何斌 陳永鑫 范磊 王伯堯 秦虎 劉軍 王云華

老年人骨質(zhì)退化,往往合并有骨質(zhì)疏松,輕微外傷即可發(fā)生骨折,其中髖部骨折是最常見的老年骨折之一[1]。由于老年人機體功能日益退化,各個臟器系統(tǒng)代償性差,常常伴發(fā)高血壓、心臟病、糖尿病、腦梗死等內(nèi)科疾病,身體儲備功能不足,長期臥床可引發(fā)嚴重的并發(fā)癥,生活質(zhì)量明顯下降,患病期間死亡率極高[2]。對于老年髖部骨折,治療上不僅僅是骨科的問題,更涉及到麻醉科、老年科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等多個學(xué)科協(xié)作的綜合治療。近年來,由于多學(xué)科協(xié)作診療模式(multidisciplinary treatment,MDT)的發(fā)展,很大程度上為順利手術(shù)創(chuàng)造了條件,降低了術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。筆者團隊對比分析MDT和傳統(tǒng)治療模式對于老年髖部不穩(wěn)定骨折的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2017年1月我科治療的髖部不穩(wěn)定骨折病人182例,年齡65～94歲,平均(77.96±7.91)歲,隨機分為MDT組和傳統(tǒng)治療組(對照組)。其中MDT組90例,男28例,女62例,年齡65～94歲,平均(77.01±8.44)歲,采用MDT治療;對照組92例,其中男30例,女62例,年齡65～92歲,平均(78.89±7.29)歲,采用傳統(tǒng)模式治療。2組病人在年齡、性別、入院時內(nèi)科合并癥等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 術(shù)前一般情況比較

納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)X線確定為髖部不穩(wěn)定骨折;(3)股骨粗隆間骨折按Evans分型為:Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ型(均為不穩(wěn)定骨折);股骨頸骨折按Garden分型為Ⅲ、Ⅳ型(均為有移位骨折)。(4)致傷原因為低能量損傷;(5)無腫瘤、病理性骨折。

排除標準:(1)有嚴重的認知功能障礙,不能語言交流溝通,無法配合治療的病人;(2)合并腫瘤等疾病的終末期病人;(3)合并嚴重臟器功能障礙,有明顯手術(shù)禁忌的病人;(4)有急性腦梗死的病人;(5)長期服用華法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物,術(shù)前需停藥的病人;(6)陳舊性骨折的病人。

1.2 術(shù)前準備 MDT組由骨科、老年科、麻醉科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、康復(fù)科等學(xué)科共同組成MDT團隊,病人入院后通過綠色通道立即對其全身情況及?？撇∏檫M行綜合性評定,了解病人受傷前的肢體活動能力、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、精神狀態(tài)等信息;詳細詢問病史,確定病人的受傷機制、并發(fā)癥和用藥情況。

骨科重點檢查四肢關(guān)節(jié)的活動功能,尤其是患側(cè)髖部的肌力情況。常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、輸血常規(guī)、凝血功能、骨代謝指標、骨密度、心電圖、心臟彩超、肺功能、雙下肢血管彩超,對可疑心功能衰竭病人查心肌酶譜及B型尿鈉肽(BNP)。相關(guān)檢查結(jié)果及時反饋至MDT團隊,各科室專家在24 h內(nèi)針對特定病人制定個體化綜合診治和康復(fù)訓(xùn)練方案,并根據(jù)病人病情變化隨時進行調(diào)整,力求使能耐受手術(shù)的病人在傷后48 h內(nèi)接受手術(shù)。

入院后常規(guī)予以消腫止痛等對癥處理,予質(zhì)子泵離子抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。監(jiān)測血壓、血糖,由心內(nèi)科及內(nèi)分泌科醫(yī)生及時調(diào)整用藥,麻醉科參考“中國老年病人圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(2014)”[4-6]系統(tǒng)、全面地對病人的全身狀態(tài)進行評估。正確評價手術(shù)麻醉風(fēng)險,與家屬溝通使其了解病情及風(fēng)險,取得病人及家屬積極配合,爭取盡早手術(shù)。病人全身情況不能耐受手術(shù),由MDT團隊指導(dǎo)病人積極床上功能訓(xùn)練,防止長期臥床并發(fā)癥的出現(xiàn)。

對照組入院后由骨科團隊診治,需檢查項目與MDT組一致,無綠色通道治療。根據(jù)檢查結(jié)果,請相關(guān)科室會診,討論治療方案,骨科團隊根據(jù)會診意見,調(diào)整用藥,待病人全身狀態(tài)平穩(wěn)后(一般需2～3 d),再次請全院會診行術(shù)前評估。若病人不能耐受手術(shù),由骨科醫(yī)生指導(dǎo)病人床上康復(fù)功能訓(xùn)練,防止長期臥床并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)病人身體條件及凝血功能等相關(guān)指標采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。硬膜外麻醉的病人,MDT組在常規(guī)麻醉前給予股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯麻醉;對照組直接予以硬膜外麻醉。手術(shù)方式:股骨粗隆間骨折病人采用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù),股骨頸骨折病人采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 MDT組術(shù)后監(jiān)測生命體征、飲食、精神狀況、肝腎功能、肺部感染、胃腸功能、心腦血管疾病、下肢深靜脈血栓形成等情況,病情及時反饋至MDT團隊,調(diào)整病人術(shù)后全身狀態(tài)。預(yù)防性使用抗生素24 h;康復(fù)科系統(tǒng)指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練病人深呼吸、咳痰、股四頭肌主動收縮;常規(guī)抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;伴骨質(zhì)疏松者予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。病人出院前再次由康復(fù)科及骨科醫(yī)師行健康宣教及行為指導(dǎo),指導(dǎo)術(shù)后護理及患肢的功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后即刻、出院前及術(shù)后 1、2、3、6、12 個月復(fù)查X線片并進行臨床功能檢查。

對照組出現(xiàn)內(nèi)科疾病變化時,請相關(guān)科室會診,協(xié)助診治。常規(guī)抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓形成;術(shù)后及出院前骨科醫(yī)生指導(dǎo)病人行康復(fù)鍛煉,伴骨質(zhì)疏松者同樣予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

1.5 觀察指標 所有病人隨訪1.5～3年,平均2.3年。入院后1、4、12、72周及末次隨訪進行Harris評分，參照Harris評分對2組療效進行比較分析,同時比較2組的手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率(其中骨折中晚期并發(fā)癥主要包括肺炎、壓瘡、感染、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等)、病人1年內(nèi)死亡率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,2組比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)率及麻醉方式比較 MDT組手術(shù)率為88.9%(80/90),高于對照組的59.8%(55/92),2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MDT組手術(shù)病人麻醉方式選取連續(xù)硬膜外麻醉的比例明顯高于對照組(59/80比30/55),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 MDT組病人髖關(guān)節(jié)Harris評分在入院后1、4、12、72周、末次隨訪時均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較(±s，分)

注:與MDT組比較,*P<0.05

2.3 2組病人骨折中晚期并發(fā)癥及治療后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率比較 MDT組病人骨折中晚期并發(fā)癥發(fā)生率(26.7%，24/90)低于對照組(80.4%，74/92)，治療后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率亦低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.4 2組1年內(nèi)死亡率比較 MDT組1年內(nèi)死亡率為11.1%,低于對照組的31.5%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 治療后嚴重并發(fā)癥情況比較(n，%)

注:與MDT組比較,*P<0.05

3 討論

髖部骨折主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折,是嚴重的骨質(zhì)疏松性骨折。股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用Evans分型和AO分型,骨折穩(wěn)定性的判斷十分重要。對于不穩(wěn)定的髖部骨折,一般需要外科治療,非手術(shù)治療主要用于不能耐受麻醉和手術(shù)的病人。保守治療的病人往往需要長期臥床,而骨折帶來的疼痛又使得病人不愿意活動患肢、翻身活動,往往容易引起各類臥床并發(fā)癥,如褥瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓形成等,這類并發(fā)癥往往是災(zāi)難性的,常常是導(dǎo)致病人死亡的直接原因。為了防止老年病人骨折后各類并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，提高骨折病人的生活質(zhì)量,需要病人入院后盡快檢查和評估,在病人能滿足手術(shù)條件時盡快手術(shù)[7]。

早在20世紀50年代, MDT已在英國開始發(fā)展,并在歐美國家得到普及和加強[8-9]。這是一個由老年病學(xué)和骨科為主組成的團隊來進行工作和整體治療模式,注重多學(xué)科、多角度的“全面老年疾病評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)”。通過MDT團隊建立的綠色通道,病人入院后即可一次性完成胸片、心電圖、心臟超聲、雙下肢血管彩超、肺功能、顱腦核磁共振及測量骨密度等一系列檢查,免去了檢查預(yù)約過程的等待時間,并避免因多次搬動造成疼痛加劇。相關(guān)檢查結(jié)果能及時反饋至MDT團隊,各科室專家在24 h內(nèi)針對特定病人制定個體化綜合診治和康復(fù)訓(xùn)練方案,并根據(jù)病人病情變化隨時進行調(diào)整,從而大大提高病人的手術(shù)率,促進髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率[10]。本研究結(jié)果顯示,MDT組的手術(shù)率為88.9%(80/90),明顯高于對照組59.8%(55/92),也證明了MDT綠色通道是一條生命通道,可積極地推動治療的進程,在治療老年髖部不穩(wěn)定骨折方面存在著優(yōu)勢。

本研究通過對比2組病人的Harris評分發(fā)現(xiàn),在入院后1、4、12、72周及末次隨訪時,MDT組的Harris評分明顯高于傳統(tǒng)治療模式組。MDT模式讓康復(fù)科充分參與到病人術(shù)后的恢復(fù)中去,幫助病人盡可能恢復(fù)到受傷前的活動能力和功能狀況,避免再次摔倒和骨折的發(fā)生,使病人獲得更好的生活質(zhì)量。

當各種嚴重的臥床并發(fā)癥發(fā)生時,骨科醫(yī)生往往在?？浦R方面有所欠缺,不能及時發(fā)現(xiàn)并處理問題,往往需要會診后才能得到有效處理。而在MDT模式下,通過多學(xué)科綜合治療,有效降低病人術(shù)后各種不良并發(fā)癥的發(fā)生率,當并發(fā)癥發(fā)生時,也能及時發(fā)現(xiàn)并予以對癥處理,避免了病情的延誤及進展的可能。本研究中MDT組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)治療組。由于并發(fā)癥發(fā)生率的降低,病人的生存質(zhì)量得到了提高,死亡率也相應(yīng)地有所降低,表明MDT能明顯降低老年髖部骨折病人的死亡率。

綜上所述,MDT治療可提高老年髖部不穩(wěn)定骨折病人的臨床療效,提高手術(shù)率,并降低其并發(fā)癥的發(fā)生率及1年內(nèi)的死亡率,具有良好的臨床療效和社會價值,值得推廣應(yīng)用。但我國的MDT與醫(yī)學(xué)發(fā)達國家相比還存在一定的差距,在中國還未得到普及,需要進一步優(yōu)化推廣目前的MDT模式,以幫助更多的老年髖部骨折病人重獲健康。