照日格吐 周凌云 孫志剛

[摘要]目的 比較胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)與開(kāi)胸食管癌根治術(shù)治療老年食管癌的效果及對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 選取2015年3月～2016年2月我院收治的85例食管癌患者作為研究對(duì)象，按照病床單雙號(hào)分為對(duì)照組（42例）和觀察組（43例），其中對(duì)照組行開(kāi)胸根治術(shù)治療，觀察組行胸腔鏡輔助根治術(shù)治療，門診隨訪2年統(tǒng)計(jì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及2年內(nèi)死亡、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，比較不同術(shù)式患者術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)、生活質(zhì)量差異。結(jié)果 兩組復(fù)發(fā)、死亡、轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.3%）低于對(duì)照組（21.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組出血量少于對(duì)照組，住院及術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 食管癌患者臨床以胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)治療，患者預(yù)后效果較好，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，生活質(zhì)量顯著提高。

[關(guān)鍵詞]根治術(shù)；胸腔鏡；食管癌；術(shù)后恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）9（b）-0072-04

[Abstract] Objective To compare the effect of thoracoscope assisted radical resection of esophageal carcinoma and open radical resection for esophageal cancer in elderly patients with esophageal cancer and the influence on postoperative recovery. Methods Eighty-five patients with esophageal cancer who were admitted to our hospital from March 2015 to February 2016 were selected as study subjects. They were divided into control group （n=42） and observation group （n=43） according to the odd/even number of the beds. In the control group， open radical resection was used， while in the observation group， thoracoscope assisted radical resection was adopted. The postoperative related complications， and deaths， recurrences，and metastases occurred within 2 years after surgery by outpatient follow-up were calculated. The differences in postoperative recovery， surgery and quality of life were compared between two different surgical procedures. Results There was no significant difference in recurrence， death and metastasis rate between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in the observation group （9.3%） was lower than that in the control group （21.4%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group. The hospital stay and time of postoperative extubation were shorter in the observation group than in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in surgical time or amount of lymph node dissection between the two groups （P>0.05）. The quality of life scores after treatment in the two groups were higher than that before treatment， and the quality of life score in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For esophageal cancer patients， thoracoscope assisted radical resection obtains a great prognosis effect with fast postoperative recovery， few complications and significant improvement of quality of life.

[Key words] Radical surgery； Thoracoscope； Esophageal cancer； Postoperative recovery

食管癌是臨床消化科常見(jiàn)惡性腫瘤疾病，其發(fā)病率高、死亡率高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示其發(fā)病率僅次于胃癌，在消化系統(tǒng)腫瘤死亡率中排第2位，是危及成人生命安全的主要疾病之一，如何有效提高患者生存率、降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率是目前臨床醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)[1]。食管癌以老年者多發(fā)，手術(shù)切除病變組織是目前唯一有效的根治方法，但大量實(shí)踐表明早期開(kāi)胸根治治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，尤其對(duì)于老年患者，因其體質(zhì)較弱、免疫機(jī)能低下，術(shù)后并發(fā)癥多、圍手術(shù)期死亡率高，患者耐受較差，根治效果不太理想[2]。近年來(lái)隨著臨床腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步、成熟，已廣泛用于臨床疾病治療，有學(xué)者提出通過(guò)以胸腔鏡輔助根治手術(shù)，不僅能取得開(kāi)胸手術(shù)的根治效果，同時(shí)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，術(shù)后生活質(zhì)量顯著提高、死亡率降低[3]。本文選取43例患者作為研究對(duì)象，旨在探討胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)治療的效果，為后期臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年2月我院收治的85例行食管癌根治術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，按照病床單雙號(hào)分組。對(duì)照組42例，男23例，女19例；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.9±0.4）cm，年齡61～75歲，平均（69.8±2.1）歲。觀察組43例，男24例，女19例；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.8±0.4）cm；年齡62～75歲，平均（69.7±2.3）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)活檢、B超、病理學(xué)檢查確診為食管癌，KPS評(píng)分≥70分，無(wú)手術(shù)禁忌癥、血液系統(tǒng)疾病，疾病分期T3N1M0以下，患者無(wú)言語(yǔ)、精神障礙，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者，合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者，過(guò)度肥胖、近期有腹部手術(shù)史者。

1.2方法

對(duì)照組行開(kāi)胸手術(shù)。患者取左側(cè)臥位，全身麻醉后于右胸第5肋間處做切口，長(zhǎng)度在23 cm左右，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織進(jìn)入胸腔，觀察患者胸腔切口，對(duì)胸段食管進(jìn)行游離，清掃淋巴結(jié)（視野范圍內(nèi)），完成胸部手術(shù)后患者取平臥位，于腹旁正中做長(zhǎng)度約13 cm切口，由由劍突至臍間進(jìn)腹，后清掃淋巴結(jié)，在患者左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)做切口，長(zhǎng)度在5 cm左右，對(duì)頸段食管進(jìn)行游離、切斷，并拉出胃、食管，制作管狀胃，最后行胃食管手工吻合，對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行清除，沖洗切口、放置引流管，縫合切口。

觀察組以胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)。取對(duì)照組相同的麻醉方式、體位，于患者右胸腋前、腋后線第4肋間做10 mm的操作孔，在腋中線第7肋間作觀察孔，5 mm輔助孔于患者腋后線、肩胛線第9肋間打孔，置入胸腔鏡，并對(duì)患者胸腔、腫瘤情況進(jìn)行觀察。后打開(kāi)縱膈胸膜，將奇靜脈弓游離、夾斷，同時(shí)游離胸段食管，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，沖洗胸腔建立人工氣腹，對(duì)患者胃小彎側(cè)、大彎側(cè)以超聲刀游離，清除腹部淋巴結(jié)。游離患者胃、食管，將胃拖出制作管狀胃，后放回腹腔，將管狀胃從左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)所做切口處拖出，拉至頸部做管狀胃手工吻合。最后在腹部做切口放置胃管，沖洗切口、放置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)

門診隨訪2年統(tǒng)計(jì)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及2年內(nèi)死亡、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生情況，比較不同術(shù)式患者術(shù)后恢復(fù)、手術(shù)、生活質(zhì)量差異。觀察術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后拔管、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時(shí)間，生活質(zhì)量采用EORTC QLQ-C30量表[4]中總體生活質(zhì)量維度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組患者出血量少于對(duì)照組，觀察組住院及術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者預(yù)后情況的比較

兩組患者的復(fù)發(fā)、死亡、轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.3%）低于對(duì)照組（21.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較

兩組患者治療前的生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分均高于治療前，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

食管癌是我國(guó)高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，近年來(lái)受人口老齡化以及飲食、生活習(xí)慣變化影響，疾病發(fā)病率趨于上升趨勢(shì)，吞咽困難是患者臨床主要表現(xiàn)，同時(shí)伴有胸骨牽拉、針刺樣疼痛，黃疸、消瘦等癥狀[5]。尤其對(duì)于老年患者，其多伴有其他器官、組織衰退，免疫機(jī)能降低，加之疾病影響患者營(yíng)養(yǎng)攝取，造成患者臨床死亡率較高，對(duì)患者生命安全、健康造成嚴(yán)重危害。因此如何有效治療疾病已成為我國(guó)公共衛(wèi)生急需解決的重點(diǎn)問(wèn)題，目前手術(shù)是唯一根治疾病的手段。臨床通過(guò)消化道重建、食管次全切除術(shù)、清掃淋巴結(jié)來(lái)根治疾病，早期多采用開(kāi)胸術(shù)式，雖然能有效清除淋巴結(jié)，提高患者生存率，但鑒于手術(shù)創(chuàng)傷較大、患者術(shù)中失血多，而老年者體質(zhì)較弱，不僅術(shù)后并發(fā)癥增加，且生活質(zhì)量較低、預(yù)后效果差，進(jìn)而影響手術(shù)治療效果[6-7]。

近年來(lái)臨床一直在尋求一種安全有效術(shù)式進(jìn)行食管癌根治治療，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)隨著腔鏡技術(shù)的成熟，臨床行根治手術(shù)時(shí)選擇以胸腔鏡輔助，能有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥發(fā)生，利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[8]。本文中觀察組出血量少于對(duì)照組，觀察組住院及術(shù)后拔管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示胸腔鏡手術(shù)能取得與開(kāi)胸一樣的手術(shù)效果，但對(duì)人體損傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。分析原因開(kāi)胸手術(shù)術(shù)中牽拉組織時(shí)易造成臟器損傷，導(dǎo)致血管受壓迫、血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)，同時(shí)手術(shù)切開(kāi)患者胸腔，易感染引發(fā)并發(fā)癥[9-10]。而胸腔鏡手術(shù)無(wú)需切開(kāi)胸腔，可避免破壞患者胸廓完整性、胸腔內(nèi)環(huán)境受損，同時(shí)其提供清晰術(shù)野，手術(shù)操作準(zhǔn)確性提高，有效減少組織及臟器、肋間神經(jīng)損傷，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較弱、有效促機(jī)體免疫功能恢復(fù)，有效緩解靜脈壓迫，故術(shù)中出血少、并發(fā)癥（肺部感染、胃排空障礙等）發(fā)生少，患者恢復(fù)快[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；隨訪2年內(nèi)兩組復(fù)發(fā)、死亡、轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后生活質(zhì)量提高、預(yù)后效果較好。內(nèi)鏡手術(shù)治療臨床關(guān)注重點(diǎn)在于患者遠(yuǎn)期存活率，其中術(shù)中淋巴結(jié)清掃切口是影響療效的關(guān)鍵。本研究顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對(duì)照組無(wú)明顯差異，提示胸腔鏡手術(shù)能全面清掃淋巴結(jié)，故患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、死亡、轉(zhuǎn)移率較低[13]。同時(shí)胸腔鏡手術(shù)在確保徹底清掃淋巴結(jié)的基礎(chǔ)上，對(duì)老年患者胸壁破壞較小，術(shù)中心、肺等臟器損傷較小，最大限度保護(hù)患者肺功能的完整性，從而給患者術(shù)后咳嗽排痰、活動(dòng)以及體力功能恢復(fù)等提供了有利條件，有效避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者生活質(zhì)量[14]。胸腔鏡手術(shù)臨床具有微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，能避免術(shù)中肋椎關(guān)節(jié)、肋間神經(jīng)損害，對(duì)人體骨骼肌功能起保護(hù)效果，從而術(shù)后患者疼痛減輕、體力恢復(fù)快，可盡早下床活動(dòng)，利于患者生活質(zhì)量的提高[15]。雖然胸腔鏡輔助手術(shù)能取得臨床較好的治療效果，但仍需要注意一下幾點(diǎn)：此術(shù)式要求患者無(wú)明顯周圍組織、器官浸潤(rùn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且腫瘤長(zhǎng)度對(duì)切除率無(wú)明顯影響，可耐受左側(cè)單肺通氣，同時(shí)術(shù)前要明確腫瘤與周圍組織關(guān)系，手術(shù)者需熟練掌握操作技巧，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

綜上所述，食管癌患者臨床以胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)治療，患者預(yù)后效果較好，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，可使生活質(zhì)量顯著提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]韓志義，梁正，王文璋，等.胸腔鏡輔助食管癌根治術(shù)治療老年食管癌的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2017，37（13）：3253-3255.

[2]王嘯林，齊宇，楊洋，等.“藍(lán)碟”手輔助胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)臨床應(yīng)用分析[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（7）：1932-1933.

[3]茅騰，方文濤，谷志濤，等.腔鏡微創(chuàng)與開(kāi)放食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥和淋巴結(jié)清掃的比較研究[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：922-925.

[4]李京沛，譚黎杰，王群，等.三切口食管癌根治術(shù)：胸腔鏡與開(kāi)放手術(shù)的回顧性研究[J].中華胸心血管外科雜志，2013， 29（6）：339-341，361.

[5]張曉林，田自強(qiáng)，楊立新，等.胸腔鏡食管癌根治術(shù)聯(lián)合胸內(nèi)吻合術(shù)治療食管癌的效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2015，55（29）：76-77.

[6]段東奎.全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)與常規(guī)手術(shù)的療效比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（4）：580-583.

[7]李志龍，王一心，臧建洲，等.不同食管癌根治術(shù)對(duì)患者術(shù)后肺功能及炎性因子水平的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016， 13（6）：746-748，751.

[8]毛景濤.常規(guī)手術(shù)與全胸腔鏡聯(lián)合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2015， 20（5）：505-506.

[9]張仁泉，葛威，康寧寧，等.食管癌外科治療中聯(lián)合腔鏡的應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志，2012，28（5）：268-270.

[10]彭鶴云，荊火俊，王春年，等.胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)食管癌根治術(shù)后患者圍手術(shù)期紅細(xì)胞免疫、細(xì)胞免疫及應(yīng)激激素的變化[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（1）：35-38.

[11]曹士奇，王劍，杭方榮，等.胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)32例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（13）：1498-1500.

[12]史可峰.電視胸腔鏡輔助下食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌患者術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（14）：2510-2512.

[13]岳侃，岳國(guó)強(qiáng)，孫永輝，等.全腔鏡下食管癌根治術(shù)圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防[J].河北醫(yī)藥，2017， 39（14）：2176-2178.

[14]汪灝，譚黎杰，李京沛，等.胸腔鏡食管癌根治術(shù)的安全性評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（9）：926-929.

[15]王祥，李強(qiáng)，莊翔，等.側(cè)俯臥位胸腔鏡食管癌根治術(shù)與開(kāi)胸食管癌根治術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)果及淋巴結(jié)清掃的比較[J].中華腫瘤雜志，2014，36（11）：863-866.