戚 琳，楊娉婷，陳 琦，李蓓蓓，王思茹

作者單位：110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是多系統(tǒng)、多臟器受累的自身免疫性疾病[1]。狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是SLE常見也是重要的臨床表現(xiàn)之一，也是影響SLE預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素之一。早期診斷LN對(duì)疾病的預(yù)后有重要意義，腎組織活檢是診斷LN及評(píng)估腎損害的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其侵入性檢測(cè)手段的特點(diǎn)，存在出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)，且隨訪患者并不適宜反復(fù)行此檢查，故臨床上并不完全適用于LN的監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估。轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin， TRF)是一種相對(duì)分子質(zhì)量中等的蛋白質(zhì)，在人體內(nèi)主要由肝細(xì)胞合成，可將鐵安全地運(yùn)送至細(xì)胞，并防止鐵介導(dǎo)的自由基毒性的主要載體[2]。當(dāng)TRF通過(guò)腎臟濾過(guò)膜時(shí)受到的電荷排斥力較清蛋白小，更易漏出，也能更敏感地反映腎小球電荷屏障的受損[3]。尿液是生物標(biāo)志物的良好來(lái)源，尿蛋白可能會(huì)受尿液濃縮或稀釋的影響而出現(xiàn)較大波動(dòng)，而尿肌酐(urinary creatinine，UCr)排出量相對(duì)恒定，不受尿量等因素的影響[4]。因此，尿蛋白/ UCr比值較為穩(wěn)定，是相對(duì)可靠的檢查指標(biāo)。本研究探究尿TRF/ UCr比在SLE及LN患者的臨床意義，為臨床提供可靠的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年2月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的SLE患者62例，其中男4例，女58例，年齡14～70歲，平均(39.4±15.0)歲。SLE患者分為并發(fā)LN(SLE-LN)組(n=35)和未并發(fā)LN(SLE-nLN)組(n=27)。同期納入性別、年齡相匹配的健康志愿者19例作為對(duì)照。所有患者在收集尿液標(biāo)本前簽署知情同意書。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American Rheumatic Society，ACR)1997年的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)LN患者：確診為SLE患者，同時(shí)符合下列表現(xiàn)：24 h尿蛋白≥0.5 g、或管型尿(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合管型)、或腎組織活檢符合LN。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性腎臟疾病、腎血管畸形患者；(2)糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、腦梗死、病毒性肝炎、肝硬化、血液病及其他嚴(yán)重伴隨疾病患者；(3)并發(fā)感染者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集：采集患者和健康對(duì)照組受檢者晨尿10 ml，于4 ℃條件下、1 200 r/min離心10 min，提取上清液于1.5 ml EP管內(nèi)，分裝凍存于-80 ℃深低溫冰箱，避免多次凍融循環(huán)。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè)：采用聯(lián)科生物預(yù)包被特異性抗人TF單克隆抗體ELISA試劑盒測(cè)定尿TRF，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。采用日立全自動(dòng)生化分析儀以肌氨酸氧化酶-PAP法檢測(cè)UCr。

1.2.3 臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采用SLEDAI評(píng)分法對(duì)SLE疾病活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分。收集患者的基本資料，包括年齡、性別和病程等；收集實(shí)驗(yàn)室資料包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血紅蛋白(haemoglobin，HGB)、血小板(blood platelet，PLT)、UCr、24 h尿蛋白定量、血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、補(bǔ)體(C3、C4)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SLE患者一般資料比較

收集并整理SLE-LN患者及SLE-nLN患者一般資料見表1。

2.2 SLE患者及健康對(duì)照組尿TRF水平及尿TRF/UCr比值比較

SLE患者尿TRF質(zhì)量濃度明顯高于健康對(duì)照組[44.59(22.97，87.55)ng/ml比18.47(4.09，80.78)ng/ml]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。SLE患者尿TRF/UCr比值明顯高于健康對(duì)照組[44.59(22.96，87.55)×10-5ng/ng比4.07(0.31，7.37)×10-5ng/ng]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

SLE-LN組患者尿TRF/UCr比值為61.80(31.40，106.00)×10-5ng/ng，高于SLE-nLN組患者的31.52(7.45，53.88)×10-5ng/ng和健康對(duì)照組的4.07(0.31，7.37)×10-5ng/ng，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006、0.000)(圖1)。

2.3 尿TRF/UCr比值與其他指標(biāo)的關(guān)系

相關(guān)分析顯示，尿TRF/UCr比值與SLEDAI評(píng)分(rs=0.422，P=0.001)、ESR(rs=0.350，P=0.005)、CRP(rs=0.301，P=0.018)、24 h尿蛋白定量(rs=0.471，P=0.000)均呈正相關(guān)，與補(bǔ)體C3(rs=-0.303，P=0.016)、HGB(rs=-0.507，P=0.000)、PLT(rs=-0.448，P=0.000)均呈負(fù)相關(guān)?；谀虻鞍资欠耜?yáng)性將SLE患者分為兩組進(jìn)行亞組分析，結(jié)果提示在尿蛋白陽(yáng)性組(n=48)，尿TRF/Ucr比值與24 h尿蛋白定量呈明顯正相關(guān)(rs=0.407，P=0.004)。尿蛋白陰性組(n=14)患者尿TRF/UCr比值與24 h尿蛋白定量無(wú)明顯相關(guān)性(rs=0.275，P=0.342)。

表1 SLE-LN患者和SLE-nLN患者的一般資料Table 1 General information of SLE patients and SLE-nLN patients

圖 1 SLE患者與健康對(duì)照組尿TRF/UCr比值比較(10-5 ng/ng)Fig 1 Comparison of urinary TRF/UCr ratio between SLE patients and healthy controls (10-5 ng/ng)

2.4 尿TRF/UCr比值對(duì)LN診斷的受試者工作特征曲線

為了驗(yàn)證尿TRF/UCr比值在LN診斷中是否擁有良好的診斷性能，進(jìn)一步繪制了尿TRF/UCr比值及24 h尿蛋白定量診斷LN的受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)，分析比較AUC (表2)。

表2 相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)LN診斷的AUCTable 2 AUC of related indicators for diagnosis of LN patients

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組比較，SLE患者尿TRF/UCr比值明顯升高，其中并發(fā)LN的患者尿TRF/UCr比值高于未并發(fā)LN者。進(jìn)一步分析尿TRF/UCr比值與SLE臨床指標(biāo)間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)尿TRF/UCr比值與SLEDAI評(píng)分、ESR、CRP等呈正相關(guān)，與補(bǔ)體C3呈負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果表明尿TRF/UCr比可能是評(píng)估LN和SLE活動(dòng)度的潛在指標(biāo)。

近年來(lái)，TRF在自身免疫性疾病中的研究日益增多。有文獻(xiàn)證實(shí)，SLE及LN患者尿TRF水平顯著升高，且與疾病活動(dòng)程度有關(guān)[6-10]。然而，尿TRF易受生理因素的影響而使檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)波動(dòng)，從而影響臨床診斷結(jié)果，而尿TRF/UCr比則相對(duì)穩(wěn)定。目前國(guó)內(nèi)鮮有尿TRF/UCr比在SLE及LN中的研究，且沒有明確統(tǒng)一的結(jié)論。本文探究了尿TRF/UCr比在SLE及LN患者診斷中的臨床意義。

在腎小球?yàn)V過(guò)膜功能正常情況下，血中TRF不能透過(guò)腎小球，但LN患者腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，通透性增加時(shí)，尿TRF隨之增加。此外，由于TRF所帶負(fù)電荷較其他微量蛋白少，而LN時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)膜所帶負(fù)電荷也相應(yīng)減少，故TRF更容易透過(guò)腎小球[11]。因此尿TRF是一種可以早期敏感地反映腎小球?yàn)V過(guò)膜功能損傷蛋白，本研究結(jié)果也證實(shí)尿TRF/UCr比24 h尿蛋白定量更敏感。

在對(duì)SLE及LN診斷的特異性方面，尿TRF/UCr比雖然不如24 h尿蛋白定量，但考慮到24 h尿蛋白定量收集相對(duì)費(fèi)時(shí)且容易出現(xiàn)誤差并易受季節(jié)、溫度、環(huán)境等因素的影響，故尿TRF/UCr比不失為一種方便快捷的診斷LN的尿液標(biāo)志物。考慮到高血壓、糖尿病、病毒性肝炎、感染等因素可影響TRF/UCr比，故本研究在選擇入組患者時(shí)排除了以上因素的干擾。

本研究結(jié)果提示，尿TRF/UCr比值與HGB、PLT呈明顯負(fù)相關(guān)。目前鮮見尿TRF/UCr比與HGB間關(guān)系原因研究的文獻(xiàn)報(bào)道?？紤]到血清TRF是鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，而鐵元素與骨髓造血過(guò)程密切相關(guān)，故推測(cè)腎炎患者尿TRF的過(guò)度濾出會(huì)導(dǎo)致血清TRF的降低，從而導(dǎo)致HGB降低。目前未發(fā)現(xiàn)TRF參與血小板造血、釋放及破壞的相關(guān)機(jī)制的研究，尿TRF/UCr比值與血小板間的負(fù)相關(guān)關(guān)系可能為SLE疾病本身的活動(dòng)導(dǎo)致腎臟及血液系統(tǒng)同時(shí)受累而產(chǎn)生的一種間接的聯(lián)系。

本研究也存在一定的局限性。本研究部分患者并未進(jìn)行腎組織活檢以明確病理分型，因此本研究只發(fā)現(xiàn)尿TRF/UCr比可用于評(píng)價(jià)SLE中LN的診斷和病情活動(dòng)度，而對(duì)于是否可區(qū)分LN的病理分型則未進(jìn)行相應(yīng)分析，仍需要進(jìn)一步臨床研究。另外，本研究為橫斷面研究，未進(jìn)行隨訪分析，對(duì)患者預(yù)后的估測(cè)未能進(jìn)行相應(yīng)的研究。

綜上所述，尿TRF/UCr比值在SLE及LN患者中均顯著升高，是診斷SLE患者并發(fā)LN的良好生物標(biāo)志物，尿TRF/UCr比值也可用于評(píng)估SLE疾病活動(dòng)情況。因其在LN診斷中具有良好的診斷性能，可用于臨床治療方案的選擇，將腎早期損傷患者的相關(guān)指標(biāo)控制在理想范圍內(nèi)，以改善腎臟功能。尿TRF/UCr比更具有無(wú)創(chuàng)性及可普及性高等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步針對(duì)此指標(biāo)進(jìn)行大樣本的深入研究。