付聰

[摘要] 目的 探討早期應(yīng)用高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）及亞低溫聯(lián)合治療重型顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury，TBI）患者的臨床療效。 方法 選擇2015年1月～2018年1月就診于我院的100例重型顱腦損傷患者，應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)表法將100例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為2組（50例/組），對(duì)照組采取早期亞低溫聯(lián)合后期高壓氧治療，觀察組采取早期亞低溫聯(lián)合早期高壓氧治療，比較兩組的臨床療效、組織氧分壓、顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常活動(dòng)能力評(píng)分、預(yù)后情況。 結(jié)果 在臨床療效方面，觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。入院時(shí)，組織氧分壓、顱內(nèi)壓在組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在治療后24 h、48 h、72 h，觀察組的組織氧分壓、顱內(nèi)壓均較入院時(shí)改善（P<0.05），其組織氧分壓均高于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P<0.05），其顱內(nèi)壓均低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P<0.05）。治療后3個(gè)月，兩組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較入院時(shí)降低（P<0.05），兩組的日?；顒?dòng)能力評(píng)分均較入院時(shí)增高（P<0.05），而觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），其日?；顒?dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。在預(yù)后方面，觀察組的預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 在重型顱腦損傷患者中采用早期高壓氧聯(lián)合早期亞低溫治療的療效優(yōu)于早期亞低溫聯(lián)合后期高壓氧，不僅可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦組織缺氧狀況，還可促進(jìn)患者神經(jīng)功能損傷修復(fù)，改善其日?；顒?dòng)能力，有利于改善其預(yù)后結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；高壓氧；亞低溫；時(shí)機(jī)

[中圖分類號(hào)] R651.15 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）26-0086-04

Clinical efficacy of early application of hyperbaric oxygen and sub-hypothermia in the treatment of patients with severe traumatic brain injury

FU Cong

Department of Neurosurgery， Zaozhuang Shanting District People's Hospital in Shandong Province， Zaozhuang 277200， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of early application of hyperbaric oxygen（HBO） and sub-hypothermia in patients with severe traumatic brain injury（TBI）. Methods 100 patients with severe craniocerebral injury in our hospital from January 2015 to January 2018 were selected. The patients were randomly divided into 2 groups by digital random table method， with 50 cases in each group. The control group was treated with sub-hypothermia in the early period combined with hyperbaric oxygen therapy in the late period. The observation group was treated with sub-hypothermia combined with hyperbaric oxygen therapy in the early period. The clinical efficacy， tissue oxygen partial pressure， intracranial pressure and neurological deficit score， daily activity ability score and prognosis were compared between the two groups. Results In terms of clinical efficacy， the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. At admission， there was no significant difference in tissue oxygen partial pressure and intracranial pressure（P>0.05）. But at 24 h， 48 h， and 72 h after treatment， the tissue oxygen partial pressure and intracranial pressure of the observation group was higher than that admitted in the hospital（P<0.05）. The tissue oxygen partial pressure of the observation group was higher than that of the control group at the same time point（P<0.05）. And the intracranial pressure of the observation group was lower than that of the control group at the same time point（P<0.05）. At 3 months after treatment， the neurological deficit scores of the two groups were lower than those at admission（P<0.05）. The daily activity ability scores of the two groups were higher than those at admission（P<0.05）， while the neurological deficit score of the observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. The daily activity ability score in the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The good prognosis rate of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Early hyperbaric oxygen combined with early sub-hypothermia in patients with severe craniocerebral injury is superior to early hypothermia combined with late hyperbaric oxygen. The former can effectively reduce intracranial pressure， improve brain hypoxia， and promote patient nerve functional damage repair， improve their daily activities， and help improve their prognosis.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Hyperbaric oxygen； Sub-hypothermia； Timing

重型顱腦損傷屬于臨床常見(jiàn)的危急重癥，其病情兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展快速，具有較高的致殘率和致死率，因此臨床上需對(duì)其實(shí)施積極治療[1-2]。亞低溫聯(lián)合高壓氧治療是重型顱腦損傷的主要治療方案，亞低溫主張?jiān)缙趹?yīng)用，而關(guān)于高壓氧的應(yīng)用時(shí)機(jī)則存在爭(zhēng)議，以往臨床上多主張對(duì)重型顱腦損傷患者開(kāi)展后期高壓氧治療，即在亞低溫治療結(jié)束后才開(kāi)始高壓氧治療，以降低高壓氧治療風(fēng)險(xiǎn)，但近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，高壓氧治療風(fēng)險(xiǎn)降低，是否可在早期應(yīng)用高壓氧與亞低溫同時(shí)治療重型顱腦損傷逐漸引起臨床關(guān)注。本研究旨在探討早期高壓氧+早期亞低溫聯(lián)合治療重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床療效，為此，針對(duì)100例重型顱腦損傷患者開(kāi)展研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2018年1月就診于我院的100例重型顱腦損傷患者，應(yīng)用數(shù)字隨機(jī)表法將100例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為兩組（50例/組），其中，對(duì)照組男27例、女23例，年齡20～55歲，平均（38.04±12.51）歲，致傷原因分別為交通事故39例、高空墜落事故11例；觀察組男26例、女24例，年齡21～56歲，平均（38.91±13.42）歲，致傷原因分別為交通事故40例、高空墜落事故10例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

兩組研究對(duì)象均符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，其納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）經(jīng)病史、顱部影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，確診為重型顱腦損傷；（2）傷后12 h內(nèi)入院；（3）格拉斯哥昏迷指數(shù)<8分；（4）患者家屬對(duì)研究知情，簽署知情同意協(xié)議。排除顱底骨折者、腦血管病變者、全身性嚴(yán)重病變者、胸腹腔器官嚴(yán)重?fù)p傷者。本研究獲倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采取早期亞低溫聯(lián)合后期高壓氧治療，于傷后24 h內(nèi)開(kāi)始亞低溫治療，將室溫控制在（16～18）℃，采用水循環(huán)降溫毯進(jìn)行降溫處理，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常范圍內(nèi)繼續(xù)維持治療24 h即可停止治療；在亞低溫治療停止后開(kāi)始進(jìn)行高壓氧治療，采用高壓氧艙，艙內(nèi)壓力為0.2 MPa，艙內(nèi)加壓20 min，在穩(wěn)定壓力環(huán)境中給予面罩吸氧30 min，休息5 min，再吸氧30 min，減壓25 min，持續(xù)治療30 d。

觀察組采取早期高壓氧聯(lián)合早期亞低溫治療，亞低溫治療同對(duì)照組，高壓氧與亞低溫治療同時(shí)開(kāi)始，治療步驟與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的臨床療效、組織氧分壓（采用英國(guó)Oxford Optronix生產(chǎn)的組織氧分壓與血流灌注監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)）、顱內(nèi)壓（采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的codman 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)）、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常活動(dòng)能力評(píng)分、預(yù)后情況。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，總分45分，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重，則得分越高[3]。

日常生活能力評(píng)分采用改良巴氏指數(shù)（Barthel）評(píng)估，總分100分，日常生活能力越好，則得分越高[4]。

預(yù)后情況于治療后3個(gè)月采用格拉斯哥預(yù)后指數(shù)評(píng)估，將預(yù)后分為5級(jí)，即預(yù)后良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡[5]。

1.4 療效評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[6]：（1）治愈：治療后3個(gè)月，癥狀及體征基本消失，生活基本自理；（2）顯效：癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，生活基本自理；（3）有效：癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，生活部分自理；（4）無(wú)效：癥狀及體征未好轉(zhuǎn)，生活無(wú)法自理?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，組間及組內(nèi)計(jì)量資料（兩組數(shù)據(jù)）以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組以上數(shù)據(jù)行F檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

在臨床療效方面，觀察組的總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組組織氧分壓、顱內(nèi)壓比較

入院時(shí)，組織氧分壓、顱內(nèi)壓在組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而在治療后24 h、48 h、72 h，觀察組的組織氧分壓、顱內(nèi)壓均較入院時(shí)改善（P<0.05），其組織氧分壓均高于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P<0.05），其顱內(nèi)壓均低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2、3。

2.3兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日?；顒?dòng)能力評(píng)分比較

治療后3個(gè)月，兩組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均較入院時(shí)降低（P<0.05），兩組的日?；顒?dòng)能力評(píng)分均較入院時(shí)增高（P<0.05），而觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），其日?；顒?dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4兩組預(yù)后情況比較

在預(yù)后方面，觀察組的預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3討論

重型顱腦損傷是一種常見(jiàn)的腦部創(chuàng)傷性病變，主要是指在外力作用下引起的顱部外傷，其發(fā)生率隨著近年來(lái)交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展而逐漸增高。重型顱腦損傷屬于危急重癥，患者病情通常較嚴(yán)重，其病情發(fā)展速度快速，患者顱內(nèi)壓增高，易引起腦出血、腦疝，導(dǎo)致腦內(nèi)缺氧，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[7-9]，故臨床上需對(duì)重型顱腦損傷進(jìn)行積極治療。

亞低溫、高壓氧是臨床治療重型顱腦損傷的主要手段，其中，亞低溫主要是指將患者置于亞低溫環(huán)境中，通過(guò)亞低溫環(huán)境對(duì)顱腦損傷患者的腦組織提供保護(hù)作用，可有效減少患者腦組織氧耗，有利于改善其腦內(nèi)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)其腦細(xì)胞代謝，還可保護(hù)患者血腦屏障，對(duì)白三烯受體活性予以抑制，有利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓[10-12]；高壓氧主要是指將患者置于高壓環(huán)境中，同時(shí)給予患者輔助吸氧，可有效擴(kuò)張患者腦部微血管，改善其腦組織微循環(huán)，有利于重建腦部側(cè)支循環(huán)，改善其顱內(nèi)缺氧狀況，還可有效抑制氧自由基，提高機(jī)體清除氧自由基的能力，阻斷過(guò)氧化反應(yīng)，保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞[13-15]。

當(dāng)前，臨床治療重型顱腦損傷多采用亞低溫、高壓氧聯(lián)合方案，臨床上主張?jiān)缙趹?yīng)用亞低溫，而關(guān)于高壓氧的應(yīng)用時(shí)機(jī)則未能達(dá)成共識(shí)，以往臨床上多采用后期高壓氧聯(lián)合早期亞低溫治療，隨著近年來(lái)高壓氧治療技術(shù)的提高，可實(shí)現(xiàn)高壓氧與亞低溫同時(shí)治療，但臨床上關(guān)于早期高壓氧與早期亞低溫聯(lián)合應(yīng)用治療重型顱腦損傷的研究極少見(jiàn)，還有待繼續(xù)探討。本研究針對(duì)高壓氧的治療時(shí)機(jī)進(jìn)行探討后發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），其治療后24 h、48 h、72 h的組織氧分壓、顱內(nèi)壓均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），且觀察組的神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），其日?；顒?dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），其預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P<0.05），這充分說(shuō)明早期亞低溫聯(lián)合早期高壓氧治療重型顱腦損傷的療效優(yōu)于早期亞低溫聯(lián)合后期高壓氧，可更加有效改善患者腦組織缺氧狀況，使其顱內(nèi)壓有效下降，有效恢復(fù)神經(jīng)功能與日常活動(dòng)能力，這主要是因?yàn)樵谠缙诼?lián)合應(yīng)用高壓氧與亞低溫治療，可盡早對(duì)患者機(jī)體內(nèi)氧代謝、酸中毒予以糾正，有效抑制需氧菌增殖，有利于改善腦內(nèi)水腫和微循環(huán)狀況，有利于使患者病情盡早得到控制。

綜上所述，在重型顱腦損傷患者中采用早期高壓氧聯(lián)合早期亞低溫治療的療效優(yōu)于早期亞低溫聯(lián)合后期高壓氧，不僅可有效降低顱內(nèi)壓，改善腦組織缺氧狀況，還可促進(jìn)患者神經(jīng)功能損傷修復(fù)，改善其日?；顒?dòng)能力，有利于改善其預(yù)后結(jié)局。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Liu XH，Yan H，Xu M，et al. Hyperbaric oxygenation reduces long-term brain injury and ameliorates behavioral function by suppression of apoptosis in a rat model of neonatal hypoxia-ischemia[J]. Neurochem Int，2013，62（7）：922-930.

[2] 鄧吉軍，孫勝，田苗，等.高原地區(qū)亞低溫及高壓氧聯(lián)合藥物治療重型顱腦損傷療效分析[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2015，22（1）：12-14.

[3] 汪海關(guān)，葉磊，許群峰，等.高壓氧治療重型顱腦損傷時(shí)機(jī)、頻率和療程的研究[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2013，20（3）：191-192.

[4] 孟鵬.重度顱腦創(chuàng)傷患者應(yīng)用早期亞低溫聯(lián)合后期高壓氧治療的臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（27）：72-74.

[5] 陳燚.早期亞低溫結(jié)合后期高壓氧治療重度顱腦創(chuàng)傷的療效分析[J].中外醫(yī)療，2015，34（17）：92-93.

[6] 封林森，馬建華，印佳，等.早期高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉治療對(duì)重型顱腦外傷患者IL-6及TNF-α的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2014，34（1）：70-71.

[7] Rockswold SB，Rockswold GL，Zaun DA，et al. A prospective，randomized Phase Ⅱ clinical trial to evaluate the effect of combined hyperbaric and normobaric hyperoxia on cerebral metabolism，intracranial pressure，oxygen toxicity，and clinical outcome in severe traumatic brain injury[J]. J Neurosur，2013，118（6）：1317-1328.

[8] Mu J，Ostrowski RP，Soejima Y，et al. Delayed hyperbaric oxygen therapy induces cell proliferation through stabilization of cAMP responsive element binding protein in the rat model of MCAo-induced ischemic brain injury[J]. Neurobiol Dis，2013，51：133-143.

[9] 宋學(xué)林，楊寶義.重型顱腦損傷患者不同時(shí)機(jī)高壓氧治療觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，19（9）：1329-1332.

[10] 熊偉川，曹小宏，李新明，等.亞低溫對(duì)重型腦損傷患者繼發(fā)性腦損傷的作用評(píng)價(jià)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017， 26（12）：1375-1378.

[11] 耿保偉，原茹艷，廖鵬，等.亞低溫治療對(duì)急性重型顱腦損傷患者血清UCH-L1、GFAP水平及預(yù)后的影響[J].山東醫(yī)藥，2017，57（18）：49-51.

[12] 劉幫清，勇磊，孫國(guó)生，等.早期亞低溫結(jié)合后期高壓氧治療重度顱腦創(chuàng)傷療效分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（11）：116-117.

[13] Peleg RK，F(xiàn)ishlev G，Bechor Y，et al. Effects of hyperbaric oxygen on blood glucose levels in patients with diabetes mellitus，stroke or traumatic brain injury and healthy volunteers：A prospective，crossover，controlled trial[J]. Diving Hyperb Med，2013，43（4）：218-221.

[14] Wei XE，Li YH，Zhao H，et al. Quantitative evaluation of hyperbaric oxygen efficacy in experimental traumatic brain injury：An MRI study[J]. Neurol Sci，2014，35（2）：295-302.

[15] 王冰.早期高壓氧聯(lián)合神經(jīng)節(jié)苷脂治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（8）：92-93.

（收稿日期：2018-04-28）