陳潤彬 陳興愷 吳廷換

[摘要]目的 研究股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的可行性及安全性。方法 回顧性分析我院2015年1月～2017年1月收治的老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者167例，根據(jù)患者選擇不同的手術(shù)方式分為實驗組和對照組。實驗組89例，采用PFNA內(nèi)固定，對照組78例，采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、住院時間、術(shù)后Harris評分及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 實驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，但住院時間、負(fù)重時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；實驗組術(shù)后Harris評分均高于對照組，術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率、深靜脈血栓率、肺部感染率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折不僅有較好的療效，而且并發(fā)癥較少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]股骨近端防旋髓內(nèi)釘；老年骨質(zhì)疏松；股骨粗隆間骨折；關(guān)節(jié)置換術(shù)

[中圖分類號] R681.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0103-03

[Abstract] Objective To study the feasibility and safety of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in the treatment of osteoporotic intertrochanteric fractures in the elderly patients. Methods 167 elderly patients with osteoporotic intertrochanteric fractures who were admitted to our hospital from January 2015 to January 2017 was retrospectively analyzed. The patients were divided into experimental group and control group according to different surgical methods. 89 patients in the experimental group were given PFNA internal fixation. 78 patients in the control group were given joint replacement. The operation time， intraoperative and postoperative blood loss， length of hospital stay， postoperative Harris score， and postoperative complication indence were compared between the two groups. Results In the experimental group， the operation time was shorter than those in the control group and intraoperative blood was losser than those in the control group. However， the length of hospital stay and weight-bearing time were longer than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）； Harris scores in the experimental group were higher than those in the control group. The rate of postoperative joint dislocation， deep vein thrombosis， and pulmonary infection rate were lower in the experimental group than those in the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion PFNA not only has a good curative effect but also has fewer complications in the treatment of elderly osteoporotic intertrochanteric fractures. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Elderly osteoporosis； Intertrochanteric fractures； Joint replacement

作為老年人常見骨折類型，股骨粗隆間骨折用保守治療致死率達(dá)35%，故現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療[1]。目前手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的方法有股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PNFA）、Grama釘、空心釘、動力髖螺釘（DHS）、人工股骨頭置換術(shù)等，但其療效仍存在爭議[2]。為進(jìn)一步探究PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的可行性及安全性，進(jìn)行了本試驗研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2015年1月～2017年1月收治的老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折患者167例，按患者選擇不同的手術(shù)方式分為實驗組和對照組。實驗組89例，其中男49例，女40例；年齡68～83歲，平均（73.0±10.3）歲；骨折按改良Evans分類：ⅠB型18例，ⅡA型35例，ⅡB型22例，Ⅲ型14例；高血壓26例，冠心病19例，糖尿病23例，其中同時合并兩種或兩種以上疾病者21例。對照組78例，其中男42例，女36例；年齡66～87歲，平均（76.3±11.0）歲；骨折按改良Evans 分型：ⅠB型15例，ⅡA型29例，ⅡB型19 例，Ⅲ型15例；高血壓27例，冠心病18例，糖尿病17例，其中同時合并兩種或兩種以上疾病者16例。所有患者均確診為股骨粗隆間骨折且據(jù)《中國人骨質(zhì)疏松癥診斷專家共識（第3稿2014版）》[3]確診為骨質(zhì)疏松，均有手術(shù)指征；無合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；無凝血功能障礙或無法耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組的性別、年齡、骨折分型及合并癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

實驗組采用PNFA，對照組采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。所有患者均進(jìn)行術(shù)前護(hù)理，血常規(guī)、凝血功能、X線平片、CT（飛利浦，Briliance CT16）等檢查。實驗組采用全麻，成功麻醉后，將患者固定在手術(shù)臺上，健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋，患側(cè)用骨科牽引床牽引復(fù)位，C臂（GE GE OEC Fluorostar Compact D 7900）透射檢查復(fù)位情況，必要時借助克氏針固定。成功復(fù)位后，在距離大粗隆3 cm的粗隆尖上方經(jīng)皮與股骨干平行插入導(dǎo)針，緊貼其內(nèi)壁，經(jīng)透視確認(rèn)后，沿導(dǎo)針切開1個5 cm的切口，用擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，選用適當(dāng)直徑及長度的髓內(nèi)釘。打入主釘后，借助透射將導(dǎo)針和螺旋刀片防旋釘置入，然后在遠(yuǎn)側(cè)置入遠(yuǎn)端交鎖釘，經(jīng)透射確認(rèn)髓內(nèi)釘成功植入。置入引流管，關(guān)閉創(chuàng)口。

對照組成功硬膜外麻醉或全麻后，將患者固定，消毒鋪巾，取髖后外側(cè)入路切口，于股骨頸距小粗隆1.5 cm水平截骨，盡量保留大、小粗隆骨折塊及附著筋膜、骨松質(zhì)，取出截骨并進(jìn)行大小測量，置入合適的骨水泥假體，復(fù)位。屈膝屈髖確認(rèn)關(guān)節(jié)活動正常，進(jìn)行清洗，關(guān)節(jié)囊縫合，引流管置入，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后實驗組常規(guī)穿釘字鞋，對照組在兩大腿間放一軟枕。無特殊情況，兩組術(shù)后1～2 d拔出引流管，復(fù)查X線平片并在床上行肌肉收縮鍛煉，抗炎補(bǔ)液等對癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

分別在住院期間及術(shù)后3、6、9個月進(jìn)行隨訪，記錄兩組術(shù)前及術(shù)后股骨頸干角、前傾角、手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥（深靜脈血栓、肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動）兩組的死亡情況及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分等指標(biāo)。Harris評分[4]：總分100分，總分越高，則髖關(guān)節(jié)功能越正常。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況的比較

所有患者經(jīng)12～14個月隨訪，平均13個月。根據(jù)影像學(xué)資料，兩組頸干角和前傾角均較術(shù)前明顯恢復(fù)。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)及住院時間的比較

實驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，但住院時間、負(fù)重時間均長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.3兩組術(shù)后不同時間髖關(guān)節(jié)Harris評分的比較

實驗組術(shù)后3、6、9個月髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實驗組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率、深靜脈血栓率、肺部感染率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后假體松動率、差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.5兩組死亡情況的比較

兩組死亡率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，多由摔傷和車禍傷導(dǎo)致，以粉碎性骨折多見，常伴有心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松等，保守治療因患者長期臥床引起壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，預(yù)后較差，故目前推薦除有手術(shù)禁忌證及不可麻醉等盡可能選擇手術(shù)治療[5-7]。目前其手術(shù)方式有DHS、Gamma釘、PFNA、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對伴骨質(zhì)疏松者DHS成功率較低[8]，Gamma 釘易引發(fā)股骨干骨折應(yīng)慎用[9]，PFNA和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較受推崇，故為進(jìn)一步探究PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的可行性及安全性，進(jìn)行了本試驗。

有學(xué)者認(rèn)為治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折PFNA比半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效好，并發(fā)癥少[10]。本實驗結(jié)果顯示，實驗組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，可能是因為PNFA手術(shù)操作更方便，螺旋狀刀片能分散股骨應(yīng)力，其較大的表面積、直徑和可螺旋性盡可能地壓實骨質(zhì)，減少術(shù)中出血量，但不排除與手術(shù)者的操作技巧和經(jīng)驗等相關(guān)[11]。實驗組住院時間、負(fù)重時間均長于對照組，是因為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后更早下床進(jìn)行功能鍛煉[12]。實驗組術(shù)后3、6、9個月髖關(guān)節(jié)Harris評分均高于對照組，提示其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，或許與PFNA手術(shù)時間較少、創(chuàng)口較小、出血較少、骨質(zhì)流失較少等有關(guān)[13]。 實驗組術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率、深靜脈血栓率、肺部感染率均低于對照組，兩組術(shù)后假體松動率、死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為關(guān)節(jié)置換無法完全恢復(fù)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)穩(wěn)定，創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)較重，術(shù)后患肢活動較少，深靜脈血流變慢且肌肉收縮較少，而PFNA生物力學(xué)穩(wěn)定較高，可有效對抗剪切力，深靜脈血流動力學(xué)受影響較小[14-15]。

綜上所述，PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折療效較好，并發(fā)癥較少，值得在臨床推薦使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]駱劍敏，朱國慶，陳棟.高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折人工股骨置換術(shù)治療體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006， 21（1）：60-61.

[2]劉付杰.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的對比研究[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2017.

[3]中國老年學(xué)學(xué)會骨質(zhì)疏松委員會.中國人骨質(zhì)疏松癥診斷專家共識（第3稿2014版）[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2014， 20（9）：1007-1010.

[4]劉寶印.防旋股骨近端髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換術(shù)對粗隆間骨折Harris評分及臨床指標(biāo)的比較[J].中國醫(yī)療器械信息，2018，24（2）：39-40.

[5]張偉強(qiáng)，祁寶昌，鄧鵬飛，等.老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進(jìn)展[J]. 中國老年學(xué)雜志，2015，35（1）：266-268.

[6]徐風(fēng)瑞，何明武，姚忠軍，等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31（2）：130-133.

[7]周君，李盛華，周明旺.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療股骨粗隆間骨折失敗原因研究綜述[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（9）：80-82.

[8]劉家?guī)?，劉正，張光武，?股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，16（2）：167.

[9]Bhandari M，Schemitsch E.Gamma nails revisited：Gamma nails versus compression hip screws in the management of intertrochanteric fractures of the hip：a meta-analysis[J].J Orthop Trauma，2009，23（6）：460-464.

[10]劉鋼，黃泳標(biāo).PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)對高齡股骨粗隆間骨折患者療效對比[J].臨床與實踐，2017，21（13）：1631-1632.

[11]欒斐宇，王文波.高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2017，23（17）：3441-3444.

[12]關(guān)長勇，常青，彭偉，等.PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：110-112.

[13]劉斌.PFNA與THA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效比較[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[14]唐國能.不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J]臨床合理用藥，2017，10（12）：175-176.

[15]張偉強(qiáng)，祁寶昌，鄧鵬飛，等.老年股骨粗隆間骨折治療的臨床進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2015，35（1）：266-268.

（收稿日期：2018-04-08 本文編輯：崔建中）