錄2組病人術后引流量(postoperative flow rate, PFR)、蘇醒時間(weak-up time,WUT)、機械通氣時間(mechanical ventilation time, MVT)以及ICU滯留時間(ICU retention time,ICURT);(5)采用電話隨訪以及病人在術后1、3、6、12個月門診復查的方式記錄死亡情況或其他并發(fā)癥。

2 結果

2.1 2組術中情況比較 2組間CPB、ACCT、SCT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但觀察組IBI少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 病人凝血功能指標變化 術后24 h，觀察組凝血功能無明顯變化,對照組4項凝血指標與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3 2組肝腎功能比較 2組病人術后肝腎功能均存在一定程度的損傷(P<0.05或P<0.01),但是觀察組各指標數(shù)據(jù)均低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表1 2組術中情況比較(±s)

注:與對照組比較,**P<0.01

表2 2組凝血功能指標比較(±s)

注:與術前比較,*P<0.05,**P<0.01

表3 2組肝腎功能指標比較(±s)

注:與對照組比較,**P<0.01;與術前比較,△P<0.05,△△P<0.01

2.4 病人術后ICU情況 觀察組病人的PFR、WUT、MVT以及ICURT均少于或短于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組術后ICU情況比較(±s)

注:與對照組比較,**P<0.01

2.5 疾病轉歸 觀察組2例病人分別于術后第10天及術后第12天因多器官功能衰竭死亡;對照組中4例死亡,其中3例在術后24 h內因術后大出血死亡,1例因多器官衰竭于術后第16天死亡。其余病人均順利出院。在隨訪期間,2組均無新增死亡病例或再次手術病例病人,2組死亡率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.126,P=0.722)。

3 討論

目前,根據(jù)DeBakey分型可將主動脈夾層分為起源于升主動脈并累及其降主動脈的Ⅰ型,僅累及升主動脈的Ⅱ型以及僅累及降主動脈的Ⅲ型[4]。其中DeBakeyⅠ型是發(fā)病率最高的一類,約占70%;同時,據(jù)相關文獻報道,DeBakeyⅠ型主動脈夾層發(fā)病48 h內,每增加1 h,病人死亡率增加約1%[5]。因此,DeBakeyⅠ型主動脈夾層治療是目前臨床治療中的重點難點。目前,雖然外科急癥手術是DeBakeyⅠ型主動脈夾層最佳的治療措施,但其具體手術實施方式仍存在較大爭議[6],而造成爭議的關鍵因素之一即是否采用DHCA。通過DHCA可使人體體溫下降,降低術中臟器耗氧量,提高臟器對缺血的耐受能力,同時可以營造一個無血液流動的最佳手術環(huán)境[7]。但是,低溫也造成了凝血因子的缺失,凝血功能受損,易導致術中或術后持續(xù)出血,尤其是老年病人,DHCA會增加腎臟因缺血缺氧而出現(xiàn)功能損傷的概率[8]。

本研究中2組病人均采用了升主動脈弓置換,但對照組在DHCA條件下進行“支架象鼻子”與支血管的吻合,觀察組在無DHCA下采用了DSA下的腔內隔絕治療。由2組術中相關指標比較發(fā)現(xiàn),觀察組的術中出血量明顯少于對照組,但2組CPB、ACCT和SCT比較差異均無統(tǒng)計學意義。我們推測可能是凝血功能的異常造成了出血量增加。隨后我們對凝血4項指標TT、PT、APTT、FIB進行比較,結果發(fā)現(xiàn)手術后觀察組病人凝血4項指標無顯著變化;相反,對照組病人術后TT、PT、APTT顯著增加,而FIB含量降低。由此進一步證實了無DHCA并未對病人凝血功能造成顯著影響。以往研究證實,過低的溫度不僅會降低血小板和凝血因子的含量及功能,同時會造成內皮細胞損傷并加重炎癥反應[9]。因而,DHCA手術中會補充血液制品,以抵消因血小板及其他凝血因子不足造成的凝血功能障礙。但這不僅會增加病人的就醫(yī)費用,同時依據(jù)我國的目前醫(yī)療血液現(xiàn)狀,也無法提供大量的血液制品。因此,采用無DHCA有效彌補了上述的不足。

此外,本研究2組病人的AST、ALT、BUN及Scr水平均較術前明顯增高,同時,觀察組各指標值均低于對照組,差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究指出,肝腎功能損傷的主要原因在于臟器供血不足及缺血再灌注,而心肺轉流期間可造成肝、腎動脈血流量減少近20%[10],低溫更進一步降低了血流,從而進一步加重了肝腎功能損傷,這或許有助于解釋無DHCA與DHCA對肝腎功能的損傷程度。此外，我們還對術后病人在ICU內的情況及死亡率進行記錄,結果顯示,觀察組病人術后整體恢復速度快于對照組,這與對照組低溫及復溫機體臟器缺血再灌注以及炎癥因子的釋放等多因素有關。此外,我們還注意到,雖然2組病人死亡率無顯著差異,但對照組中有3例病人由于大出血死亡,而觀察組沒有?？梢?凝血功能是否受抑制在一定程度上影響臨床轉歸。

綜上所述,對于老年DeBakeyⅠ型主動脈夾層,可在常溫體外循環(huán)下進行升主動脈置換+升主動脈-弓部血管旁路+腔內隔絕的雜交手術,該法有效避免了DHCA對凝血功能的影響,同時減少對肝腎功能的損傷,針對老年DeBakeyⅠ型主動脈夾層病人具有更好的應用效果,可作為高齡病人治療的備選方案之一。