高 茗，王 楠 ，謝學(xué)建

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

當(dāng)前，患者的住院藥品費用報銷比例是根據(jù)醫(yī)保中心藥品目錄核實報銷，即“花多少報多少”。此模式導(dǎo)致了過度檢查和過度用藥等不合理現(xiàn)象頻頻發(fā)生，醫(yī)保報銷費用支出也不斷攀升[1－5]。我院是三級甲等醫(yī)院，也是部隊醫(yī)院，承擔(dān)著服務(wù)于部隊和駐地百姓的雙重任務(wù)，也曾因醫(yī)?；颊咧委熧M用超高被醫(yī)保中心處罰，經(jīng)濟(jì)效益、社會效益和信譽均受損[6]。為了解醫(yī)院醫(yī)保用藥費用現(xiàn)狀和指導(dǎo)藥師參與臨床干預(yù)醫(yī)?；颊哂盟?，本研究中對醫(yī)院醫(yī)保住院患者的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、分析，且對藥師臨床干預(yù)前后醫(yī)保用藥進(jìn)行了評價及對比[7－8]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

隨機抽取藥師臨床干預(yù)前（2017年1月至4月）和干預(yù)后（2017年9月至12月）我院醫(yī)保住院患者病歷4 124份及6 104份。對比臨床用藥資料，并將數(shù)據(jù)錄入Excel表格，分析住院時長、住院藥占比、醫(yī)保自付費用[9]。采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以s表示，行 t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。

表1 藥師臨床干預(yù)前后患者住院日、藥占比及醫(yī)保自付費用比較（s）

表1 藥師臨床干預(yù)前后患者住院日、藥占比及醫(yī)保自付費用比較（s）

注：與干預(yù)前比較， P ＜0.05。

時間干預(yù)前（n＝4 124）干預(yù)后（n＝6 104）住院時長（d）7.20 ± 0.24 5.73 ± 0.10醫(yī)療總費用（元）19 987.10 ± 966.60 14 095.10 ± 412.52藥品總費用（元）12 611.61 ± 648.58 10 528.91 ± 368.90藥占比（%）38.48 ± 0.70 29.05 ± 0.70自付費用（元）6 108.17 ± 265.71 3 903.58 ± 202.35自付費用占比（%）30.56 ± 0.40 27.69 ± 0.40

3 討論

藥師臨床干預(yù)前，醫(yī)?；颊哂盟庂M用超高，導(dǎo)致醫(yī)保中心拒付的原因主要有累計開藥超量，單次開藥超量，申報數(shù)量有誤，超醫(yī)保藥品目錄限制及超醫(yī)保支付范圍的藥品[10]。對此，醫(yī)院根據(jù)臨床實際醫(yī)療情況，采取了3條改善措施，其中藥品分類管理包括臨床藥師深入臨床對醫(yī)師用藥進(jìn)行跟蹤和指導(dǎo)[11]。

醫(yī)院實行醫(yī)保費用定額支出制度：將醫(yī)保考核標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)院質(zhì)控管理，主要考核指標(biāo)有出入院標(biāo)準(zhǔn)、合理檢查、合理治療、合理用藥融入內(nèi)涵管理，重點做好臨床科室和醫(yī)療行為的監(jiān)管工作[12]。充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，使其滿足醫(yī)保管理工作的需求，根據(jù)醫(yī)保工作的需求及時設(shè)計并更新臨床醫(yī)師電腦系統(tǒng)，限制開具單次開藥超量及累計開藥超量處方，對臨床強調(diào)階梯用藥和抗菌藥物的分級使用原則，盡量減少或不使用醫(yī)保外或自費比高的藥物，主動規(guī)避，大大減少了因單次開藥超量及累計開藥超量造成的醫(yī)保拒付[13]。醫(yī)院每月為各科室提供準(zhǔn)確、完整的統(tǒng)計信息，將指標(biāo)細(xì)化分解到各科室，有重點、有目標(biāo)地管理科室，對已發(fā)生的問題，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)師進(jìn)行積分制管理，針對發(fā)生差錯和不合理用藥的，一經(jīng)查實，扣除一定分?jǐn)?shù)，當(dāng)年扣滿12分者將被取消處方權(quán)，同時結(jié)合考核標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的獎懲措施[14]。

藥品實行分類管理：醫(yī)院藥品被分為輔助用藥、抗菌用藥、昂貴用藥、普通用藥4大類，臨床藥師主要監(jiān)控前3類藥品。首先，將審核不合理的醫(yī)囑及時反饋給醫(yī)師修改，如拒不修改，讓其填寫不合理醫(yī)囑知情單并簽名，并將此類不合理醫(yī)囑整理上報醫(yī)院機關(guān)[15]；其次，深入臨床了解醫(yī)師實際用藥情況，關(guān)注醫(yī)保患者昂貴用藥的使用是否合理，減少輔助用藥的使用；最后，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，特別關(guān)注輔助用藥、抗菌用藥、昂貴用藥及各項用藥指標(biāo)，將每月的統(tǒng)計分析的數(shù)據(jù)上報醫(yī)院相應(yīng)部門，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)提供的用藥情況，對各科室進(jìn)行點評和獎懲。通過藥師數(shù)月的不懈努力，醫(yī)保患者用藥的各項指標(biāo)均有所下降[16－17]。

實現(xiàn)藥房自動化系統(tǒng)：醫(yī)師為地方醫(yī)保患者下達(dá)藥療醫(yī)囑時，軟件將查找地方醫(yī)保的用藥目錄，將此藥品在地方醫(yī)保目錄的收錄情況及限制級別提示醫(yī)師。醫(yī)師根據(jù)提示信息和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，修改用藥方案，但無論出現(xiàn)何種提示信息，醫(yī)師工作站只能起到提示作用，不能阻止醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑。執(zhí)行抗生素分級制度，通過醫(yī)囑編碼獲得藥品編碼，進(jìn)而判斷此藥品是否列入合理用藥目錄，是否是抗生素及其級別；從醫(yī)囑的ID獲得患者的費別并綜合判斷，如存在超范圍用藥，通過錯誤提示機制將超范圍用藥提示從數(shù)據(jù)庫發(fā)送到護(hù)士工作站，同時阻止此醫(yī)囑的下達(dá)[18]。

醫(yī)院貫徹執(zhí)行醫(yī)保合理用藥的各項規(guī)章制度后，藥占比的控制達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，醫(yī)療費用醫(yī)保拒付金額減少，綜合用藥的合理性有所提高，患者及醫(yī)院均從中受益。