楊玉蘭 印惠

[摘要] 目的 探討皮膚細胞型藍痣的臨床病理學特征。 方法 對湘雅醫(yī)院本部2017年2～11月間收治的2例皮膚細胞型藍痣進行光鏡觀察和免疫組化檢測。 結(jié)果 病變位于真皮，邊界清楚，痣細胞為樹突狀或上皮樣型，胞漿含黑色素顆?；蛲该鳎蕡F、巢、簇或單個彌散分布。免疫組化示痣細胞表達MelanA、HMB-45、S-100、Vimentin，不表達CKpan、H3K27M，Ki-67約1%陽性。 結(jié)論 皮膚細胞型藍痣是一罕見、具有惡變傾向的病變，易與惡性黑色素瘤混淆，通過細致的組織形態(tài)學觀察，Ki-67增殖指數(shù)的評估及臨床資料綜合分析可以明確，此病變宜適度擴大切除，深度須達皮下脂肪，以防復發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 皮膚；細胞型藍痣；臨床病理；Ki-67

[中圖分類號] R737.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）26-0120-02

Clinicopathological observation of skin cell type blue naevus

YANG Yulan1 YIN Hui2

1.Department of Pathology， Xiangya Changde Hospital in Hunan Province， Xiangya 415009， China； 2.Department of Radiology， Xiangya Changde Hospital in Hunan Province， Xiangya 415009， China

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological features of skin cell type blue naevus. Methods Two cases of skin cell type blue naevus admitted in the Xiangya Hospital from February to November 2017 were examined by light microscopy and immunohistochemistry. Results The lesion was located in the dermis with clear boundaries. The sputum cells were dendritic or epithelial-like. The cytoplasm contained melanin particles or was transparent， showing clusters， nests， clusters or a single diffuse distribution. Immunohistochemistry showed that naevus cells expressed MelanA， HMB-45， S-100， Vimentin， and did not express CKpan， H3K27M， and the positive rate of Ki-67 was about 1%. Conclusion Skin cell type blue naevus is a rare malignant lesion， which is easily confused with malignant melanoma. And it can be made clear through careful histomorphological observation， the evaluation of Ki-67 proliferation index and comprehensive analysis of clinical data. This lesion should be moderately enlarged and excised to a depth of subcutaneous fat to prevent recurrence.

[Key words] Skin； Cell type blue naevus； Clinical pathology； Ki-67

細胞型藍痣（cellular blue nevu）是藍痣的一種特殊組織學亞型，罕見，由于其體積大，顏色深，臨床常疑為惡性[1，2]，在病理診斷上低年資的病理醫(yī)師也常診斷為惡性黑色素瘤。該痣一般出生時即有，可隨年齡增長而體積漸大繼之惡變?yōu)閻盒院谏亓?。病變部位多見于臀部、骶尾部，較少見于頭皮、面部和手足背[2]。收集2例皮膚細胞型藍痣，對其臨床病理資料進行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻，探討該疾病的臨床病理特征，Ki-67增殖指數(shù)和鑒別診斷，以此提高對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集湘雅醫(yī)院本部2017年2～11月間收治的2例皮膚細胞型藍痣，男、女各1例，年齡17歲和22歲，均系皮膚腫塊，1例發(fā)生在下背部，1例發(fā)生在臀部。例1于2017年2月發(fā)現(xiàn)下背部藍灰斑塊，近2個月內(nèi)增大明顯，觸之似在真皮下，可活動，直徑約1.8 cm，無不適；例2于2017年9月就診，發(fā)現(xiàn)右臀部腫塊5年，近1年增長較快，腫塊表面皮膚呈藍黑色，直徑由1.5 cm增至2.5 cm，表面光滑，活動度好，無固定。2例均行適度擴大切除，切除深度達皮下脂肪，目前2例均在隨訪中，未見復發(fā)。

1.2 方法

標本經(jīng)中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化采用EnVision二步法。一抗Melan-A、HMB-45、S-100、Vimentin、H3K27M、Ki-67、CKpan及EnVision試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

例1，帶皮結(jié)節(jié)一個：1.8 cm×1.5 cm×1.0 cm，附帶藍灰斑塊樣表皮，結(jié)節(jié)切面灰白、質(zhì)細韌，邊界清楚，附少許脂肪；例2，腫塊一個：2.5 cm×2.2 cm×1.8 cm，表面光滑，界限清楚，附少量脂肪組織，切面灰白，質(zhì)細韌，附2.5 cm×2.2 cm的藍黑色皮瓣。

2.2 鏡檢

例1，病變位于真皮深部，邊界清楚，痣細胞為樹突狀或上皮樣型（封三圖4），胞漿富含黑色素（封三圖5）或透明，呈團、巢、簇（封三圖4）或單個彌散分布，核仁小或不明顯，無明顯異型或核分裂；例2，病變位于真皮中部，邊界清楚，痣細胞以胞漿透明的上皮樣型為主，核仁小、居中（封三圖6），亦無明顯異型及核分裂，局部可見小的細長梭形和樹突樣胞漿含黑色素的痣細胞，呈典型普通型藍痣?yún)^(qū)域，以上2例均未見腫瘤性壞死。

2.3 免疫組化

2例痣細胞Melan-A、HMB—45、Vimentin均陽性，Ki-67 2例均約1%陽性，其中例1 S-100陽性、例2陰性，CKpan、H3K27M2例均陰性。

2.4 特殊染色

2例去黑色素染色均陽性。

3 討論

細胞型藍痣，罕見，一般出生時即有，文獻報道較少，該型藍痣可以從先天性痣細胞痣發(fā)展而來，較易惡變?yōu)閻盒院谏亓觥Ｓ嘘P(guān)藍痣的組織來源有三種推測：①真皮內(nèi)黑色素細胞產(chǎn)生的色素沉積；②胚胎發(fā)育過程中神經(jīng)嵴衍化細胞的迷路[1]；③Schwann細胞[2]。

3.1 臨床特征

常在兒童期發(fā)生，為界限清楚的灰藍色結(jié)節(jié)，邊界規(guī)則，常好發(fā)于骶尾部、臀部、足、軀干和頭頸部[3]等，病變直徑一般2.0 cm或更大，潰瘍和疼痛少見。

3.2 組織病理學

細胞型藍痣在組織結(jié)構(gòu)上多局限于真皮網(wǎng)狀層或真皮深層，有的累及達皮下組織，細胞極為豐富，呈聚集的結(jié)節(jié)狀或分葉狀、膨脹性、推進式生長，或成巢的痣細胞散在孤立性分布；細胞形態(tài)上具雙相生長模式，即樹突樣細胞區(qū)和上皮樣細胞區(qū)，樹突樣細胞胞漿內(nèi)?？梢娚倭亢谏仡w粒，而上皮樣細胞胞漿常透明，無黑色素顆粒，細胞可見小核仁或無核仁，所有痣細胞均無明顯異型、壞死，偶見核分裂；該病變無交界活性、表皮浸潤、周圍炎性反應；公認的惡性特征有：核異型性明顯、分裂象多及非典型性核分裂、壞死、上皮樣瘤細胞的出現(xiàn)[6，7]，惡性藍痣的Ki-67指數(shù)高于細胞型藍痣[8]；其不常出現(xiàn)的變異型有：①間質(zhì)硬化性[9]；②局灶氣球樣變[10]；③無色素型[11]；④間質(zhì)微血管簇型[12]。免疫組化方面細胞型藍痣對S-100、MelanA、HMB-45呈陽性表達，有些病例CD34陽性[13]；細胞型藍痣不出現(xiàn)染色體異常[14]。

3.3 鑒別診斷

①惡性黑色素瘤，常有細胞的異型、壞死、核分裂像[15-17]，浸潤性生長而不是膨脹性生長，并有大而明顯的嗜酸性核仁，Ki-67常在10%以上，黑色素相關(guān)抗體在鑒別上無意義。②軟組織透明細胞肉瘤，常見花冠樣巨細胞，EWS-ATF1融合基因的重排可資鑒別。③真皮型Spitz痣，病變直徑多不足1.0 cm，位于真皮淺、中層，在鄰近表皮處或細胞團的表淺部位可見新月形腔隙，DNA分析顯示為二倍體。

3.4 治療及預后

細胞型藍痣幾乎總是表現(xiàn)為良性，但少數(shù)病例可局部復發(fā)或有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]，然而在切除局部原發(fā)灶和受累淋巴結(jié)后，這些患者也可以治愈，因為細胞型藍痣不會再進一步發(fā)展。實際臨床工作中常手術(shù)完整切除病變，深度則達皮下脂肪，術(shù)后宜進行放、化療；上述2例手術(shù)后行放、化療，目前仍在隨訪中，未見復發(fā)。

[參考文獻]

[1] Masson P. Neuro-nevi‘bleu[J].Arch De Vecchi Anat Patol，1950，14：1-28.

[2] Rodriguez H，Ackerman LV. Cellular blue nevus[J]. Cancer，1968，21：393-405.

[3] Takeichi S，Kubo Y，Murao K，et al. Coexistence of giant bluenevus of the scalp with hair loss and alopecia areata[J].J Dermatol，2011，38（4）：377-381.

[4] Ochiai H，Nakano S，Miyahara S，et al. Magnetic resonance imaging case report[J]. Surg Neurol，1992，37（5）：371-373.

[5] Rodriguez HA，Ackennan LV. Cellular blue nevus Clinicopathologic study of forty-five cases[J].Cancer，2015， 21：392-404.

[6] Granter SR，McKee PH，Calonje E，et al. Melanoma associated with blue nevus and melanoma mimicking cellnlar blue nevus：A clinicopathologic study of 10 cases on the spectrum of so called'malignant blue nevus[J]. Am J Surg Pathol，2001，25：316-323.

[7] Kao GF，Graham JH，Helwig EB. Cutaneous malignant blue melanoma[J].Lab Invest，1981，44：33.

[8] Pich A，Chiusa L，Margaria E，et al.Proliferative activity in the malignant cellular blue nevus[J].Hum Pathol，1993， 24：1323-1329.

[9] Michal M，Kerekes Z，Kinkor Z，et al.Desmoplastic cellular blue nevi[J].Am J Dermatopathol，1995，17：230-235.

[10] Perez MT，Suster S.Balloon cell change in cellular blue nevus[J].Am J Dermatopathol，1999，21：181-184.

[11] Zembowicz A，Granter SR，McKee PH，et al.Amelanotic cellular blue nevus：A hypopigmented variant of the cellular blue nevus：Clinicopathologic analysis of 20 cases[J].Am J Surg Pathol，2002，26：1493-1500.

[12] Cerroni L，Borroni RG，Massone C et al.‘Ancientblue nevi〔cellular blue nevi with degenerative stromal changes〕[J].Am J Dermatopathol，2008，30：1-5.

[13] Smith KJ，Germain M，Williams J，et al.CD34-positive cellular blue nevi[J]. J Cutan Pathol，2001，28：145-150.

[14] Maize JC Jr，McCalmont TH，Carlson JA，et al.Genomic analysis of blue nevi and related dermal melanocytic proliferatiooons[J].Am J Surg Pathol，2005，29：1214-1220.

[15] Connelly J，Smith JL Jr.Malignant blue nevus[J]. Cancer，2016，67（10）：2653-2657.

[16] Merkow LP，Burt RC，Hayeslip D，et al.A cellular and malignant blue nevus：A light and electron microscopic study[J]. Cancer，2016，24（5）：888-896.

[17] Granter SR，Mckee PH，Calonje E，et al. Melanoma associated with blue nevus and melanoma mimicking cellular blue nevus：A clinicopathologic study of 10 cases on the spectrum of so-called malignant blue nevus？[J]. Am J Surg Pathol，2015，25：315-322.

（收稿日期：2018-04-05）