徐瑾 邱雁 趙君寧

食管癌(esophageal cancer,EC)是發(fā)生于食管上皮組織的常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤,全球每年約有46萬例EC新發(fā)病例,40萬例EC死亡病例[1]。我國EC發(fā)病和死亡病例約占全球的50%[2]。EC預(yù)后較差,手術(shù)切除是目前主要的治療手段之一。早期EC手術(shù)后5年生存率大約為85%～90%,而對于中晚期病人,5年生存率僅為6%～15%[3]。因此,改善EC病人預(yù)后的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及,早期EC及其癌前病變的檢出率明顯提高。近年來,窄帶成像(narrow-band imaging,NBI)和盧戈氏碘染色技術(shù)(Lugol chromoendoscopy,LCE)的臨床應(yīng)用,為我們帶來新的黏膜表面觀察工具,通過這兩種技術(shù)對黏膜表面構(gòu)造進行觀察,可明顯提高發(fā)現(xiàn)食管病變的精確度,對臨床治療起著重要的指導(dǎo)作用。本研究探討NBI及LCE對于診斷早期EC及其癌前病變的價值,并比較兩者的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2016年1月至2017年4月間,在我院行常規(guī)胃鏡檢查的老年食管異常病變者,如小片狀糜爛、黏膜粗糙、局灶性黏膜隆起、充血、斑塊,且病理診斷為食管黏膜慢性炎癥、低級別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neoplasia,LGIN)、高級別上皮內(nèi)瘤變(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)、早期EC的病人,同時行普通內(nèi)鏡、NBI及LCE檢查。共入選71例,年齡60～82歲,平均(72.4±4.3)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)食管靜脈曲張、息肉、Barrett食管、進展期EC等病變;(2)對碘過敏、腎病、甲狀腺功能亢進者;(3)消化道梗阻或穿孔者;(4)有內(nèi)鏡操作禁忌證者。

1.2 檢查方法 病人簽署知情同意書后,行常規(guī)內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備。準(zhǔn)備完畢后先行普通白光內(nèi)鏡檢查。發(fā)現(xiàn)病變后記錄病變部位、大小、黏膜形態(tài)等;然后使用NBI模式進行觀察、記錄,根據(jù)病變的部位、大小及黏膜相關(guān)形態(tài)等進行NBI標(biāo)準(zhǔn)分級;再通過均勻噴灑1.5%盧戈氏碘液進行食管黏膜的碘染色,隨后用生理鹽水沖洗食管黏膜,同時觀察、記錄不染區(qū)或淡染區(qū)的部位、大小及黏膜形態(tài)等,同樣根據(jù)碘染色分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級。分別在3種內(nèi)鏡檢查下病變最明顯處取病理活檢送檢,以最終病理診斷結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 NBI的分級判定[4]Ⅰ級:褐色區(qū)域明顯且邊界清楚,病變表面粗糙不平,有隆起感或凹陷感;Ⅱ級:褐色區(qū)域淡且邊界清楚;Ⅲ級:褐色區(qū)域較淡且邊界不清。陰性:NBI模式下未見明顯褐色區(qū)域。陽性:NBI分級Ⅰ～Ⅲ級(圖1)。

1.4 LCE的分級判定[5]Ⅰ級:不著色區(qū)明顯且邊界清楚,病變有隆起或凹陷感;Ⅱ級:不著色區(qū)顏色較周圍組織淡,分界清楚,肉眼可以分辨;Ⅲ級:不著色區(qū)顏色較周圍組織淡且邊界不清。陰性:組織染色基本一致,呈均勻的棕褐色。陽性:LCE分級Ⅰ～Ⅲ級(圖2)。

注:① Ⅰ級:褐色區(qū)域明顯且邊界清楚,病變表面粗糙不平,有隆起感或凹陷感;② Ⅱ級:褐色區(qū)域淡且邊界清楚;③ Ⅲ級,褐色區(qū)域較淡且邊界不清;④ 陰性,NBI模式下未見明顯褐色區(qū)域。圖1 食管病變NBI分級

注:① Ⅰ級:不著色區(qū)明顯且邊界清楚,病變有隆起或凹陷感;② Ⅱ級:不著色區(qū)顏色較周圍組織淡,分界清楚,肉眼可以分辨;③ Ⅲ級,不著色區(qū)顏色較周圍組織淡且邊界不清;④ 陰性,組織染色基本一致,呈均勻的棕褐色。圖2 食管病變盧戈氏碘染色分級

注:① 普通內(nèi)鏡圖像;② 窄帶成像內(nèi)鏡圖像(Ⅰ級);③ 碘染色內(nèi)鏡圖像(Ⅰ級);④ 病理組織學(xué)診斷為早期EC(HE×100)。圖3 早期EC

1.5 病理學(xué)檢查和診斷 根據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤Vienna分類[6],EC的癌前病變主要指食管鱗狀上皮細(xì)胞的異型增生,WHO現(xiàn)稱上皮內(nèi)瘤變。根據(jù)細(xì)胞異型增生的程度和上皮累及的深度分為LGIN和HGIN,其中LGIN指異型細(xì)胞局限在上皮下1/2以內(nèi),HGIN指異型細(xì)胞累及上皮下1/2及以上。早期EC是指局限于食管黏膜層的鱗狀細(xì)胞癌,不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件分析,計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用配對χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白光模式、NBI及LCE對食管病變的檢出情況 最終經(jīng)病理證實共97處病變早期EC 13處,HGIN 16處,LGIN 42處,炎癥26處。白光模式共發(fā)現(xiàn)病變85處,檢出率為87.63%(85/97),NBI模式共發(fā)現(xiàn)病變94處,檢出率為96.91%(94/97),LCE發(fā)現(xiàn)病變97處,檢出率為100%(97/97),見表1。

三種模式診斷早期EC的敏感度均為100%(13/13)。癌前病變(LGIN+HGIN)共58處。白光模式發(fā)現(xiàn)47處,漏診11處,敏感度為81.03%(47/58);NBI發(fā)現(xiàn)55處,漏診3處,敏感度為94.83%(55/58);

表1 白光模式、NBI及LCE對食管病變的檢出情況(處)

LCE發(fā)現(xiàn)58處,漏診0處,敏感度為100%(58/58)。NBI與LCE診斷食管癌前病變的敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.513,P=0.431),白光模式診斷食管癌前病變的敏感度低于NBI及LCE,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.452,P=0.004,χ2=17.237,P=0.002)。

2.2 NBI分級、LCE分級與病理診斷的關(guān)系 早期EC、HGIN病灶(共29處)的NBI分級均為陽性,其中96.55%(28/29)為NBI分級Ⅰ級,3.45%(1/29)為NBI分級Ⅱ級;LGIN病灶(共42處)中,90.48%(38/42)為NBI分級Ⅱ、Ⅲ級,2.38%(1/42)為NBI分級Ⅰ級,7.14%(3/42)為NBI陰性。早期EC、HGIN病灶的LCE分級均為陽性,其中93.10%(27/29)為LCE分級Ⅰ級,6.90%(2/29)為LCE分級Ⅱ級;LGIN病灶中,97.62%(41/42)為LCE分級Ⅱ、Ⅲ級,2.38%(1/42)為LCE分級Ⅰ級,見表2。

表2 97處食管病變的 NBI及LCE分級與病理診斷的關(guān)系(n)

早期EC及HGIN病灶的NBI分級與LGIN病灶的NBI分級差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001);早期EC及HGIN病灶的LCE分級與LGIN病灶的LCE分級差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

3 討論

早期確診和及時治療是改善早期EC及癌前病變病人預(yù)后、提高生存率的關(guān)鍵。目前的篩查手段主要為內(nèi)鏡檢查,而許多早期EC及癌前病變無特征性表現(xiàn),普通內(nèi)鏡檢查極易漏診、誤診。因此,目前臨床上主要采用LCE及NBI等內(nèi)鏡新技術(shù)以提高早期EC及癌前病變的檢出率[7]。

NBI的工作原理是過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的寬帶光譜,僅留下窄帶光譜用于診斷消化道的各種疾病,以褐色強調(diào)早期病變的形態(tài)結(jié)構(gòu),無需染色即可增強黏膜的對比度,清楚觀察黏膜形態(tài)及血管結(jié)構(gòu)[8]。LCE主要依據(jù)碘與食管鱗狀上皮細(xì)胞中的糖原結(jié)合出現(xiàn)顯色反應(yīng)。EC及癌前病變時,細(xì)胞糖原顆粒減少,甚至消失,碘染色后呈淺黃色或不染色,能幫助診斷肉眼難發(fā)現(xiàn)的病變,清晰顯示病變的范圍和輪廓,辨別取材。

本研究結(jié)果顯示: LCE對早期EC及其癌前病變的檢出率最高(100%),其次是NBI(96.91%),而白光模式檢出率最低(87.63%)。應(yīng)用NBI和LCE后,病灶與周圍正常組織界限清晰,增加了活檢的準(zhǔn)確性,提高了早期EC及癌前病變的檢出率,這與張惠晶等[9]研究結(jié)果相似。敏感度是評判相關(guān)檢查診斷效能的有效依據(jù)。三種模式診斷早期EC的敏感度均為100%。LCE及NBI診斷EC癌前病變的敏感度明顯高于普通白光模式,并且兩者對不同程度食管病變的診斷敏感度無差異。早期EC、HGIN的NBI及LCE分級多為Ⅰ級,LGIN的NBI及LCE分級多為Ⅱ、Ⅲ級,而當(dāng)NBI及LCE分級為陰性時,病變多為非腫瘤性病變,這對于內(nèi)鏡檢查時初步判斷病變性質(zhì)有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述,NBI及LCE的診斷效能相似,兩者均優(yōu)于普通白光模式。NBI操作方便,耗時少,可減少病人痛苦,避免色素對人體的不良反應(yīng),更適于臨床推廣,尤其適用于老年病人。其不足之處在于食管清潔度對判定結(jié)果有影響,價格昂貴,對設(shè)備要求高。LCE成本低,對設(shè)備要求不高,適用于經(jīng)濟不發(fā)達(dá)的EC高發(fā)區(qū)進行早期篩查。但易引起病人嗆咳、胸骨后疼痛、燒灼感等不適,且對于碘過敏、甲亢等病人不宜應(yīng)用。目前,這兩種診斷模式并不能互相取代,仍是理想的互補診斷手段。操作過程中可將兩種模式聯(lián)合應(yīng)用,有助于提高對微小病變的發(fā)現(xiàn),對病變性質(zhì)進行初步判斷,定向指導(dǎo)活檢及確定內(nèi)鏡下治療的范圍,進而實現(xiàn)EC的早診早治。